傳統(tǒng)氣管切開術(shù)與微創(chuàng)氣切術(shù)

1、氣管切開術(shù),畢節(jié)市人民醫(yī)院普通外科,氣管切開術(shù),氣管切開術(shù)（tracheotomy）系切開頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止誤吸的一種常見手術(shù)。,1.早期氣管切開階段2.標(biāo)準(zhǔn)氣管切開階段 (開放性氣管切開術(shù)、外科氣管切開術(shù))3.經(jīng)皮氣管切開階段,氣管切開術(shù)發(fā)展歷史,早期氣管切開階段,大約在5000 年前，就首次完成了氣管切開術(shù)。1546 年，一位意大利醫(yī)師Antonio

2、MusaBrasavola為一位“氣管膿腫”患者施行了有記載的第一例成功的氣管切開術(shù)。,標(biāo)準(zhǔn)氣管切開階段,1909 年由Chevalier J ackson首先對(duì)氣管切開技術(shù)作了相應(yīng)的修改，確定了一種與現(xiàn)代外科氣管切開術(shù)相似的方法時(shí)，標(biāo)志現(xiàn)代氣管切開術(shù)的開始。外科氣管切開術(shù)(傳統(tǒng)氣管切開術(shù))現(xiàn)仍作為臨床上常用的氣管切開術(shù)式廣泛開展。,經(jīng)皮氣管切開階段,1 9 6 9 年 Toye & Weinstein 首先描述經(jīng)皮方式插氣管

3、內(nèi)管。1 9 8 5 年 Ciaglia 采用 Cook 連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮式氣管切開術(shù)。1 9 9 0 年 Schachner 采用氣管撐開器，代替連串式擴(kuò)張器。目前已有內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮氣管切開術(shù)的報(bào)道(硬性氣管鏡、纖維支氣管鏡)。,外科氣管切開術(shù),主要介紹外科氣管切開術(shù)的應(yīng)用解剖、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法、術(shù)后護(hù)理和手術(shù)的并發(fā)癥。,外科氣管切開術(shù)分類,(常規(guī))氣管切開術(shù)緊急氣管切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù),以下主要

4、介紹常規(guī)氣管切開術(shù),氣管切開術(shù)的應(yīng)用解剖,氣管切開術(shù)的應(yīng)用解剖,,氣管切開術(shù)的應(yīng)用解剖,,氣管切開術(shù)的應(yīng)用解剖,,二、手術(shù)適應(yīng)證,喉梗阻和頸部氣管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤 （3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難 （4）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病 （5）喉、頸部外傷 （6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病 （7）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞,各種原因

5、造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者（3）心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。,·,各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長(zhǎng)期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者。人力保證手術(shù)前手術(shù)后呼吸道

6、通暢特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)氣管鏡取出，或病情危急，條件限制時(shí)，可經(jīng)氣管切開取出異物。,呼吸困難的程度,Ⅰ度呼吸困難：安靜時(shí)無呼吸困難，活動(dòng)時(shí)有輕度呼吸困難，如鼻翼扇動(dòng)、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷。Ⅱ度呼吸困難：安靜時(shí)有輕度吸入性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加劇，但無躁動(dòng)不安表現(xiàn)。Ⅲ度呼吸困難：安靜時(shí)即有明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺。Ⅳ度呼吸困難：呼吸困難的最后階段，呼吸苦難嚴(yán)重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷

7、、呼吸心跳停止。,術(shù)前準(zhǔn)備,詳細(xì)了解病情。檢查頸部、了解氣管位置及頸部情況。準(zhǔn)確判定病變部位，而且在氣管切開前必須了解下呼吸道情況。術(shù)前必須由手術(shù)醫(yī)師直接向患者家屬講明手術(shù)的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他問題（簽字）。器械準(zhǔn)備(包括氣管切開包、氣管套管、照明用站燈等)。,常規(guī)氣管切開術(shù),體位麻醉切口分離氣管前組織切開氣管插入、固定氣管套管創(chuàng)口處理,常規(guī)氣管切開術(shù)—體位,一般取仰臥位，肩下墊一枕頭(墊肩)，頭后仰，使氣管

8、接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐(立)于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。,常規(guī)氣管切開術(shù)—麻醉,一般采用局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。 耳鼻咽喉科通常采用1％利多卡因10ml＋腎上腺素3滴作為局麻用藥，同時(shí)起止血作用。,常規(guī)氣管切開術(shù)—切口,有縱切口和橫切口兩種。多采用縱切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，切口上方以環(huán)狀軟骨

9、下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。,縱切口,橫切口,縱切口,分離氣管前組織,用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌或其筋膜，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時(shí)也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個(gè)拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。,頸白線,常規(guī)氣管切開術(shù)—切開氣管,確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片(鐮

10、狀刀片)自下向上挑開2個(gè)氣管環(huán)（切開4-5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。 也可呈倒“U”字形切開氣管前壁。,插入、固定氣管套管,以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管(8號(hào)、6.5號(hào)帶氣囊的一次性硅膠氣管套管)，插入外管后，立即取出管芯，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。 氣囊充氣，氣管套管以帶子系于頸部，打成

11、死結(jié)以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。,常規(guī)氣管切開術(shù)—?jiǎng)?chuàng)口處理,切口一般不予縫合(切口過長(zhǎng)可縫合一針)，以免引起皮下氣腫。皮下可填塞碘仿沙條一條止血，最后用一塊開口紗布?jí)|于傷口與套管之間。,注意事項(xiàng),術(shù)前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣。氣管切開前最好請(qǐng)麻醉科先予插管。體位：仰臥位，肩墊高。切口：在頸前正中線上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。分離組織：拉鉤兩側(cè)用力均勻，氣管前筋膜及肌肉需鈍性分離。氣

12、管內(nèi)麻醉：確定氣管同時(shí)注入1％利多卡因1ml，可減少患者咳嗽。,氣管切開術(shù)后的處理,室內(nèi)保溫及保濕：室溫應(yīng)保持在21℃，濕度應(yīng)超過50％。專人護(hù)理：同時(shí)，應(yīng)教其家屬學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的護(hù)理知識(shí)。床邊設(shè)備：應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、導(dǎo)尿管及急救藥品，以及另一付同號(hào)氣管套管 。保持氣管套管通暢：應(yīng)隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液；根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內(nèi)管，一般6小時(shí)一次。,氣管切開術(shù)后的處理,手術(shù)后呼吸困難：針對(duì)病因積極治療：⑴ 氣管套

13、管內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞；⑵ 套管脫離氣管切口；⑶ 氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結(jié)痂；⑷ 合并縱隔氣腫或氣胸；⑸ 心肺功能衰弱。更換氣管套管：術(shù)后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時(shí)，因竇道尚未形成，有很大危險(xiǎn)性，應(yīng)作與氣管相同準(zhǔn)備。,氣管切開術(shù)的并發(fā)癥,1.出血：常見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性2.皮下氣腫：常見，通常無需特殊處理3.縱隔氣腫及氣胸：必要時(shí)抽氣或閉式引流4.氣管套管脫出：需及時(shí)重新插管5.呼吸驟停：急

14、救、心肺復(fù)蘇6.氣管食管瘺：術(shù)中切開氣管時(shí)避免損傷7.傷口感染：無菌操作；術(shù)后抗生素使用8.拔管困難：原因及處理,氣管切開的并發(fā)癥－出血,1.出血分類： A.原發(fā)性出血：指在術(shù)中或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的傷口出血，比較多件，多為靜脈出血。 B.繼發(fā)性出血:以動(dòng)脈性出血多件，其中包括致死性大動(dòng)脈出血。2.原發(fā)性出血原因及處理： 多由手術(shù)中止血部徹底、已結(jié)扎的血管結(jié)扎線脫落、術(shù)后劇烈咳嗽引起。多不需打開傷

15、口止血。傷口局部可用凡士林紗條或碘仿紗條加壓壓迫、減少咳嗽即可止血。,氣管切開的并發(fā)癥－出血,3.繼發(fā)性大血管出血的原因及處理：傷口感染。解剖畸形。切開位置過低。氣管套管的長(zhǎng)度或彎曲度不合適。使用非低壓氣囊套管時(shí)，未定時(shí)排出氣囊內(nèi)氣體，或套管活動(dòng)反復(fù)摩擦氣管壁。處理：加強(qiáng)抗感染，手術(shù)止血。,氣切的并發(fā)癥－套管脫出,脫管的處理迅速取出套管，安上同號(hào)管芯，重新插入套管。重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管

16、。如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開口，然后插管。,經(jīng)皮氣管切開術(shù),經(jīng)皮氣管切開的手術(shù)步驟,體位與常規(guī)氣管切開相同，消毒，鋪單。選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)相應(yīng)位置切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切?？蔗槼?ml生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。置入外套管，拔出穿刺針。明確外套管在氣管內(nèi)。經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲。,經(jīng)皮氣管切開的手術(shù)步驟,拔出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開部分頸前組織。沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，擴(kuò)

17、開頸前組織，在擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。重新放入擴(kuò)張鉗，擴(kuò)開氣管前壁，移去擴(kuò)張鉗。沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。固定氣管套管。,第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位,第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整麻醉套管氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。一般選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。,第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切

18、口。,第四步：空針抽2ml生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。置入外套管，拔出穿刺針。,第五步：經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲。,第六步：拔出外套管，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開部分頸前組織。,特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。,第七步：沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，擴(kuò)開頸前組織，在擴(kuò)張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗。,第八步：重新放入擴(kuò)張鉗，將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張