妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南 (2015)

1、【指南】妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）20150810作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組刊于中華婦產(chǎn)科雜志，2015年7月第50卷第7期481485來源：婦產(chǎn)科空間妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是一種重要的妊娠期并發(fā)癥，主要導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率增加。其發(fā)病有明顯的地域和種族差異，迄今國際上尚無有關(guān)ICP的統(tǒng)一診治意見。2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組

2、組織國內(nèi)有關(guān)專家，制定了第1版“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南”，該指南的發(fā)表對(duì)我國ICP診治的規(guī)范起到了重要的指導(dǎo)作用。近年來，在ICP診治方面又有了新的認(rèn)識(shí)，為此，對(duì)其進(jìn)行了重新修訂。ICP曾有過許多命名，也引起了診斷和治療的混亂，自第1版ICP診療指南發(fā)表后，國內(nèi)教科書和文獻(xiàn)已基本一致采用了第1版ICP診療指南中的命名。高危因素高危因素具有ICP高危因素的人群其發(fā)病率明顯升高，加強(qiáng)識(shí)別ICP高危因素對(duì)提高該病的診斷具有臨床價(jià)值，包括

3、：（1）有慢性肝膽基礎(chǔ)疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬變、膽結(jié)石或膽囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積癥病史者；（2）有ICP家族史者；（3）前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP復(fù)發(fā)率在40%～70%。（4）雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎妊娠顯著升高，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究并積累資料；（5）人工授精妊娠的孕婦，ICP發(fā)病危險(xiǎn)度相對(duì)增加。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、皮膚瘙癢一、皮膚瘙癢為主要的首發(fā)癥狀，初起為

4、手掌、腳掌或臍周瘙癢，可逐漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部；瘙癢程度各有不同，夜間加重，嚴(yán)重者甚至引起失眠。70％以上發(fā)生在妊娠晚期，平均發(fā)病孕周為30周，也有少數(shù)在孕中期出現(xiàn)瘙癢的病例。瘙癢大多在分娩后24～48h緩解，少數(shù)在48h以上。二、黃疸二、黃疸出現(xiàn)瘙癢后2～4周內(nèi)部分患者可出現(xiàn)黃疸，黃疸發(fā)生率較低，多數(shù)僅出現(xiàn)輕度黃疸，于分娩后1～2周內(nèi)消退。三、三、皮膚抓痕皮膚抓痕（2）有ICP高危因素者，孕28~30周時(shí)測定總膽汁酸水平和肝

5、酶水平，測定結(jié)果正常者于3～4周后復(fù)查?？偰懼崴秸＃嬖跓o法解釋的肝功能異常也應(yīng)密切隨訪，每1~2周復(fù)查1次；（3）無瘙癢癥狀者及非ICP高危孕婦，孕32～34周常規(guī)測定總膽汁酸水平和肝酶水平。2.非ICP高發(fā)區(qū)孕婦：如出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、肝酶和膽紅素水平升高，應(yīng)測定血清膽汁酸水平。二、二、診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)1.出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢：瘙癢涉及手掌和腳掌具有ICP提示性。尤其需鑒別ICP皮膚瘙癢嚴(yán)重導(dǎo)致的皮膚抓痕與其他妊娠

6、期皮膚疾病。2.空腹血總膽汁酸水平升高：總膽汁酸水平≥10μmolL可診斷為ICP。3.膽汁酸水平正常者：即使膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常，主要是血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平輕、中度升高，可診為ICP，GGT平也可升高，可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主。4.皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常：皮膚瘙癢多在產(chǎn)后24~48h消退，肝功能在分娩后4~6周恢復(fù)正常。三、三、ICP嚴(yán)重程度的判斷嚴(yán)重程度的判斷I

7、CP的分度有助于臨床監(jiān)護(hù)和管理，常用的指標(biāo)包括瘙癢程度和起病時(shí)間、血清總膽汁酸、肝酶、膽紅素水平，比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，總膽汁酸水平與圍產(chǎn)結(jié)局密切相關(guān)。1.輕度：（1）血清總膽汁酸≥10～40μmolL；（2）臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，無明顯其他癥狀。2.重度：（1）血清總膽汁酸≥40μmolL；（2）臨床癥狀：瘙癢嚴(yán)重；（3）伴有其他情況，如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者；（4）早發(fā)型ICP：國際上尚無

8、基于發(fā)病時(shí)間的ICP分度，但早期發(fā)病者其圍產(chǎn)兒結(jié)局更差，也應(yīng)該歸入重度ICP中。治療一、一、治療目標(biāo)治療目標(biāo)緩解瘙癢癥狀，降低血膽汁酸水平，改善肝功能；延長孕周，改善妊娠結(jié)局。二、二、病情監(jiān)測病情監(jiān)測（一）孕婦生化指標(biāo)監(jiān)測1.主要篩查項(xiàng)目是總膽汁酸和肝功能。2.頻率：不論病情程度，每1~2周復(fù)查1次直至分娩。對(duì)程度特別嚴(yán)重者可適度縮短檢測間隔。（二）胎兒的宮內(nèi)狀況監(jiān)測至今為止，對(duì)于ICP孕婦的胎兒缺乏特異性監(jiān)測指標(biāo)，但仍建議通過胎動(dòng)、胎