胃十二指腸潰瘍外科治療

1、Surgical treatmant of gastric ulcer and duodenal ulcer,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科 張才全,一、概述 胃十二指腸潰瘍（gastroduodenal ulcer, GDU）又稱消化性潰瘍（peptic ulcer，PU），十分常見，其發(fā)病率在最高峰時約占人口總數(shù)的10%，但近30年來，發(fā)病率有明顯下降。有文獻(xiàn)將這一現(xiàn)象歸功于H2受體拮抗劑的廣泛應(yīng)用，但流行病學(xué)調(diào)查

2、顯示在H2受體拮抗劑使用前PU的發(fā)病率就早以開始下降。,既往，DU:GU=10:1,在潰瘍病發(fā)病率下降中DU下降明顯,而GU下降不明顯，甚至有的報告還約有升高,所以現(xiàn)今DU:GU=2:1。出現(xiàn)疾病譜的變化原因不甚明了，目前還在進(jìn)一步研究中。 此外無并發(fā)癥的DU發(fā)病率下降明顯，但并發(fā)出血、穿孔的發(fā)病率卻減少不多，也值得注意。,二、潰瘍病的基本概念 指發(fā)生于胃、十二指腸的慢性潰瘍，初起為粘膜的缺損，繼而累及肌層，表

3、現(xiàn)為胃十二指腸壁的局限的，圓形或橢圓形缺損。 GU雖可見于胃的任何部位,但以幽門附近最為好發(fā)，且常見于小彎側(cè)，約占85%，60%位于幽門近端6cm以內(nèi)，幽門管內(nèi)約占12%。,DU好發(fā)在十二指腸第一段，幽門遠(yuǎn)端3cm以內(nèi)占95%，偶爾可發(fā)生于球后區(qū)——Kerckring皺襞（球部與降部交界處環(huán)形皺襞）遠(yuǎn)側(cè)，稱球后潰腸（postbulbar ulcer）,三、潰腸病的發(fā)病機(jī)制 1、病理性高胃酸分泌 無酸

4、則無潰腸（Non acid, non ulcer）(schwartz,1910年) 2、幽門螺桿菌感染 3、胃粘膜屏障損害 4、非甾體類抗炎藥和其他藥物 5、其他因素 潰腸病體質(zhì)（diathesis） 精神緊張 遺傳因素,四、胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證（Indications of surgery ） 1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔(Perforation

5、) 2、胃十二指腸潰瘍大出血(Haemorrhage) 3、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻(Pyloric obstruction) 4、胃潰瘍及胃潰瘍惡變 5、內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍(Failed medical treatment) 6、應(yīng)激性潰瘍(Stress ulcer) 7、胰源性潰瘍(Zollinger-Ellinson Syndrome ),五、胃十二指腸潰瘍的外科治療 1、胃十二指腸潰瘍急性

6、穿孔 u 診斷要點(diǎn)： 腹痛 腹膜刺激征 消化道癥狀 感染的全身癥狀 輔助檢查 85%的病人有膈下游離氣體 診斷性

7、腹穿 u 鑒別診斷 u   手術(shù)方式 穿孔修補(bǔ)術(shù) 穿孔修補(bǔ) + 高選迷切術(shù) 胃大部切除術(shù),2、胃十二指腸潰瘍大出血 u 診斷要點(diǎn) 大出血的概念 嘔血與黑糞 休

8、克 輔助檢查 急診胃鏡檢查 u 鑒別診斷 門脈高壓癥引起的食管下段胃底靜脈曲張破裂出血 應(yīng)激性潰瘍出血 膽道出血 u 手術(shù)適應(yīng)證 u 手術(shù)方式,3、瘢痕性幽門梗阻 u  診斷要點(diǎn) 腹痛腹脹、嘔吐宿食、胃

9、型、震水聲 GI或胃鏡 u 鑒別診斷 胃癌 十二指腸梗阻 u 手術(shù)方式4、胃潰瘍或胃潰瘍惡變5、內(nèi)科治療無效者,6、應(yīng)激性潰瘍 概念 手術(shù)指征 手術(shù)方式7、胰源性潰瘍 Zollinger-Ellison S. u  診斷要點(diǎn)

10、 胃十二指腸多發(fā)潰瘍、高胃泌素血癥、 胃液高分泌、輔助檢查 u  手術(shù)治療 胃泌素瘤切除術(shù) 全胃切除術(shù),六、胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式 1、胃大部切除術(shù) u  胃大部切除術(shù)的理論依據(jù) u 

11、60;手術(shù)方式 畢 I 式（Billroth I式） 畢 II 式（Billroth II式）2、高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)（HSV）,,,,6-8,,畢I式胃大部切除術(shù),胃大部切除范圍,9,(1)霍Hoffmeister氏法：結(jié)腸后，部分胃斷端與空 腸 吻合，輸入段對小彎側(cè)(2)波(Polya)氏法：結(jié)腸后，全部胃斷端與空腸吻合， 輸入段

12、對小彎側(cè),(3)莫(Moynihan)氏法：結(jié)腸前，全部胃斷端與空腸 吻合，輸入段對大彎側(cè)(4)艾(v.Eiselsberg)氏法：結(jié)腸前，部分胃斷端與空腸 吻合，輸入段對小彎側(cè),7,胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù),,10-12,1-1迷走神經(jīng)干切除術(shù)2-2選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)3-3高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)畢示意圖(胃小彎分離區(qū)由影線表示),三種迷走神經(jīng)切斷術(shù)示意圖,11,兩種幽門成

13、形術(shù),海(Heinecke)氏法,芬(Finney)氏法,海氏(Heinecke)法幽門成形術(shù),七、手術(shù)后并發(fā)癥 1、術(shù)后胃出血 2、吻合口瘺或十二指腸殘端瘺 3、術(shù)后梗阻 輸入段梗阻 輸出受梗阻 4、傾倒綜合征 5、堿性反流性胃炎 6、術(shù)后胃癱綜合征 (postsurgical gastroparesi

14、s syndrome, PGS ) 7、殘胃癌 8、營養(yǎng)不良 9、HSV的并發(fā)癥 胃潴留 吞咽困難 胃壁壞死 復(fù)發(fā),,13-14,結(jié)腸前吻合形成的間隙,輸入段過長，穿入輸出段與橫結(jié)腸系膜的間隙孔，造成內(nèi)疝,15-16,,輸入段過長，扭曲,輸