雙膝關(guān)節(jié)置換

1、全膝關(guān)節(jié)置換,許來霞,概況 人們從十九世紀中葉就開始了人工髖關(guān)節(jié)置換的探索。目前，人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)已經(jīng)普及并廣泛應用，尤其是人工髖、膝關(guān)節(jié)。在西方國家，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是繼膽囊切除術(shù)后占第二位的外科手術(shù)。在美國，每年開展的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不少于20萬例，而在全世界每年約50萬例。在美國和歐洲人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，據(jù)估計目前全年每年約20-30萬例，15年以上的臨床優(yōu)良率已在90%以上。 我國大約在60年代以后逐漸開展

2、人工關(guān)節(jié)的工作，比國外晚二十年左右。隨著國民經(jīng)濟的迅速發(fā)展，我國在近20年內(nèi)全面開展了人工關(guān)節(jié)的研制及臨床應用，而且隨著病人知識水平及生活水平的不斷提高，以及病人數(shù)量的大幅增加，我國人工關(guān)節(jié)已逐步跟上世界人工關(guān)節(jié)的發(fā)展。,膝關(guān)節(jié)的組成,,膝關(guān)節(jié)是一個復合關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)造最復雜，損傷機會亦較多的關(guān)節(jié)。其中最常見的就是骨性關(guān)節(jié)炎。,,骨性關(guān)節(jié)炎,骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，

3、它的主要改變是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動不靈活，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平。關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。,,,骨性關(guān)節(jié)炎的治療方式,1、骨性關(guān)節(jié)炎非藥物治療　　包括患者的健康教育、自我訓練、減肥、有氧操、關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練、助行工具的使用、膝內(nèi)翻的楔行鞋墊、職業(yè)治療及關(guān)節(jié)保護、日常

4、生活的輔助設施等等。歐美國家相當一部分患者通過以上治療可以減輕癥狀，恢復正常生活和工作。我國在這一領(lǐng)域的投入和醫(yī)護人員的觀念還比較薄弱，今后加強這項工作的力度是各級醫(yī)務人員應該重視的。,2、骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療(1)透明質(zhì)酸鈉：為關(guān)節(jié)腔滑液的主要成分，在關(guān)節(jié)起到潤滑作用，減少組織間的摩擦，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入后可明顯改善滑液組織的炎癥反應，增強關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，保護關(guān)節(jié)軟骨，促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)的活動度。　(2

5、)氨基葡萄糖：為構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)最重要的單糖，正常人可通過葡萄糖的氨基化來合成，但在骨關(guān)節(jié)炎者的軟骨細胞內(nèi)合成受阻或不足，導致軟骨基質(zhì)軟化并失去彈性，膠原纖維結(jié)構(gòu)破壞，軟骨表面腔隙增多使骨骼磨損及破壞。(3)非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥：外用赫爾克骨痛貼之類的貼劑 ，可抑制環(huán)氧化酶和前列腺素的合成，對抗炎癥反應，緩解關(guān)節(jié)水腫和疼痛。也可選用布洛芬；或氨糖美鋅；尼美舒利，連續(xù)4～6周。,3、骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療　　骨性關(guān)節(jié)炎癥狀十分嚴重、藥物治療無

6、效的，且影響病人的日常生活，就應該考慮手術(shù)干預。需要進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)損傷一般大多是骨關(guān)節(jié)炎造成，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應癥： *膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)炎引起的膝部疼痛，經(jīng)保守治療無效者（非甾體類消炎藥治療6個月以上）*關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)功能障礙 *因關(guān)節(jié)疼痛不能工作*因關(guān)節(jié)疼痛不能入睡 *因關(guān)節(jié)疼痛步行不能達到3個街區(qū)以上*不穩(wěn)固膝關(guān)節(jié)修復 *部分臏骨骨折,人工膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征注意事項,1、對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，有人主張先行

7、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清掃術(shù)，這一類手術(shù)對有些病人術(shù)后近期有一定的療效，但遠期效果則不能肯定。 　　2、關(guān)節(jié)置換手術(shù)對于大多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、類風濕性關(guān)節(jié)炎病人，在緩解疼痛、恢復關(guān)節(jié)功能方面具有顯著效果，但由于關(guān)節(jié)置換手術(shù)存在一定的近期和遠期并發(fā)癥，如部件的松動和磨損、骨溶解，這些并發(fā)癥目前還不能完全解決。因此，嚴格掌握關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征顯得十分重要?！?3、由于人工關(guān)節(jié)置換的效果與手術(shù)時間的長短、醫(yī)師的經(jīng)驗、病人術(shù)前的身

8、體條件、圍手術(shù)期處理和康復訓練等因素密切相關(guān)。因此一個好的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師應具備多方面的知識，并且訓練有素、技術(shù)熟練，才能獨立勝任人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。,手術(shù)過程,手術(shù)在全麻下進行。 外科醫(yī)生在患膝作一個切口，切除臏骨，刮除股骨和脛骨上面的粗糙部分以便置入置換裝置。用特殊的骨水泥將置換裝置的兩部分植入股骨和脛骨術(shù)中放置一條細引流管，用于術(shù)后排出關(guān)節(jié)內(nèi)多余的液體。術(shù)后患者膝部包扎大量敷料。,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要護理問題,一、疼痛二、有深靜脈血栓

9、形成的危險三、患肢腫脹四、功能鍛煉知識缺乏五、有感染的危險六、部分自理缺陷,疼痛的護理,疼痛是臨床中最普通，最重要的征象和癥狀，總是伴隨著消極的情緒。因此，對疼痛的護理十分重要。疼痛是一種復雜的感受，是有害因素侵襲身體的一個信號，常與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著極為密切的聯(lián)系。疼痛是診斷與鑒別疾病的重要指征之一，是評價治療、護理效果的一個標準。,疼痛評估的方法,①視覺摸擬評估法②文字描述評估分量表③數(shù)字評估分量表：由病人在10

10、分制的標尺上根據(jù)疼痛自評：0級為無疼，1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。④Wong-baker面部表情疼痛量表，通過觀察患者的行為改變，用6個不同的面部表情（從微笑至悲傷至哭泣）來表達疼痛的程度。從左到右分別被標為0～5分，表示無痛、極輕微疼痛、稍顯著疼痛、重度疼痛和劇疼。因其直觀理解，較適用于病情較重，語言表達因難的病人。⑤Mcgill疼痛分級，用問答法將疼痛分為5級，即0級無疼；1級有疼痛感但不嚴重；

11、2級輕度疼痛，不舒適；3級疼痛，痛苦；4級疼痛較劇，恐懼感；5級劇疼。⑥語言評估量表,疼痛的測量,0: 完全無疼痛感。1: 偶爾感到疼痛,不影響日常生活。2: 有疼痛感,但能輕微活動,如散步。3: 有疼痛感,不能長時間活動。4: 有疼痛感,除上廁所外不能活動。5: 疼痛劇烈無法自由活動。,疼痛的分級,WT0將疼痛程度劃分為： O 度： 不痛； Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；II度： 中度痛， 為持續(xù)痛，影響休息，需

12、用止痛藥；III度： 重度痛， 為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛； Ⅳ度：嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。,疼痛的護理,一般護理1、密切觀察病情變化，去除病因。如妥善處置患肢于功能位，抬高患肢，避免再度或者感染。2、創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少疼痛刺激。3、做好家屬思想工作，取得配合。4、預防性止痛劑使用。①對疼痛原因清楚，性質(zhì)明確的病人，如手術(shù)切口疼痛，應采用預防用藥和定時用藥，而不是病人疼痛的難以忍受時再用藥。預防性用藥所

13、需劑量比疼痛劇烈時必需用藥劑量小的多，鎮(zhèn)痛效果好，起到事半功倍的效果 。②止痛藥的應用：常用的給藥途徑有口服、肌注及靜脈三種。對一般疼痛的病人給予非類固醇抗炎藥如去痛片、消炎痛等，對中度以上的疼痛病人給予肌注曲馬多、度冷丁等藥物。此藥物直接作用于中樞神經(jīng)，對所有的疼痛均有效。用此類藥時，應遵醫(yī)囑。并觀察用藥后反應及效果。此外，可采用一種病人自控式止痛法和椎管內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥 5、理療?？梢宰鰹樘弁粗委煹妮o助方法，冷療能使局部炎癥腫脹減輕；

14、熱療可以緩解肌肉痙攣，均有減輕疼痛的作用。一般采用冷敷、冰敷、熱敷的方法。此外還有一些儀器如紅外線烤燈、微波等。 6、心理護理。,疼痛的護理,?？谱o理術(shù)后早期疼痛多由于手術(shù)創(chuàng)傷、血腫、組織反應引起，術(shù)后中期疼痛，按照一般規(guī)律，術(shù)后6周左右，手術(shù)造成的創(chuàng)傷，已經(jīng)過瘢痕修復，替代達到穩(wěn)定期，此時患者除了覺得手術(shù)部分發(fā)緊感以外，基本能夠達到正常走路，而且局部皮膚溫度開始下降，腫脹逐步消退。如果患膝仍然明顯腫脹，局部皮溫明顯升高，活動度很小

15、或者輕微活動時，患者即有明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)明顯的靜息痛時，術(shù)者一定要考慮到有細菌類滑膜炎的可能。如果局部皮膚發(fā)紅或明顯的一小片區(qū)域發(fā)紅或暗紅伴明顯腫脹。一般都提示患膝有感染。應高度警惕感染的可能性并加強觀察。如果患膝確實有感染，我們一般的處理措施是1）停止功能鍛煉；2）復查血白細胞、血沉，特別是C反應蛋白CRP, 因為WBC常常不敏感，血沉ESR術(shù)后幾個月甚至半年都會不正常，因此CRP就顯得非常重要。3)  一旦CRP

16、發(fā)生改變，我們會選擇有效的廣譜抗生素靜脈輸液（最好圍手術(shù)期未使用過的抗生素），同時我們常規(guī)給患者服用利福平600mg，每日一次頓服。      如果采用上述方法處理之后，患者疼痛明顯減輕，說明患者很可能存在一個潛在的感染。此時，可以在抗生素保護下，加大活動，如活動后再次出現(xiàn)以上癥狀，甚至加重，此時應該考慮是否要開放清理的問題。,二、預防深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓和肺栓塞是術(shù)后最常見的并

17、發(fā)癥，同時也是術(shù)后早期的主要致死原因。如果不做預防性治療，將有40%—60%病人發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓。即使采用了適當?shù)念A防方法，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的幾率仍高達11%—33%,某些高危人群，如老年、女性、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全以及有深部靜脈血栓者發(fā)病率更高。大部分血栓發(fā)生于術(shù)后24小時。深靜脈血栓形成的主要原因：1、靜脈血流滯緩，2、靜脈壁損傷、3、血液的高凝狀態(tài)。 下肢深靜脈血栓

18、好發(fā)部位：左下肢。主要原因：右髂總動脈橫跨左髂總靜脈時壓迫左髂總靜脈使之形成凹。主要誘因：宿便使乙狀結(jié)腸膨隆，壓迫左髂總靜脈。下肢深靜脈血栓形成癥狀：下肢靜脈血栓早期無自覺癥狀，體檢時可發(fā)現(xiàn)小腿、踝部腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色改變，皮溫升高，有深壓痛。,下肢深靜脈血栓防治方法,下肢靜脈血栓的形成常發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后前4天，因此，手術(shù)一開始，就應該從解決靜脈血流緩慢和高凝狀態(tài)兩方面來采取預防措施，具體做法是：1、機械性預防：麻醉一消失

19、，就鼓勵病人做踝、膝關(guān)節(jié)主動或被動屈伸運動，穿彈力襪,彈力繃帶，還有一種空氣壓力治療儀，也叫下肢靜脈泵，通過反復地進行加壓后再卸壓，從而產(chǎn)生如同肌肉的收縮和舒張作用，促進靜脈血液和淋巴液循環(huán)，并取得充分按摩效果，可以預防和治療靜脈血栓它能使全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血雙的發(fā)生率由45%-50%降到10%—20%。,2、藥物預防。主要是干擾血小板活性和凝血因子的產(chǎn)生。對抗血液的高凝狀態(tài)。主要藥物有低分子右旋糖酐，華法令、普通肝素和低分子肝素鈣

20、。從治療效果和安全性上考慮，低分子肝素鈣最具有優(yōu)勢，臨床也多采用它作為治療深靜脈血栓的主要藥物。一般于術(shù)后10小時開始使用。3、對已經(jīng)形成的深靜脈血栓血栓，要求患者絕對臥床，抬高患肢，這個時候要絕對禁止肢體按摩，以防止血栓脫落形成栓子隨血流栓塞肺、心，腦等重要臟器。同時給以鎮(zhèn)靜止痛，抗凝溶栓，或者采用手術(shù)方式取出血栓。,預防關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓，加強功能鍛煉,關(guān)節(jié)僵硬也是雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，他包含兩層含義，除了關(guān)節(jié)活動受

21、限外，還包括關(guān)節(jié)功能，諸如上下樓，從椅子做起等功能受限。即使病人術(shù)后關(guān)節(jié)活動度恢復正常，屈曲范圍達到90度—0度-10度，但仍不能獨立完成某些日常生活動作，臨床仍視為關(guān)節(jié)僵硬，并應進行相應的處理。 引起關(guān)節(jié)僵硬的原因很多，基本涵蓋術(shù)前術(shù)后的所有方面，主要原因則與病人術(shù)前關(guān)節(jié)屈曲程度，手術(shù)治療的方法，感染以及康復手段有關(guān)。 手術(shù)早期關(guān)節(jié)僵硬多屬正常，通過術(shù)后6到8周可得到不同程度的緩解，至于術(shù)后3個月，膝關(guān)節(jié)活動度

22、基本回復。理療、按摩師治療肺感染因素引起的術(shù)后早期關(guān)節(jié)僵硬的主要方法，經(jīng)過按摩理療膝關(guān)節(jié)活動度仍不理想的，采用手術(shù)方法治療，如手術(shù)手法松解，關(guān)節(jié)鏡粘連松解，切開松解或者關(guān)節(jié)返修。,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉方法,1、向患者說明功能鍛煉的重要性和必要性，使之能夠克服困難。2、第一周：術(shù)后第二天拔除引流管和尿管后，復查假體位置理想，就開始進行股四頭肌等長收縮 以及各關(guān)節(jié)的屈伸功能，本著循序漸進，從被動到主動的原則，逐步加大活動量，這個鍛煉要一

23、直堅持到術(shù)后3個月。使用CPM機協(xié)助功能鍛煉。每天一小時。并且做膝關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉，是一周內(nèi)關(guān)節(jié)屈曲達到90°，2周內(nèi)達到120°. 3、第2周，重點加強患側(cè)肢體不負重狀態(tài)下的主動運動，改善關(guān)節(jié)主動活動范圍。4、術(shù)后第3周 繼續(xù)主動直腿抬高運動鞏固以往訓練效果，恢復患肢負重能力，加強行走步態(tài)訓練，訓練患者平衡能力，進一步改善關(guān)節(jié)活動范圍。5、術(shù)后第4周～3個月 重點進一步加強提高第3周的效果，增加患肢活動

24、范圍及負重能力，以及生活自理能力。,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉方法,功能鍛煉分主動活動和被動活動。主動活動鍛煉包括：1．直腿抬高鍛煉（即肌肉力量練習）：先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后整條腿抬起，維持幾秒鐘后將腿放下，并完全放松。練習應分組進行，每組5－10次。2．俯臥位屈膝鍛煉：患者俯臥于床上，胸前報一軟枕，屈曲膝關(guān)節(jié)，堅持數(shù)秒鐘后將小腿放置床上。3．座椅位抬腿鍛煉：患者坐于床邊或椅上，屈膝90度直抬小腿鍛煉。4．下地負

25、重及行走練習，恢復正常步態(tài)。5．主動屈膝鍛煉即彎腿練習：病人坐于床邊雙腿自然放松，腿憑借重力自然下垂，屈膝就能達到90度。以上鍛煉有助于提高股四頭肌和腘繩肌肌力，改善肌肉協(xié)調(diào)性，增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動度。,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉方法,被動活動鍛煉包括：1．壓腿練習：將腿伸直放于床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝關(guān)節(jié)上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次都要維持5分鐘左右，到可以忍受疼痛的程度為止，這是鍛煉腿伸直的最好方法2．彎

26、腿練習：病人坐于床邊自然放松雙腿，然后再用好腿放到患肢前方，幫助向后壓患肢，用力大小以能夠忍受為度。如果能夠維持用力幾分鐘，效果會更好。,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉注意事項,1、以上鍛煉盡可能每個小時做50-100次，每天至少要鍛煉2個小時，爭取能達到每天1000次 2、功能鍛煉要因人而異。根據(jù)患者不同的體質(zhì)，病情，心理素質(zhì)主觀功能要求等，個別對待。3、功能鍛煉要本著全面訓練原則：必須要兼顧患者其他的部位4、循序漸進的原則;接受膝關(guān)節(jié)

27、置換術(shù)的患者因為有長期的疼痛、畸形以及功能障礙，關(guān)節(jié)周圍軟組織以及骨質(zhì)都受到損害，所以患者的功能水平只能逐步提高，切忌操之過急，引起不必要的損害。5、康復鍛煉時，每日的屈伸活動不在數(shù)量而在質(zhì)量，要盡量伸直和屈曲膝關(guān)節(jié)，使每天都有進步。如果活動次數(shù)過多，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹時，必須減少活動次數(shù)及活動量，腫脹疼痛時，應停止活動，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后日常注意事項？,1、適當?shù)男菹⑴c運動 漸進性增加您的活動量，避免太勞累，運

28、動后要有適量的休息，讓關(guān)節(jié)在正常的姿勢下盡量放松，保持理想體重 以減輕膝關(guān)節(jié)的負擔。 2、日?；顒討苊庀リP(guān)節(jié)的過度負擔，以減少關(guān)節(jié)磨損的機會 如過重的東西以推車來代替手提，上下樓梯多利用扶手等。 3、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，請盡量避免下列動作：蹲馬步；爬山；跑；提重物；走遠路。4、遵守醫(yī)師給您的活動限制，直到下次復診。5、手術(shù)后六個月可以游泳，騎腳踏車，恢復到正常生活。6、如果有下列情況時應立即

29、復診：傷口發(fā)炎，有分泌物時；疼痛加劇時；膝關(guān)節(jié)受傷并造成走路困難時。7、術(shù)后正常每1-2年拍片一次，保留資料，復查做對比使用。8、出院后繼續(xù)主動直腿抬高、抗阻力鍛煉，增加肌力；伸膝、屈膝鍛煉，增加關(guān)節(jié)活動范圍；逐漸減少拐杖與助行器的使用，一般2-3月后可獨立行走。,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進展,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是20世紀骨科發(fā)展史傷的里程碑。美國總?cè)丝诩s3.億，每年實施的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)達20萬例，我國人口13億，每年不到2萬例。究其原因，除了經(jīng)濟

30、條件的差距，主要是科普知識的差距。許多患者包括部分醫(yī)生對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效不了解，對關(guān)節(jié)置換后能否消除疼痛、改善功能持懷疑態(tài)度。隨著我國的經(jīng)濟發(fā)展和對生活治療提高的要追求，隨著理論和知識的普及，將會有越來越多的人接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。當然，科技是進步的，我們的醫(yī)生們也在不斷尋求更好的治療方法。對于膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)生而言，微創(chuàng)和導航是21世紀中兩種很有吸引力的理念和手術(shù)技術(shù)。微創(chuàng)的優(yōu)點顯而易見——手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、患者住院時間短和術(shù)后康復快

31、。在另一方面，微創(chuàng)需要更長的學習曲線以掌握各種技巧。由于術(shù)中視野有限，所以如何使假體植入準確的位置和完整去除多余骨水泥變得尤其重要。日益更新的器械和假體設計使得該手術(shù)更加合理更加標準化，未來的發(fā)展應包括導航系統(tǒng)的使用以幫助手術(shù)醫(yī)生準確植入假體和調(diào)整力線。 目前，骨關(guān)節(jié)炎的治療手段多為對癥治療，而尋找對因治療的方法是進一步研究的方向。對因治療，即直接針對關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療，有許多新方法，如（1）自體或異體軟骨細胞移植：即在體外增