醫(yī)務(wù)科住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查表

1、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查表檢查科室：檢查科室：檢查日期：檢查日期：考核月份：考核月份：檢查部門(mén)：檢查部門(mén)：項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)與要求標(biāo)準(zhǔn)與要求一、病情評(píng)估一、病情評(píng)估1、對(duì)每位患者進(jìn)行病情評(píng)估、評(píng)估時(shí)限、資質(zhì)、重點(diǎn)范圍：□是□否。2、病情變化時(shí)評(píng)估：□是□否。3、出院時(shí)評(píng)估：□是□否。4、病歷中有病情評(píng)估記錄：□有□無(wú)。5、根據(jù)評(píng)估情況制定診療方案：□是□否。6、科室有開(kāi)展患者病情評(píng)估培訓(xùn)的記錄：□有□無(wú)。二、合理檢查、二、合理檢查、診斷、治

2、療、診斷、治療、使用藥物使用藥物1、診療指南規(guī)范：□有□無(wú)、藥物臨床應(yīng)用指南：□有□無(wú)。2、遵循臨床各種檢查適應(yīng)癥：□是□否。3、臨床治療規(guī)范：□是□否。4、有創(chuàng)檢查前履行書(shū)面告知：□是□否。5、對(duì)重要檢查結(jié)果有分析記錄：□是□否。6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南培訓(xùn)，有記錄：□有□無(wú)。三、抗菌藥物三、抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)用1、抗菌藥物相關(guān)制度：□有□無(wú)。2、抗菌藥物權(quán)限授權(quán)：□有□無(wú)。3、符合使用指征：□是□否

3、。2、執(zhí)行分級(jí)管理：□是□否。3、抗菌藥物選擇合理：□是□否。4、抗菌藥物使用療程規(guī)范：□是□否。5、聯(lián)合用藥指征明確：□是□否。6、標(biāo)本送檢：□是□否。四、激素類(lèi)藥四、激素類(lèi)藥物使用規(guī)范物使用規(guī)范1、有激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：□有□無(wú)。2、適應(yīng)癥及給藥方案是否合理：□是□否。3、有用藥評(píng)價(jià)記錄：□是□否。4、有無(wú)激素類(lèi)藥物濫用：□是□否。五、臨床輸血五、臨床輸血及血液制劑使及血液制劑使用規(guī)范用規(guī)范1、有血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：□

4、有□無(wú)。2、登記本有登記：□有□無(wú)。3、輸血適應(yīng)癥明確：□是□否。4、輸血單填寫(xiě)完整規(guī)范：□是□否。5、輸血病程記錄規(guī)范：□是□否。6、輸血效果評(píng)價(jià)：□有□無(wú)。7、大量輸血嚴(yán)格按審批制度執(zhí)行：□是□否。8、交接、查對(duì)工作規(guī)范：□是□否。六、住院診療六、住院診療質(zhì)量管理質(zhì)量管理1、成立診療小組：□是□否。2、診療計(jì)劃或方案有上級(jí)醫(yī)師評(píng)價(jià)與審核簽字：□有□無(wú)。3、診療計(jì)劃或方案與患者溝通：□是□否。4、各級(jí)醫(yī)師熟悉崗位職責(zé)與技能要求：□是□

5、否。5、科室質(zhì)控小組對(duì)診療質(zhì)量監(jiān)管：⑴每月有檢查記錄：□有□無(wú)⑵定期分析總結(jié)（每季度）：□有□無(wú)⑶改進(jìn)措施：□有□無(wú)七、會(huì)診制度七、會(huì)診制度1、院內(nèi)會(huì)診相關(guān)制度與流程得到落實(shí)：□是□否。2、會(huì)診時(shí)限符合：□是□否。3、會(huì)診單填寫(xiě)符合規(guī)范：□是□否。4、會(huì)診登記本有無(wú)登記：□有□無(wú)5、病程記錄有會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況的記錄：□是□否。6、醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格外出會(huì)診規(guī)定執(zhí)行：□是□否。八、出院指導(dǎo)八、出院指導(dǎo)與隨訪與隨訪1、有出院患者指導(dǎo)和隨訪制

6、度：□是□否。2、對(duì)需要隨訪的出院患者進(jìn)行隨訪并登記：□是□否。3、隨訪時(shí)間按規(guī)定執(zhí)行、匯總表上交及時(shí)：□是□否。4、首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)：□是□否。5、對(duì)出院患者指導(dǎo)包括服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、生活和工作中注意事項(xiàng)：□是□否。6、為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案：□是□否。九、醫(yī)患溝通九、醫(yī)患溝通1、人員熟悉醫(yī)患溝通制度：□是□否。2、履行告知義務(wù)，包括入院、住院期間、出院是告知：□是□否。3、書(shū)面溝通內(nèi)

7、容、醫(yī)患雙方簽字完整規(guī)范：□是□否4、有患者授權(quán)委托書(shū)：□是□否。十、出院小結(jié)十、出院小結(jié)1、出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整：□是□否。2、出院小結(jié)有責(zé)任醫(yī)師簽名3、出院記錄內(nèi)容告知：□是□否。4、出院小結(jié)記錄內(nèi)容與住院病歷內(nèi)容一致：□是□否。5、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范：□是□否。十一、平均住十一、平均住院日院日1、科室有縮短平均住院日的具體措施：□有□無(wú)。2、有相關(guān)的措施培訓(xùn)：□有□無(wú)。3、相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求：□

8、是□否。4、應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日：□是□否。5、平均住院日達(dá)到設(shè)定控制目標(biāo)：□是□否。十一、住院時(shí)十一、住院時(shí)間超間超3030天1、熟悉住院時(shí)間超30天患者的相關(guān)管理規(guī)定：□是□否。；2、住院時(shí)間超30天患者作為大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄：□是□否。3、及時(shí)填報(bào)上報(bào)表：□是□否。4、科內(nèi)登記本登記齊全：□是□否。十二、病歷書(shū)十二、病歷書(shū)寫(xiě)1、醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范知曉率為100%：□是□否。2、有科室病歷質(zhì)控人員：□有□無(wú)

9、。3、有定期開(kāi)展科室病歷質(zhì)控的工作記錄：□有□無(wú)。4、甲級(jí)病歷率≥90%：□是□否。5、無(wú)丙級(jí)病歷。□是□否。6、科室病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)：□有□無(wú)。十三、質(zhì)量與十三、質(zhì)量與安全管理小組安全管理小組1、科室質(zhì)量與安全管理組織健全，科主任為科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人：□是□否。2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄：□是□否。3科室有質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)與教育記錄：□有□無(wú)4、各質(zhì)控組定期進(jìn)行質(zhì)控自查并有記錄：□是□否。十四

10、、科室質(zhì)十四、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)量與安全指標(biāo)與分析與分析1.科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)并有登記，包括：（1）住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)：□有□無(wú)（2）死亡例數(shù)：□有□無(wú)（3）兩周再住院：□有□無(wú)（4）一個(gè)月內(nèi)再住院：□有□無(wú)（5）非預(yù)期手術(shù)例數(shù)：□有□無(wú)（6）患者安全類(lèi)指標(biāo)：□有□無(wú)（7）單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：□有□無(wú)（8）合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)：□有□無(wú)2、各科室對(duì)本科室的質(zhì)量與安全有：⑴指標(biāo)：□有□無(wú)⑵分析：□有□無(wú)⑶改進(jìn)措施：□有□無(wú)十五、質(zhì)量