羊水栓塞診治新觀點

1、,羊水栓塞診治新觀點首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院范 玲,- 2 -,發(fā)病特點,診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏確切共識發(fā)病率、死亡率差異大！發(fā)病率1.9-7.7/10萬，死亡率19%-86%美國：1998-2003：6.1-7.7/10萬 2005-2009年：2.0/10萬,發(fā)病特點,SMFM70%發(fā)生在產(chǎn)時11%發(fā)生在引導(dǎo)分娩后19%在剖宮產(chǎn)時起病急，病情重,發(fā)病機(jī)理,分娩過程中母胎

2、屏障破壞胎兒及感染組織進(jìn)入母體血循環(huán) ——類全身炎癥反應(yīng)綜合征1. 炎癥介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺誘導(dǎo)的瞬間肺A高壓—心肌抑制，肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷2. 凝血反應(yīng)的活化--DIC和出血,- 5 -,高危因素,腹部外傷、按壓，過強(qiáng)、過頻宮縮、濫用宮縮劑羊水渾濁，宮內(nèi)死胎剖宮產(chǎn)術(shù)中、前置胎盤、胎盤早剝 胎膜早破、子宮裂傷、宮頸裂傷、羊膜腔穿刺 經(jīng)產(chǎn)、多產(chǎn)、高齡產(chǎn)婦，巨大兒、吸煙、肥胖同時有一個以上因素時風(fēng)險增加,-

3、6 -,典型AFE表現(xiàn),焦慮期 ? 多在臨產(chǎn)羊膜破裂時或破裂后 ? 精神狀態(tài)改變、煩躁，頻死感 ? 很易被誤認(rèn)為宮縮痛所致，故易被忽視,典型AFE表現(xiàn),前驅(qū)癥狀? 寒顫、發(fā)冷、氣急、紫紺? 頭暈、心慌、惡心、嘔吐? 針刺樣感覺? 幾乎100%出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)：嚴(yán)重心動過緩、胎心減速、變異消失為首發(fā)甚至唯一癥狀的非典型AFE,- 8 -,典型AFE表現(xiàn),休克期? 呼吸循環(huán)衰竭：突然紫紺加重，呼吸困難，血壓下降? 抽搐

4、后深度昏迷? 分娩不久突發(fā)心衰、心跳驟停,- 9 -,典型AFE表現(xiàn),出血期? DIC出現(xiàn)的早? 臨床出現(xiàn)以子宮大出血為主要表現(xiàn)的全身性出血，且血液不凝? 不能用其他原因解釋的凝血功能障礙,- 10 -,典型AFE表現(xiàn),急性腎衰和多臟器衰竭? 腎小球微血管內(nèi)微血栓存在? 腎臟缺血，出現(xiàn)少尿、血尿至無尿? 繼而發(fā)展到腦、肝、心等多臟器衰竭,偶見,AFE“胎膜未破者”高位胎膜破裂胎盤邊緣的胎膜破裂,- 12 -,A

5、FE診斷,缺乏金標(biāo)準(zhǔn)和特異性的實驗室檢查SMFM：不推薦用任何特殊的實驗室診斷技術(shù)主要根據(jù)臨床癥狀和體征（1C級）不典型病例，排他性診斷,國際登記AFE診斷標(biāo)準(zhǔn),急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停急性的低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停止凝血障礙：有凝血因子消耗或纖溶增加的實驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)嚴(yán)重的出血無法用其他原因解釋上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后的30分鐘內(nèi),特別指出：,需與AFE鑒別的疾病肺栓塞、空氣栓塞心肌梗

6、死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動脈夾層腦血管意外藥物引起的過敏性反應(yīng)、輸血反應(yīng)麻醉并發(fā)癥、局麻藥物反應(yīng)、胃內(nèi)容物誤吸產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤早剝、子癇敗血癥,幾種特殊現(xiàn)象,,,,,,,,,1,2,3,4,無法解釋的低血壓,DIC與出血量不符,突然抽搐昏迷不醒,突發(fā)心跳呼吸停止,,診斷 敏感性,,排除法 診斷,,邊診斷邊治療,幾個關(guān)鍵點,羊水栓塞治療,多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，有效的CPR和ACLS立即

7、產(chǎn)科處理--分娩方式增加氧合保證心輸出量、穩(wěn)定血壓糾正DIC預(yù)防臟器功能損害,增加氧合,糾正缺氧、保持氣道通暢面罩高濃度供氧、氣管插管、人工輔助呼吸保持血氧飽和度在90%以上,血液動力學(xué)支持,去甲腎上腺素：0.05-3.3ug/kg/min正性肌力藥： 多巴酚丁胺: 2.5-5.0 ug/kg/min 米力農(nóng): 0.25-0.75 ug/kg/min,降低肺動脈高壓,西地那非：20mg tid，口服/鼻飼

8、/胃管前列環(huán)素：1-2 ng/kg/min一氧化氮：5-40ppm罌粟堿:,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,基于臨床實踐經(jīng)驗：盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有裨益目前存在爭議,糾正DIC,早期積極處理產(chǎn)后出血應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大量輸血方案（MTP） 1：1：1凝血酶原時間＜1.5倍正常值血小板＞ 50×109/L纖維蛋白原＞1.5-2g/L,臟器功能支持治療,護(hù)心、護(hù)肝、護(hù)腎胃腸功能維護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)積極防治感染血壓