新生兒心肺復(fù)蘇

1、新生兒復(fù)蘇CPR,新生兒科2016年1月,需要新生兒復(fù)蘇的相關(guān)危險(xiǎn)因素,,產(chǎn)時(shí)因素急診剖宮產(chǎn)臀先露或其他異常顯露早產(chǎn)、急產(chǎn)、胎膜早破★滯產(chǎn)（超過(guò)24小時(shí)）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，超過(guò)2小時(shí)胎兒心動(dòng)過(guò)緩、心率不穩(wěn)定產(chǎn)婦使用全身麻醉劑產(chǎn)前4小時(shí)內(nèi)用過(guò)麻醉藥★子宮強(qiáng)制性收縮羊水胎糞污染★臍帶脫垂、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán),產(chǎn)前因素產(chǎn)婦糖尿病妊高癥孕婦感染妊中、后期出血★羊水過(guò)多、過(guò)少胎膜早破孕婦用藥、吸毒多胎、胎兒畸

2、形★胎動(dòng)減弱年齡 35歲。。。,復(fù)蘇流程圖,時(shí)間 出生 ?足月嗎？ 常規(guī)護(hù)理 ?羊水清嗎？ 是 ? 保持體溫 ?有呼吸或哭聲嗎？ ? 清理氣道 ?肌張力好嗎？ ? 擦干全身

3、 否 ? 評(píng)價(jià)膚色30秒 ? 保持體溫 ? 擺正體位；清理氣道*（必要時(shí)） ? 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位 自主呼吸、心率>100

4、 ? 評(píng)價(jià)呼吸，心率和膚色 膚色紅潤(rùn) 觀察護(hù)理 呼吸暫停 自主呼吸心率>100 或心率?100 紫紺 給氧 膚色紅潤(rùn)

5、 持續(xù)紫紺30秒 ? 進(jìn)行正壓人工呼吸* 有效通氣、心率>100 復(fù)蘇后護(hù)理 膚色紅潤(rùn) 心率? 60 心率? 6030秒 ? 進(jìn)行正壓人工呼吸* ? 做胸外心臟按壓 心率? 60 ? 使用腎上腺素或擴(kuò)

6、容* *在這些步驟中，可考慮使用氣管插管。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,新生兒都需要 有時(shí)需要 很少需要,評(píng)價(jià)新生兒出生后的反應(yīng) 保持體溫，擺正體位，通暢氣 道，擦干全身，觸覺(jué)刺激 必要時(shí)給氧 建立有效的呼吸 ?氣囊和面罩 ?氣管插管 胸外按壓 用藥,

7、,,,,,,,,窒息新生兒的表現(xiàn),呼吸抑制紫紺心動(dòng)過(guò)緩低血壓肌張力低下,為什么復(fù)蘇過(guò)程中沒(méi)有使用Agpar評(píng)分？,Apgar評(píng)分是量化評(píng)價(jià)新生兒情況的客觀方法，它對(duì)表達(dá)新生兒總體狀況和復(fù)蘇效果的信息是很有幫助的。然而，在評(píng)分開(kāi)始前，復(fù)蘇就應(yīng)開(kāi)始了。Apgar評(píng)分并不用于決定是否需要復(fù)蘇、需要哪些復(fù)蘇步驟、以及何時(shí)使用這些步驟。,評(píng)價(jià)新生兒,每一個(gè)孩子出生后，需要立即查問(wèn)以下四個(gè)問(wèn)題：,足月嗎？羊水清嗎？有呼吸或哭聲嗎？

8、肌張力好嗎？,最初步驟,保暖擺正體位清理氣道 擦干全身觸覺(jué)刺激重新擺正體位,保 暖,防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾,通暢氣道,按照如下步驟通暢氣道新生兒仰臥輕度伸仰頸部“鼻吸氣”體位使咽后壁、喉和氣管成直線,清理氣道,有羊水糞染時(shí)的處理,羊水有胎糞嗎？ 是 在頭部娩出后肩部娩出前， 抽吸口腔、鼻腔和后咽部 *“有活力”

9、的定義： ①?gòu)?qiáng)有力的呼吸 新生兒有活力嗎？* ②肌張力好 ③心率>100次/分 是 否 同時(shí)具備三條常規(guī)清理氣道 抽吸口腔和氣管繼續(xù)進(jìn)行最初步驟的其它部分：*清潔口腔和鼻內(nèi)的分泌物*擦干全身，給予刺激，重新擺正體位*供氧,,,,,,,,,,

10、,,有胎糞及新生兒有活力,如果呼吸有力，且肌張力好，且心率>100次/min則用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,有胎糞及新生兒無(wú)活力,氣管內(nèi)吸引給氧插入喉鏡，吸引口腔插入氣管導(dǎo)管 將氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管相連退出導(dǎo)管時(shí)進(jìn)行吸引必要時(shí)重復(fù)操作,觸覺(jué)刺激,常壓給氧,指征：有自主呼吸心率>100次/分中心性紫紺,正壓人工呼吸,經(jīng)初步復(fù)蘇處理之后呼吸暫停心率<100次/分常壓給氧后仍紫紺,自

11、動(dòng)充氣氣囊：氧濃度的控制,測(cè)試自動(dòng)充氣氣囊,是否感覺(jué)到壓力作用在手上?壓力計(jì)是否工作？減壓閥能否打開(kāi)？,面 罩,面罩應(yīng)覆蓋：頦端口鼻,面罩的安放,不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）,擠壓氣囊的力度該多大？,明顯的胸廓起伏聞及雙側(cè)呼吸音膚色和心率的改善,通氣頻率：每分鐘40～60次呼吸,通氣有效的指征,心率增加膚色改善自發(fā)呼吸,情況 措施1. 密封不良

12、 重新放置面罩2. 氣道阻塞 糾正患兒頭部位置 吸引氣道分泌物 通氣時(shí)使患兒口微張3. 壓力不足 增加壓力直到胸廓起伏自如 考慮氣管內(nèi)插管4. 設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)失常 檢查或更換氣囊,胸廓擴(kuò)張不良的原因及措施,,,持續(xù)的氣囊面罩通氣,應(yīng)插入胃管以減輕胃擴(kuò)張胃擴(kuò)張可能

13、抬升膈肌阻礙肺的完全擴(kuò)張可能有胃內(nèi)容物返流并吸入,如新生兒無(wú)改善,檢查氧氣、氣囊、密封和壓力胸廓運(yùn)動(dòng)是否正常？是否提供了濃度100%的氧氣？ 然后--考慮氣管內(nèi)插管--檢查呼吸音；可能為氣胸,胸外按壓的指征,經(jīng)過(guò)30秒有效的正壓通氣后心率仍<60次/分,胸外按壓：2人操作,胸外按壓：方法,拇指法（A）,雙指法（B）,胸外按壓方法比較,拇指法 (首選)較省力較易控制按壓的深度雙指法更利于手小的操作者方便臍血

14、管給藥,胸外按壓：位置,胸外按壓：拇指法,胸外按壓：拇指法,壓力必須用在胸骨上,胸外按壓：雙指法,一只手的中指和食指或無(wú)名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部,胸外按壓：雙指法,胸外按壓：按壓力量和深度,胸外按壓：方法,下壓的時(shí)間短于松開(kāi)的時(shí)間放松時(shí)手指不離開(kāi)胸部,胸外按壓：配合通氣,胸外按壓： 配合通氣,4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2s。 每分鐘應(yīng)有120個(gè)“動(dòng)作”左右（90次按壓和30次呼吸）。,胸外按壓：新生兒無(wú)改善,經(jīng)過(guò)30s正

15、確的通氣和胸外按壓后心率仍<60次/ min，則使用腎上腺素,氣管內(nèi)插管的指征,羊水胎糞污染且新生兒無(wú)活力正壓通氣需要延長(zhǎng)氣囊—面罩通氣效果不佳胸外按壓需要需要注入腎上腺素特殊指征：早產(chǎn)兒，應(yīng)用表面活性物質(zhì)，先天性膈疝,氣管導(dǎo)管:選擇型號(hào),根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號(hào)可使用金屬導(dǎo)管芯,型號(hào) 體重 孕周 (mm) (g) (wks) 2.5 ＜1000 ＜28

16、 3.01000-200028-34 3.52000-300034-383.5-4.0 ＞3000 ＞38,,,,插管的準(zhǔn)備工作,準(zhǔn)備復(fù)蘇氣囊和面罩打開(kāi)氧氣源備好聽(tīng)診器準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管的固定裝置,氣管內(nèi)插管：新生兒體位,氣管內(nèi)插管：握持喉鏡,氣管內(nèi)插管步驟1：插管準(zhǔn)備,固定頭部提供常壓氧,氣管內(nèi)插管步驟2： 插入喉鏡,順舌面右側(cè)滑入鏡片將舌推向口腔的左側(cè)將鏡片頭部伸到會(huì)厭軟骨谷的位置,氣管內(nèi)插管

17、：步驟3：抬起鏡片,上抬鏡片暴露咽部不可上撬鏡片,氣管內(nèi)插管步驟4：尋找解剖標(biāo)志,聲帶看起來(lái)象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門(mén)可能需要吸引分泌物,氣管內(nèi)插管步驟5：插入導(dǎo)管,右手持管等待聲帶打開(kāi)插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內(nèi)完成嘗試,氣管內(nèi)插管步驟6：退出喉鏡,用一手指將導(dǎo)管按向上鄂撤出喉鏡 (及金屬管芯),通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞,將氣管內(nèi)導(dǎo)管連接上胎糞吸引管和吸引器 堵

18、住控制口進(jìn)行抽吸慢慢撤出氣管導(dǎo)管必要時(shí)重復(fù)插管抽吸,通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞,邊撤導(dǎo)管邊抽吸的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3～5s如未再發(fā)現(xiàn)胎糞則進(jìn)行復(fù)蘇如胎糞仍存在則檢查心率： 心率正常? 如有指征，再次插管、抽吸 心率下降?? 正壓通氣,氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置,導(dǎo)管位于正確位置的體征：每次呼吸時(shí)胸廓有起伏雙肺區(qū)都有呼吸音通氣時(shí)胃無(wú)擴(kuò)張呼氣時(shí)，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁,氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置,如存在以下?tīng)顩r，導(dǎo)管很可能未插入氣管：胸

19、廓未擴(kuò)張雙肺無(wú)呼吸音胃內(nèi)有雜音導(dǎo)管內(nèi)無(wú)霧氣腹部膨隆新生兒仍紫紺和心動(dòng)過(guò)緩,氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)的導(dǎo)管定位,端-唇距離測(cè)量法,插入深度體重(kg) (到上唇cm) 1* 7 2 8 3 9 4 10* 體重小于750 g 的嬰兒只需要插入6 cm。,,,,腎上腺素：指征,心率<60次/min：經(jīng) 30s

20、正壓通氣，和30s 胸外按壓和正壓通氣后__________________總共 60 秒,腎上腺素：指征,在建立充分的人工呼吸之前，不要使用腎上腺素，因?yàn)椋簩?huì)浪費(fèi)寶貴時(shí)間，這些時(shí)間應(yīng)集中在建立有效的人工呼吸和輸氧上。腎上腺素會(huì)在缺氧的情況下增加心肌負(fù)荷和耗氧量，可能引起心肌損傷。,腎上腺素：給藥途徑,臍靜脈：最可靠，推薦途徑氣管導(dǎo)管：最快，替代途徑,腎上腺素：經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥,直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管可選用5F飼管稀釋和沖

21、洗滴入后行正壓通氣,腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥,臍靜脈插入導(dǎo)管 推薦的途徑 3.5F或5F端孔導(dǎo)管 無(wú)菌技術(shù),腎上腺素：劑量和用法,推薦濃度 1:10000 推薦劑量 0.1～0.3ml/kg推薦途徑 經(jīng)臍靜脈或氣管內(nèi)推薦準(zhǔn)備 1:10000溶液抽入1ml注射器推薦注射速率 迅速－盡可能快,腎上腺素：重復(fù)給藥,每隔3～5分鐘可重復(fù)給藥如第一次是經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥，再次給藥時(shí)可考慮經(jīng)臍靜脈氣管內(nèi)給藥劑量可增

22、加至0.3～1.0ml/kg,對(duì)腎上腺素反應(yīng)差(心率 <60次/min),重新檢查以下步驟的有效性： 正壓通氣胸外按壓氣管內(nèi)插管注入腎上腺素考慮是否有以下可能：低血容量嚴(yán)重的代謝性酸中毒,對(duì)腎上腺素反應(yīng)差：低血容量,低血容量的體征：給氧后仍蒼白脈搏微弱 (心率快或慢)對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不佳低血壓/低灌注,擴(kuò)充血容量：可選溶液,生理鹽水乳酸鹽林格氏液Rh陰性的O型紅細(xì)胞,擴(kuò)充血容量：劑量和用法,推薦溶液 生

23、理鹽水 推薦劑量 10ml/kg推薦途徑 臍靜脈推薦注射速率 5～10min以上,擴(kuò)容后期望的表現(xiàn)：血壓升高脈搏增強(qiáng)蒼白程度好轉(zhuǎn)如果低血容量持續(xù)存在則繼續(xù)：重復(fù)使用擴(kuò)容劑針對(duì)酸中毒的可能性使用碳酸氫鈉,復(fù)蘇延遲：生理改變,乳酸積累心肌收縮力差肺血流下降可能出現(xiàn)代謝性酸中毒：使用碳酸氫鈉尚有爭(zhēng)議只有在建立了正確通氣后才可使用,碳酸氫鈉：劑量和用法,推薦濃度 5％溶液（0.6mm

24、ol/ml）推薦劑量 3.3ml/kg （2mmol/kg）推薦途徑 臍靜脈或外周靜脈推薦準(zhǔn)備 用5～10% GS 等量稀釋 推薦注射速率 緩慢，<1mmol/kg/min,用藥后無(wú)改善,重新檢查 以下步驟的有效性： 正壓通氣胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮是否有以下癥狀低血容量嚴(yán)重代謝性酸中毒,,考慮是否有以下情況氣胸膈疝先天性心臟病,,HR <60,考慮停止復(fù)蘇,,or,無(wú)心臟搏動(dòng)10m

25、in,,,復(fù)蘇無(wú)改善：分類(lèi),用正壓通氣無(wú)法充分通氣良好通氣下新生兒仍有紫紺或心動(dòng)過(guò)緩無(wú)法自主呼吸,正壓通氣無(wú)法建立充分的通氣,氣道的機(jī)械性堵塞胎糞或黏液栓后鼻孔閉鎖氣道畸形（如：Robin綜合征） 其他罕見(jiàn)情況（如：喉蹼）,氣道機(jī)械性堵塞：畸形,正壓通氣無(wú)法建立充分通氣,肺功能損傷：氣胸胸腔積液先天性膈疝肺發(fā)育不全超低出生體重兒先天性肺炎,新生兒仍有紫紺或心動(dòng)過(guò)緩,確定通氣時(shí)胸廓隨之運(yùn)動(dòng)確定輸入濃度100%的氧

26、氣考慮先天性心臟傳導(dǎo)阻滯或青紫型先天性心臟病 (十分罕見(jiàn)),嬰兒仍有紫紺或心動(dòng)過(guò)緩,先心病的新生兒很少在出生后立即發(fā)病，幾乎所有無(wú)法成功復(fù)蘇的病例都是通氣問(wèn)題造成的！,無(wú)法開(kāi)始自主呼吸,腦損傷 (缺氧缺血性腦病)、嚴(yán)重酸中毒或先天性神經(jīng)肌肉疾病因母親用藥后經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)而導(dǎo)致的抑制狀態(tài),應(yīng)用納洛酮的指征,正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常但仍持續(xù)呼吸抑制分娩前4小時(shí)內(nèi)母親曾使用麻醉劑 需同時(shí)滿(mǎn)足以上兩個(gè)條件 對(duì)于無(wú)呼吸的

27、新生兒不首選納洛酮，而應(yīng)首先正壓人工呼吸！,鹽酸納洛酮,推薦濃度 1.0mg/ml推薦途徑 首選靜脈內(nèi)； 也可肌肉內(nèi)，但起效延遲； 氣管內(nèi)應(yīng)用的效果無(wú)研究報(bào)告推薦劑量 0.1mg/kg,早產(chǎn)兒的復(fù)蘇,容易丟失熱量 容易受到過(guò)量氧氣的損害 肺、神經(jīng)肌肉發(fā)育不成熟腦組織毛細(xì)血管脆弱，易顱內(nèi)出血免疫系統(tǒng)不成熟，易感染 血容量小，對(duì)失血所致的血容量下降