病毒性腦炎教學(xué)查房

1、病毒性腦炎教學(xué)查房,,病史匯報(bào),患者張金寶，男，37歲。因“間斷頭痛、頭暈、乏力、發(fā)熱20天伴意識(shí)障礙3天”于2019-01-16 15:54入院。1、婚育史：已婚2、過敏史：無3、既往史：曾因蜂蟄傷后出現(xiàn)過敏性休克4、家族史：無特殊病史,病史匯報(bào),現(xiàn)病史2019-01-16 15:54意識(shí)喪失，氣管插管，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無大小便失禁。查體：T39.0℃ P138次/分 R29次/分 BP69/50mmHg，全身皮

2、膚粘膜黃染，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)巴氏癥陽性。初步診斷：病毒性腦炎 膿毒癥休克 急性肝功能不全 肺內(nèi)感染 雙側(cè)胸腔積液 急性呼吸衰竭 凝血功能障礙 多臟器功能障礙綜合征 低蛋白血癥,病史匯報(bào),現(xiàn)病史1、應(yīng)用阿昔洛韋抗病毒治療2、應(yīng)用美羅培南抗感染治療3、凝血功能障礙，給予輸注血漿治療4、持續(xù)高熱，應(yīng)用冰毯物理降溫同時(shí)給予退熱藥物5、1-20患者神志轉(zhuǎn)清后撤機(jī)拔管6、1-30腰穿檢查顱內(nèi)壓高，應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓

3、治療。7、定期監(jiān)測(cè)胸部超聲，雙側(cè)胸腔積液較前明顯減少,相關(guān)知識(shí),概述（一）概念 病毒性腦炎是指各種病毒引起的腦實(shí)質(zhì)炎癥，如果 腦膜同時(shí)受累則稱為病毒性腦膜腦炎 。 以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征等為主要臨床表現(xiàn)。,,（二）分類 1.以節(jié)足動(dòng)物為媒介的病毒性腦炎：乙型腦炎，東方馬型腦炎，加州腦炎，森林腦炎等。2.不經(jīng)節(jié)足動(dòng)物傳播的病毒性腦炎：腸道病毒（包括柯薩奇病毒和埃可病毒）引起的腦炎，皰疹病毒腦炎，腮腺炎病毒腦

4、炎，流行性感冒病毒腦炎等。,,病因、發(fā)病機(jī)制病因：多種病毒均可引起腦炎、腦膜炎，主要為柯薩奇病毒、?？刹《镜饶c道病毒，其次為皰疹病毒、腮腺炎病毒以及蟲媒病毒，如乙腦病毒等。發(fā)病機(jī)制：1、血行播散為主： 呼吸道 淋巴 器官 病毒 消化道 系統(tǒng) 入血

5、 蚊蟲叮咬 增殖 CNS2、其他： 病毒直接侵犯CNS，如單純皰疹病毒經(jīng)嗅神經(jīng)直接入侵腦部，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥，表現(xiàn)水腫、變性及壞死。,,病理生理主要的病理生理變化為直接入侵的病毒對(duì)腦組織的破壞。 腦組織、腦膜彌漫性充血、水腫、血管周圍有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，膠質(zhì)細(xì)胞增生及局部出血性軟化壞死灶。 除此

6、之外，免疫反應(yīng)可導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變以及血管及 血管周圍損傷。,臨床表現(xiàn),,,,,,,精神淡漠,發(fā)熱,頭痛,食欲減退,咽痛、流涕,嘔吐、腹瀉,,神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛，噴射性嘔吐，小兒前囟飽滿等。這是由于腦血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物堆積，蛛網(wǎng)膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致，如伴有腦水腫，則顱內(nèi)壓升高更加顯著。  腦膜刺激癥狀 ：頸項(xiàng)強(qiáng)直 ，Kerning's征（克氏征；屈髖伸膝征）陽

7、性，是由于腰骶節(jié)段神經(jīng)后根受到炎癥波及而受壓所致，當(dāng)屈髖伸膝試驗(yàn)時(shí)，坐骨神經(jīng)受到牽引，腰神經(jīng)根因壓痛而呈現(xiàn)陽性體征。  顱神經(jīng)麻痹：由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)，因而引起相應(yīng)的神經(jīng)麻痹征。 腦脊液的變化：壓力上升，混濁不清，含大量膿細(xì)胞，蛋白增多，糖減少，經(jīng)涂片和培養(yǎng)檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個(gè)重要依據(jù)。,,并發(fā)癥腦積水：由于腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙所致； 顱神經(jīng)受損麻痹

8、：如耳聾，視力障礙，斜視、面神經(jīng)癱瘓等 腦底脈管炎致管腔阻塞，引起相應(yīng)部位腦缺血和梗死,,輔助檢查1.腦脊液檢查：多數(shù)壓力增高，外觀清亮，白細(xì)胞總數(shù)為10～300 ×106/L ，病初可以中性粒細(xì)胞為主， 以后以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多數(shù)正?；蜉p度增高，糖含量正常。腦脊液直接涂片無細(xì)菌發(fā)現(xiàn)， 皰疹病毒腦炎腦脊液中可有紅細(xì)胞。部分病例腦脊液常規(guī)正常。2.病毒學(xué)檢查：發(fā)病早期應(yīng)收集大便、咽分泌物和腦脊液等作病毒學(xué)檢查。

9、3.影像學(xué)檢查：頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶等。4.腦電圖檢查：表現(xiàn)為彌漫性慢波、陣發(fā)性高波幅慢波或彌漫性高波幅慢波，與病情呈平行關(guān)系。,,診斷與鑒別診斷（一）診斷 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液和病毒學(xué)檢查，結(jié)合腦電圖變化。（二）鑒別診斷： 1.  化膿性腦膜炎 2.結(jié)核性腦膜炎 3. 腦腫瘤 4.Mollaret復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎 5.中毒性腦病,鑒別診斷,

10、治療原則,主要治療原則包括：1.維持水、電解質(zhì)平衡與合理營(yíng)養(yǎng)供給。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)劑或人血白蛋白(白蛋白)。2.控制腦水腫和顱內(nèi)高壓。3.控制驚厥發(fā)作及嚴(yán)重精神行為異常。參見“癲癇”節(jié)中癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救。4.抗病毒藥物 阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)，每次5～10mg/kg，每8小時(shí)1次?；蚱溲苌锔袈屙f(丙氧鳥苷)，每次5mg/kg，每12小時(shí)1次。兩種藥物均需連用10～14天，靜脈滴注給藥。主要對(duì)單純皰疹病毒

11、作用最強(qiáng)，對(duì)其他如水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒，EB病毒也有抑制作用。病毒性腦膜炎由柯薩奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松(氟美松)靜脈滴注以控制炎性反應(yīng)，成人劑量為15mg/d，兒童酌減。早期適量應(yīng)用甘露醇及呋塞米(速尿)脫水劑可減輕腦水腫癥狀。當(dāng)考慮尚難排除單純皰疹病毒或水痘帶狀皰疹病毒感染者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗病毒制劑。對(duì)發(fā)生呼吸困難，吞咽障礙及抽搐的患者應(yīng)對(duì)癥采用呼吸機(jī)，鼻飼飲食及藥物處理。,護(hù)理診斷,1、發(fā)熱：與病毒血癥和

12、腦部炎癥有關(guān)2、急性意識(shí)障礙：與疾病累及神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)3、疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高腦炎刺激征有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5、有拔管的風(fēng)險(xiǎn)：與疾病所致患者意識(shí)障礙有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：攝入不足，低于機(jī)體需要量,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P：體溫過高I:每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，體溫高于38℃及時(shí)的給予物理降溫且每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫至正常，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫，出汗后及時(shí)更換衣服被褥。O:患者體溫基本維持

13、正常，發(fā)熱后能及時(shí)降溫?zé)o持續(xù)的發(fā)熱現(xiàn)象。,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P:急性意識(shí)障礙I:密切觀察病人呼吸、神志、瞳孔、體溫及抽搐情況，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。O：患者轉(zhuǎn)出時(shí)神志恢復(fù)正常為清醒狀態(tài)。,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P：疼痛I:遵醫(yī)囑使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，芬太尼鎮(zhèn)痛O:患者出院時(shí)已無頭痛癥狀。,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P:皮膚完整性受損I:給予加強(qiáng)翻身，保持床單元的清潔干燥，出汗后及時(shí)更換病號(hào)服被褥，每日溫水摖浴，禁用刺激性洗潔用品，注意觀察約束部位皮

14、膚O：患者無皮膚受損的癥狀出現(xiàn),護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P：有拔管的風(fēng)險(xiǎn)I:妥善的固定各個(gè)管道，遵醫(yī)囑使用力月西，丙泊酚鎮(zhèn)靜，合理的給予肢體約束O:患者無拔管的不良事件出現(xiàn),護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P:潛在并發(fā)癥，顱內(nèi)壓增高I:每小時(shí)觀察病人的生命體征及瞳孔的變化情況，床頭抬高不低于30度取舒適體位，遵醫(yī)囑予脫水藥物甘露醇應(yīng)用。O：患者未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的并發(fā)癥,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：攝入不足，低于集體的需要量I:予留置胃管及時(shí)的給予