dic與羊水栓塞

1、彌漫性血管內(nèi)凝血Disseminated Intravascular Coagulation,診斷與治療,2016.11.16 王瑤,,彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是在許多疾病基礎上，致病因素損傷微血管體系，導致凝血活化，全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。不是一種獨立的疾病。它是一種發(fā)生在多種疾病基礎上，凝血系統(tǒng)被異常激活，而發(fā)生的系列性病理過程,DIC的診斷,DIC的診斷必

2、須存在基礎疾病，結合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查才能做出正確診斷。本質(zhì)上是基于臨床，結合實驗室檢查綜合分析得出的。不能用哪一種或幾種實驗室檢查來確立或排除這一診斷,,,DIC的臨床表現(xiàn),,（1）存在易引起DIC的基礎疾?。?）有下列一項以上臨床表現(xiàn) ①多發(fā)性出血傾向 ②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克 ③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征,,,存在出血:自發(fā)性瘀點、瘀斑，粘膜出血，靜脈穿刺處滲血，消化道或呼吸道出血、術后傷口出

3、血等。多部位出血也常提示本綜合癥。低血容量、低血壓和休克大血管血栓和栓塞偶見臟器功能異常： 急性腎功衰 、急性腎小管壞死、腎皮質(zhì)壞死大腦皮層和腦干功能障礙：意識受損甚至昏迷，腦膜激惹，進展迅速的意識障礙合并定位體征常提示顱內(nèi)出血。低氧血癥和進行性的肺功能衰竭消化道繼發(fā)性出血肝功損害、黃疸心臟：無菌性血栓性心內(nèi)膜炎腎上腺的出血性壞死（華－佛氏綜合癥）皮膚壞死和肢體壞疽,,DIC的實驗室檢查指標,同時有下列3項以上異常

4、,PLT4g/L。血漿FDP>20mg/L，或D-二聚體水平升高或陽性，或3P試驗陽性。PT縮短或延長3s以上，或APTT縮短或延長10s以上。,國際血栓與出血性疾病協(xié)會提出一個評分系統(tǒng)，用以幫助診斷DIC。以該方法獲得分值大于等于5者，存在DIC可能性大。但此評分系統(tǒng)尚未有大規(guī)模前瞻性試驗驗證,,,,DIC的處理,,DIC治療的總原則和目的,去除產(chǎn)生DIC的基礎疾病及誘因抗凝治療替代治療其他治療,去除產(chǎn)生DIC的基礎疾

5、病及誘因,DIC的治療基礎在于對原發(fā)疾病作迅速有效的治療,抗凝治療,目的是阻止凝血過度活化、重建凝血—抗凝平衡、中斷DIC病理過程。臨床常用抗凝藥物為肝素*普通肝素：一般不超過12500U/d，每6h用量不超過2500U，靜脈或皮下注射，連用根據(jù)病情決定療程，一般3-5d。*低分子肝素：劑量為3000-5000U/d，皮下注射，連用根據(jù)病情決定療程，一般3-5d。,適應癥,DIC早期（高凝期）血小板及凝血因子呈進行性下降，微血管

6、栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）明顯者。消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補充凝血因子情況下使用。除外原發(fā)病因素，頑固休克不能糾正者。,禁忌癥,手術后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者。近期有嚴重活動性出血。蛇毒所致DIC。嚴重凝血因子缺乏及明細纖溶亢進者。,替代治療恢復正常血小板及血漿凝血因子水平,當患者有活動性出血、需行侵入性操作或合并有其他易致出血的合并癥時必須給予輸注支持治療。在僅有實驗室檢查的異常時即行預防性使用血漿及血小板制

7、品，目前尚無證據(jù)支持其合理性。,血小板制劑,每袋單采血小板約200～500毫升，約含血小板2.5×1011個。理論上每平方米體表面積輸血小板1×1011，約可使血中血小板數(shù)提高12×109/L，有效作用時間約12～48小時。例：對一體表面積1.7m2的患者，輸一袋單采血小板約可使血中血小板數(shù)提高18×109/L。未出血的患者PLT<20×109/L ，或PLT<50

8、5;109/L且有活動性出血的DIC患者，需緊急輸注血小板懸液。,血漿制品,大劑量新鮮冰凍血漿 ：含有幾乎所有的天然凝血和抗凝因子（比如抗凝血酶和蛋白C）推薦每日新鮮冰凍血漿可以用到每公斤體重10～15毫升,幾乎可使所有凝血因子提升30％有造成循環(huán)超負荷的危險濃縮的凝血因子制劑冷沉淀：作為新鮮冰凍血漿的補充,可以避免過分增加血容量的危險。比如當單用新鮮冰凍血漿不能使患者血漿纖維蛋白原濃度維持在1g/L以上時，可考慮加用冷沉淀或

9、濃縮的纖維蛋白原濃縮的纖維蛋白原：首次劑量2.0-4.0g 靜脈滴注。24h內(nèi)予8.0-12.0g，可使血漿纖維蛋白原升至1.0g/L。,,應在以上血制品輸注后立即檢測相關指標，以估計替代治療的近期效果每8小時應根據(jù)復查的血小板計數(shù)、纖維蛋白原水平以及PT、APTT值，以評價DIC的嚴重程度，同時決定下一步治療的策略,其他治療,支持對癥治療：抗休克，糾正缺氧、酸中毒及水電解質(zhì)平衡紊亂。纖溶抑制劑糖皮質(zhì)激素,病理產(chǎn)科是DIC常見基

10、礎疾病之一,羊水栓塞（AFE）需早期識別及團隊流程化搶救,臨床表現(xiàn),AFE臨床表現(xiàn)存在很大的異質(zhì)性，特征性的表現(xiàn)為產(chǎn)時突發(fā)的低氧血癥、低血壓、繼發(fā)凝血功能障礙。根據(jù)首發(fā)表現(xiàn)不同，羊水栓塞可分為兩型：（1）急性肺動脈高壓（2）無原因的胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)后出血，為不凝血,,,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）,,,機械阻塞較小的肺血管,,羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì),,血栓阻塞 肺小血管,啟動凝血系統(tǒng),迷走神經(jīng),,反射性興

11、奮,肺小血管痙攣,,,加重,肺動脈高壓,羊水內(nèi)抗原,Ⅰ型變態(tài)反應,,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣,,,,,,反射性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質(zhì),刺激,,,,,進入肺循環(huán),羊水中還有纖溶酶,纖溶亢進,激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原轉化為凝血酶,,血液

12、的外凝系統(tǒng),,激活,,微血栓、消耗大量凝血因子,,,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,DIC,診斷要點,妊娠過敏綜合征 異體抗原激活敏感的母體致炎介質(zhì)，發(fā)生炎癥、免疫等瀑布樣級聯(lián)反應，補體系統(tǒng)的活化可能發(fā)生著重要的致病作用。以臨床表現(xiàn)為基本診斷依據(jù)?。ㄅ懦栽\斷）,診斷要點,妊娠過敏綜合征 異體抗原激活敏感的母體致炎介質(zhì)，發(fā)生炎癥、免疫等瀑布樣級聯(lián)反應，補體系統(tǒng)的活化可能發(fā)生著重要的致病作用。以臨床表現(xiàn)為基本診斷依據(jù)?。ㄅ懦?/p>

13、診斷）,臨床診斷標準：沒有明確的原因可解釋的急性心功能衰竭伴下列一個及以上特征的即可診斷,心跳驟停急性低血壓急性缺氧、呼吸急促心律失?；杳曰虺榇ぐl(fā)作產(chǎn)婦出血、凝血障礙（83%）前驅(qū)癥狀，如煩躁不安、麻木、刺痛急性胎兒窘迫,實驗室檢查,無特定實驗室檢查可明確最有效的指標：纖維蛋白原 DIC的診斷主要是在產(chǎn)后2h內(nèi)纖維蛋白原降至至少1g/L以下。以DIC為主要表現(xiàn)的羊水栓塞以補體顯著下降為特點，以肺動脈高壓為首發(fā)癥狀

14、的羊水栓塞以Zn-CP1和STN水平升高為特點。,實驗室檢查,無特定實驗室檢查可明確最有效的指標：纖維蛋白原 DIC的診斷主要是在產(chǎn)后2h內(nèi)纖維蛋白原降至至少1g/L以下。以DIC為主要表現(xiàn)的羊水栓塞以補體現(xiàn)在下降為特點，以肺動脈高壓為首發(fā)癥狀的羊水栓塞以Zn-CP1和STN水平升高為特點。,羊水栓塞的處理,多學科團隊流程化處理：初級和高級生命支持、心肺復蘇。針對凝血功能障礙及早處理、液體管理、胎兒快速娩出、抗過敏和后續(xù)ICU

15、及相關內(nèi)科處理。,,,凝血功能障礙的處理,大量輸血方案 濃縮紅細胞：新鮮冰凍血漿：血小板按10U：10U：1U的比例輸注。 維持血小板大于50*10^9/L，活化部分凝血 酶時間在正常范圍1.5倍以內(nèi)。適量抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸 推薦劑量為1g氨甲環(huán)酸緩慢靜脈輸注不推薦使用肝素：羊水栓塞進展快，難以掌握何時是DIC高凝階段,總結,彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）不是一種獨立的疾病。DIC的治療基礎在于對原發(fā)疾病作