前列腺癌課件

1、前列腺癌的磁共振成像診斷,前列腺癌的磁共振成像診斷,,,前列腺是男性生殖系統(tǒng)中最大的附屬性腺有纖維、肌肉和腺體組織構(gòu)成,概述,前列腺解剖,前列腺緊鄰膀胱下緣，尿生殖膈的上方，前方為恥骨聯(lián)合，兩者之間有前列腺靜脈叢和疏松結(jié)締組織，兩側(cè)為肛提肌，前列腺后面正中有縱行淺溝，稱前列腺溝，與直腸壺腹部相對(duì)。年輕人，前列腺平均上下徑、橫徑和前后徑分別為3.0cm、3.1cm和2.3cm；老年人分別為5.0cm、4.8cm和4.3cm；質(zhì)量為16～

2、20ｇ。前列腺表面覆蓋有兩層被膜，內(nèi)層稱前列腺囊 ，為一堅(jiān)韌的纖維肌性組織，緊包于前列腺表面。外層稱前列腺筋膜 ，為盆臟筋膜在前列腺囊周圍增厚而成。,前列腺的血液供應(yīng)主要通過３支動(dòng)脈。它們分別是膀胱下動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈。其中，膀胱下動(dòng)脈是前列腺的主要血液供應(yīng)來源。膀胱下動(dòng)脈在進(jìn)入前列腺前又分為２支，即前列腺被膜動(dòng)脈和尿道前列腺動(dòng)脈。前列腺外腺組的血供，主要由前列腺被膜動(dòng)脈承擔(dān)；尿道周圍的腺體組織和前列腺深部組織，由尿道前列腺

3、動(dòng)脈供給 。,前列腺的靜脈叢匯入髂內(nèi)靜脈，前列腺靜脈與骶骨、腰椎和髂翼的靜脈有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸潤(rùn)時(shí)，為早期轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。前列腺靜脈還可通過直腸上靜脈匯入肝門靜脈，因此，前列腺癌可向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。前列腺的淋巴管形成淋巴管叢，一組注入髂外淋巴結(jié)，另一組注入髂內(nèi)淋巴結(jié)，再流入髂總淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。前列腺癌可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至上述淋巴結(jié)。,前列腺組織結(jié)構(gòu),,,纖維肌肉基質(zhì)區(qū)1/3,腺體部分2/3,外周帶 70%,中央帶 2

4、5%,移行帶 5%-10%,尿道周圍區(qū)1%,前列腺分區(qū),前列腺正常MRI表現(xiàn),T1WI：均勻中等信號(hào) 不能顯示正常分區(qū) 可區(qū)分前列腺實(shí)質(zhì)與周圍脂肪和靜脈叢T2WI：前纖維肌肉基質(zhì)呈低信號(hào) 周圍區(qū)呈高信號(hào) 薄層低信號(hào)帶代表解剖包膜 移行區(qū)和中央?yún)^(qū)信號(hào)較周圍區(qū)低,前列腺M(fèi)RI 掃描技術(shù),

5、平掃：常規(guī)T1WI、T2WI、STIRMRS動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描DWI,正常前列腺的MRI平掃表現(xiàn),T1WI：均勻中等信號(hào)結(jié)構(gòu)T2WI：各區(qū)帶顯示對(duì)比清晰橫軸位是觀察前列腺最佳的位置,冠狀位和矢狀位T2WI： 顯示前列腺尖部及膀胱與前列腺的關(guān)系,正常前列腺T1WI,,,,神經(jīng)血管束,靜脈,正常前列腺T2WI,正常前列腺T2WI,前列腺癌,發(fā)病率：美國(guó)最常見的男性惡性腫瘤老年男性發(fā)病率第一位中國(guó)近年來發(fā)病率明顯增高病因不

6、明確，大多與雄激素相關(guān),,,多數(shù)無明顯臨床癥狀，多為體檢偶然發(fā)現(xiàn),（骨轉(zhuǎn)移居多）： 骨痛、骨折、 四肢感覺異常,癥狀體征與BPH相似： 排尿困難、尿潴留、尿失禁、血尿、,,,三、臨床表現(xiàn),五、診 斷 ( Diagnosis ),癥狀體征與BPH相似，肛門指檢是重要的初篩方法,輔助檢查：查血PSA、B超、CT、MRI、骨掃描、穿刺活檢等,PSA值意義： 10 ng/ml hig

7、hly suspect of PCa 準(zhǔn)確性： 約30%前列腺癌PSA在正常范圍內(nèi) 影響因素： 導(dǎo)尿、前列腺炎癥、直腸指檢,PSA ：前列腺特異抗原,前列腺癌的病理,多發(fā)生于老年男性，95%為腺癌，其它還包括移行細(xì)胞癌、鱗癌和肉瘤　主要發(fā)生在前列腺的周圍帶（占70%），可侵犯相鄰區(qū)，并可突破前列腺膜，進(jìn)而侵犯周圍脂肪、精囊和鄰近結(jié)構(gòu)，還可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移,前列腺癌病灶的MRI

8、表現(xiàn),MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)前列腺癌和確定其大小、范圍均有較高價(jià)值T1WI上前列腺癌與前列腺組織均為一致性較低信號(hào)，難以識(shí)別腫瘤T2WI上，前列腺癌典型表現(xiàn)為正常較高信號(hào)的周圍帶內(nèi)出現(xiàn)低信號(hào)結(jié)節(jié)影，因此腫瘤與周圍組織的信號(hào)有顯著差異，易于發(fā)現(xiàn)早期腫瘤,前列腺癌臨床分期,A期 MR平掃沒有發(fā)現(xiàn)具體病灶,電切前列腺右份時(shí)病理示Pca,B期 前列腺可見不規(guī)則低信號(hào)影前列腺包膜完整,,C期 前列腺包膜不完整 可見周圍組

9、織侵犯,,,D期 前列腺原發(fā)腫瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或骨轉(zhuǎn)移,,,,,,,,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),突破包膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移分期決定治療,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),突破包膜,腫瘤與包膜關(guān)系密切包膜增厚、不規(guī)則、局限性突出前列腺癌灶生長(zhǎng)進(jìn)入周圍脂肪,,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),神經(jīng)血管束侵犯,病灶突破包膜后發(fā)生 神經(jīng)血管束的局限性不對(duì)稱增粗外周帶后外側(cè)的腫瘤生長(zhǎng)更容易發(fā)生

10、T1WI顯示較好,,右側(cè)NVB受侵,正常NVB(神經(jīng)血管束）,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),精囊侵犯,前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信號(hào)、壁增厚冠狀和矢狀位圖像對(duì)顯示精囊 基底部的侵犯效果好,正常精囊腺T2WI M/26Y,,,精囊腺受侵處T2WI高信號(hào)消失,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),膀胱侵犯,前列腺與膀胱壁連接緊密 局部膀胱壁破壞，腫塊形成,正常前列腺,前列腺癌侵犯膀胱,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),直腸侵犯,直腸前方與前列腺

11、之間有軟組織腫塊影 發(fā)生機(jī)率較低 直腸前脂肪間隙消失并不意味著一定有侵犯,,,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,多數(shù)發(fā)生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小徑大于1到1.5cm的淋巴結(jié)可 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 軸位壓脂T2WI顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)效果較好 DWI的應(yīng)用,,,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),骨轉(zhuǎn)移,特異性高 T1WI 上在正常高信號(hào)的骨髓內(nèi)出現(xiàn) 不規(guī)則邊緣清晰的低信號(hào) 對(duì)應(yīng)壓脂T2WI上病變呈異常高信號(hào),T1W

12、I,T2WI,前列腺癌的治療方法,觀察根治性切除：A+B期非手術(shù)治療：C+D期內(nèi)分泌治療放療：體外及近距離冷凍激光其它前列腺癌的生物學(xué)特性決定了治療的多樣性,前列腺癌鑒別診斷,前列腺炎 (Prostatitis )良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH )發(fā)生在前列腺的少見?。喝饬?、轉(zhuǎn)移瘤,前列腺炎,50歲以下男性最常見慢性前列腺炎是泌尿外科門診最為

13、常見的疾病磁共振表現(xiàn) 急性期 前列腺?gòu)浡栽龃?，磁共振表現(xiàn) 無特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周帶信號(hào)減低 與前列腺癌鑒別困難,良性前列腺增生,前列腺體積在40歲以后開始加速增長(zhǎng)50歲以上男性約有50%患BPH,T1WI 前列腺體積增大，信號(hào)均的低信號(hào)，輪廓光整，兩側(cè)對(duì)稱T2WI 前列腺各經(jīng)線增大，外周帶及前纖維肌

14、肉基質(zhì)變薄甚至消失T2WI：增大前列腺的外周帶仍維持正常較高信號(hào)，并顯示受壓變薄，甚至消失；而中央帶和移行帶體積明顯增大，當(dāng)以腺體增生為主時(shí)，呈結(jié)節(jié)性不均一高信號(hào)，若基質(zhì)增生明顯，則表現(xiàn)以中等信號(hào)為主,T2WI-外周帶信號(hào)減低,穿刺活檢病理結(jié)果為BPH半年后復(fù)查血清PSA正常,M/64Y 體檢發(fā)現(xiàn)血清PSA值略增高,良性前列腺增生MRI（圖1）,良性前列腺增生MRI（圖2）,良性前列腺增生MRI（圖3）,良性前列腺增生MRI（圖4）,

15、良性前列腺增生MRI（圖5）,T2WI,T1WI,良性前列腺增生MRI（圖6）,T2WI,T2WI,良性前列腺增生MRI（圖7）,前列腺結(jié)節(jié)樣增生易誤診為前列腺癌,良性前列腺增生MRI（圖8）,前列腺肉瘤,臨床上特點(diǎn)明顯發(fā)病率低，多發(fā)生在中青年或兒童PSA水平一般不高瘤體增大明顯早期轉(zhuǎn)移,M/44Y 排尿困難伴尿痛20余天,梭形細(xì)胞肉瘤,前列腺轉(zhuǎn)移瘤,M/20Y，右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤術(shù)后半年,MRI平掃檢查的局限性,分期的準(zhǔn)

16、確性與診斷者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)56%-93%判斷腺體內(nèi)腫瘤的位置和范圍不準(zhǔn)確對(duì)外周帶的腫瘤敏感性高（78%），特異性差（55%）對(duì)局限于中央腺體內(nèi)的腫瘤不易診斷診斷的假陽(yáng)性率高活檢后出血治療后反應(yīng)前列腺炎,,MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值,揭示活體前列腺的血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)強(qiáng)化方式反映了前列腺各部分的血流變化正常外周帶的微血管密度值明顯低于前列腺癌與前列腺增生,高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射劑量 0.2 mmol

17、/ kg體重注射速度 2.5 ml /s 注藥前掃描一次注藥完畢后立刻開始無間隔掃描，持續(xù)約5min,前列腺癌強(qiáng)化特點(diǎn),時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線,前列腺增生,時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線,時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線類型信號(hào)強(qiáng)度增高后持續(xù)增高信號(hào)強(qiáng)度增高后出現(xiàn)平臺(tái)期信號(hào)強(qiáng)度早期增高后出現(xiàn)下降期,前列腺癌的磁共振成像診斷,彌散加權(quán)成像對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值,DWI能檢測(cè)活體組織水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)活體組織中水分子的擴(kuò)散受多種因素的影響細(xì)胞密度細(xì)胞外

18、間隙大小大分子蛋白含量,病變組織細(xì)胞外間隙、細(xì)胞密度等的變化將導(dǎo)致組織的擴(kuò)散系數(shù)發(fā)生變化，因此可以通過測(cè)定組織的擴(kuò)散系數(shù)來推測(cè)病變的性質(zhì)惡性病變細(xì)胞密度增加，且癌細(xì)胞的細(xì)胞外間隙小、含水量少，水分子彌散受限，因此惡性病變的ADC值低于良性病變，DWI信號(hào)增高。,DWI,T2WI,ADC,中央腺體前列腺癌與BPH鑒別,T2WI,DWI,ADC,治療后的病灶監(jiān)測(cè),有利于轉(zhuǎn)移灶的檢出,全身DWI—— “類PET”技術(shù),多段掃描