病例討論-病毒性腦炎2017

1、一例病毒性腦炎的病例討論,,病例特點(diǎn)-基本信息,張志英，女，70歲，156cm/55kg。住院號(hào)：01426533住院時(shí)間：2017年5月17日~2017年5月31日主訴：意識(shí)不清，伴四肢抽搐12天。,病例特點(diǎn)-現(xiàn)病史,患者12天前無明顯原因及誘因出現(xiàn)意識(shí)不清，伴四肢抽搐、牙關(guān)緊閉，持續(xù)數(shù)分鐘，半小時(shí)后意識(shí)可稍恢復(fù)，每日發(fā)作1-2次。無言語不清及肢體活動(dòng)不靈，無飲水嗆咳，無四肢抽搐，無大小便失禁，10日前于外院就診，予以抗炎

2、、抗驚厥治療，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)。5天前患者出現(xiàn)高熱，體溫高達(dá)39.5℃，予以退熱治療后，患者體溫恢復(fù)正常，未再發(fā)熱。3日前患者上述癥狀加重，發(fā)作明顯頻繁，每日可發(fā)作7-8次。于我院急診就診，查診斷為 “病毒性腦炎”，給予脫水降顱壓、抗炎、抗病毒治療，病情較前有所好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來嗜睡狀態(tài)，食欲一般，睡眠良好，大小便正常。,病例特點(diǎn)-既往史,一般健康狀況：患者平素身體一般。疾病史：否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病

3、、腦血管疾病、精神疾病史。手術(shù)外傷史：20年前曾因“白內(nèi)障手術(shù)”，左眼白內(nèi)障致失明。否認(rèn)其他手術(shù)、外傷。過敏史：既往“青霉素”過敏史，否認(rèn)其他食物、藥物過敏史。2006年曾“CO中毒”，配偶因“CO中毒” 過世，女兒健康。,病例特點(diǎn)-入院查體,T 37.6℃ P 84次/分 R 20次/Bp147/83mmHg查體：淺昏迷狀態(tài)，查體不合作。右眼瞳孔0.2cm，左眼瞳孔未查見。一般狀況可，心、肺、肝、脾未見異常。 腦膜刺激征陽性

4、，病理征未引出。,病例特點(diǎn)-輔助檢查,2017年05月15日 腦脊液檢查：混濁，有凝塊，淡粉色，有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 60×10^6/L，單個(gè)核細(xì)胞 45%，潘氏試驗(yàn) 弱陽性，蛋白定量 1.707g/L。2017年05月15日 血常規(guī)示：血紅蛋白102g/L,凝血、生化等大致正常。2017年05月14日 腦、肺CT：腦白質(zhì)缺血性改變，雙肺門多發(fā)炎癥，左肺門增大，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，雙側(cè)胸腔積液。,入院診斷,1.病毒性

5、腦炎 2.癥狀性癲癇 3.肺部感 4.雙眼白內(nèi)障術(shù)后,初始治療藥物,藥物 用法及頻次 用藥療程更昔洛韋250mg 靜滴 2/日 5.17~5.31奧拉西坦4g 靜滴 1/日 5.17~5.31醒腦靜20ml 靜滴 1/日 5

6、.17~5.31乙酰谷酰胺0.5g 靜滴 1/日 5.17~5.31頭孢曲松3g 靜滴 1/日 5.17~5.31,初始治療藥物分析-抗病毒,病情：患者發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀，也有以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的癲癇發(fā)作。表現(xiàn)為意識(shí)不清，伴四肢抽搐12天。藥物：更昔洛韋為一種合成性藥物，主要作用機(jī)制是進(jìn)入宿主細(xì)胞后抑制病毒的復(fù)制。用法及療程：

7、更昔洛韋：靜脈滴注，一次5~10mg/kg，一日2次，連用 12~21天。用藥時(shí)間：每次滴注時(shí)間1小時(shí)以上。,注射用更昔洛韋250mg+NS250ml 靜脈滴注 bid,初始治療藥物分析-營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),病情：患者病毒感染后，有腦實(shí)質(zhì)的損傷，表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，意識(shí)不清，淺昏迷狀態(tài)。藥物：醒腦靜成分人工麝香、梔子、郁金、冰片。主要用于清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦。從西藥角度講，該藥物用于早期昏迷病人、感染發(fā)熱病人,具有清熱解毒、抗感染、抗

8、病毒、醒腦的作用。用法用量：常用劑量為一次10-20ml靜脈滴注，溶于250-500ml葡萄糖或生理鹽水中給藥途徑：靜脈滴注比肌肉注射療效好。,醒腦靜20ml + NS 2500ml 靜脈滴注 qd,初始治療藥物分析-營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),藥物：乙酰谷酰胺改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，維持神經(jīng)應(yīng)激能力及降低血氨作用，改善腦功能。奧拉西坦具有促進(jìn)腦內(nèi)代謝作用?？墒勾竽X中蛋白質(zhì)和核酸的合成增加，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。用法用量：乙酰谷酰胺靜脈滴注，一日0.25~

9、0.5g，用5%或10%葡萄糖溶液250ml稀釋后緩慢滴注。奧拉西坦靜脈滴注每次4.0g，每日一次，可酌情增減用量，用前加入到100～250ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中，搖勻。對(duì)神經(jīng)功能缺失的治療通常療程為2周，對(duì)記憶與智能障礙的治療通常療程為3周。,注射用乙酰谷酰胺0.5g+果糖注射液250ml 靜脈滴注 qd 注射用奧拉西坦4g+ NS100ml 靜脈滴注 qd,初始治療藥物分析-抗

10、感染,病情：患者發(fā)熱，肺部CT：雙肺門多發(fā)炎癥，左肺門增大，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，雙側(cè)胸腔積液。肺炎診斷明確。藥物：根據(jù)我國(guó)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(2016年版)， 經(jīng)驗(yàn)性抗感染可選用藥物：（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類。用法用量：靜脈滴注2克溶于40毫升以下任何一種無鈣靜脈注射液中如：氯化鈉溶液，溶解

11、后稀釋于100－250ml與溶解液相同的注射液中。一日最大劑量4g。用藥時(shí)間：靜脈滴注時(shí)間至少要30分鐘。,注射用頭孢曲松3g+ NS100ml 靜脈滴注 qd,初始治療藥物分析-保護(hù)胃黏膜,病情：患者發(fā)病后飲食不好，且用藥對(duì)胃腸道有刺激及損傷。藥物：質(zhì)子泵抑制劑有抑酸特性，蘭索拉唑其生物利用度較奧美拉唑提高30% 以上，且在H+/K+-ATP 酶上有3 個(gè)結(jié)合部位，親脂性較強(qiáng)，可迅速透過壁細(xì)胞膜而轉(zhuǎn)化為次磺酸和次磺酰衍生物、由此

12、產(chǎn)生抑酸作用。用法用量：靜脈滴注：通常成年人一次30mg，用0.9%氯化鈉注射液100ml溶解后，一日2次。用藥時(shí)間：推薦靜滴時(shí)間30分鐘，療程不超過7天。,注射用蘭索拉唑30mg+ NS100ml 靜脈滴注 qd,初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃-藥師,（1）監(jiān)測(cè)腎功能 更昔洛韋用藥期間應(yīng)每2周進(jìn)行血清肌酐或肌酐清除率的測(cè)定，腎功能受損者劑量應(yīng)酌減。（2）監(jiān)測(cè)血細(xì)胞數(shù) 更昔洛韋

13、常見不良反應(yīng)為骨髓抑制，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少，血小板減少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于0.5×109/L以下或血小板計(jì)數(shù)低于或血小板計(jì)數(shù)低于25×109/L時(shí)應(yīng)暫停給藥。（3）監(jiān)測(cè)血壓 患者應(yīng)用乙酰谷酰胺靜脈滴注時(shí)可能引起血壓下降。（4）患者應(yīng)用奧拉西坦時(shí)，如果出現(xiàn)精神興奮和睡眠紊亂時(shí)，應(yīng)減量。（5）患者應(yīng)用醒腦靜過程中，密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30min，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥。,初始藥物

14、治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃-護(hù)士,（1）更昔洛韋每次滴注時(shí)間1小時(shí)以上，滴注過快可引起腎小管內(nèi)藥物結(jié)晶沉積，引起腎損害。（2）頭孢曲松應(yīng)用前詢問患者有無青霉素及頭孢菌素過敏史，對(duì)頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。,初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃-患者,（1）應(yīng)用更昔洛韋時(shí)，需大量飲水，以免增加毒性。本品易引起出血和感染，用藥期間應(yīng)注意口腔衛(wèi)生。（2）應(yīng)用頭孢曲松期間飲酒或服用含酒精藥物時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困

15、難等癥狀，故在應(yīng)用本品期間和用藥后七天內(nèi)避免飲酒和服含酒精的藥物。,藥物治療日志- 5.18 （Day 2）,主 訴：意識(shí)不清，胡言亂語，躁動(dòng)。生命體征：T 37.2℃；P 79次／分；R19次／分；143/90mmHg查 體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，淺昏迷狀態(tài)，查體不合作。右眼瞳孔0.2cm，左眼瞳孔未查見。一般狀況可，心、肺、肝、脾未見異常。 腦膜刺激征陽性，病理征未引出。醫(yī)生查房：患者中年女性患者，急

16、性發(fā)病。初步診斷：1.病毒性腦炎2.癥狀性癲癇3.肺部感染4.雙眼白內(nèi)障術(shù)后，繼續(xù)當(dāng)前治療，防治并發(fā)癥：如癲癇、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、多臟器功能損傷。密觀。,藥物治療日志- 5.12 （Day 6）,主 訴：頭痛，嘔吐，胡言亂語，煩躁，有癲癇發(fā)作。生命體征：T 37.6℃；P72次／分 ；R20次／分； Bp140/86mmHg查 體：同前。醫(yī)師查房：分析患者病情，患者病情加重，且有癲癇發(fā)作，給予患者加用以下藥物治療：,用

17、藥分析-降顱內(nèi)壓,病情：患者存在頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。藥物：顱內(nèi)壓增高可用滲透性利尿劑如：甘露醇、甘油果糖等。用法用量：甘露醇治療腦水腫、顱內(nèi)高壓：按體重0.25～2g/kg，配制為15%～25%濃度靜脈滴注。當(dāng)病人衰弱時(shí)，劑量應(yīng)減小至0.5g/kg。用藥時(shí)間：于30～60分鐘內(nèi)靜滴。,甘露醇注射液125ml 靜脈滴注 qd,用藥分析-糖皮質(zhì)激素治療,病情：胡言亂語，煩躁，有癲癇發(fā)作，且體溫升高。藥物：病情加重

18、可酌情使用地塞米松或甲潑尼龍短期治療。用法用量：地塞米松一次5~10mg一日1次，靜脈滴注用藥療程：靜脈滴注3~5天后改為口服潑尼松，每日60mg清晨頓服，以后逐漸減量。,地塞米松注射液10mg+ NS250ml 靜脈滴注 qd,用藥分析-抗癲癇治療,病情：患者精神異常，胡言亂語，煩躁，左側(cè)肢體出現(xiàn)發(fā)作性麻木，抖動(dòng)狀態(tài)。藥物：癲癇發(fā)作首選卡馬西平或丙戊酸鈉，亦可選用苯巴比妥鈉。用法用量：成人常用量：每日按體重15mg/kg

19、或每日600～1200mg分次2～3次服。開始時(shí)按5～10mg/kg，一周后遞增，至能控制發(fā)作為止。當(dāng)每日用量超過250mg時(shí)應(yīng)分次服用，以減少胃腸刺激。每日最大量為按體重不超過30mg/kg、或每日1.8～2.4g。,丙戊酸鈉片0.2g 口服 tid,治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃-藥師,（1）監(jiān)測(cè)水電平衡 甘露醇靜脈滴注速度過快可導(dǎo)致尿潴留、導(dǎo)致水和電解質(zhì)紊亂。（2）監(jiān)測(cè)血象 應(yīng)用丙戊酸鈉可使血小板減少引起紫癜、出血和出血時(shí)間延長(zhǎng)

20、，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血象。（3）監(jiān)測(cè)肝功 應(yīng)用丙戊酸鈉對(duì)肝功能有損害，引起血清堿性磷酸酶和氨基轉(zhuǎn)移酶升高。,治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃-護(hù)士,（1）甘露醇遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置于熱水中或用力震蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。（2）由于糖皮質(zhì)激素的分泌受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸控制，內(nèi)源性或外源性糖皮質(zhì)激素都對(duì)HPA軸產(chǎn)生負(fù)反饋抑制。為減少對(duì)HPA軸的抑制作用，糖皮質(zhì)激素應(yīng)每日7~8點(diǎn)一次給藥。,治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃-患者,（1）積極預(yù)防激

21、素的不良反應(yīng) 應(yīng)用激素期間應(yīng)注意補(bǔ)鈣，補(bǔ)充蛋白，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（2）停用丙戊酸鈉應(yīng)逐漸減量，以防再次發(fā)作。,藥物治療日志- 5.25 （Day 9）,主訴：患者目前神志清，無抽搐發(fā)作，問話答非所問。生命體征：T36.7℃，P64次／分，R20次／分，Bp145／90mmHg。查 體：神清，言語可，問話答非所問，定向力障礙，光反應(yīng)靈敏，查體不合作。四肢肌力可，肌張力正常，感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體不配合，腦膜刺激征陽性，雙側(cè)病理

22、征未引出。 醫(yī)生查房：患者目前病毒性腦炎診斷明確，患者肺部感染明顯好轉(zhuǎn)且飲食尚可，給予患者停用頭孢曲松、蘭索拉唑，繼續(xù)其他治療方案?；颊卟∏橹?，預(yù)后不佳，可遺留高級(jí)智能障礙。,藥物治療日志- 5.28 （Day12）,主 訴：患者目前神志清，無抽搐發(fā)作，飲食睡眠可。生命體征：T36.5℃，P74次／分，R18次／分，Bp149／92mmHg。查 體：同前。醫(yī)生查房：患者目前病情相對(duì)平穩(wěn)，治療繼續(xù)抗病毒病毒治療，保護(hù)腦

23、細(xì)胞，改善腦損傷等藥物治療為主。密切注意病情變化。,藥物治療日志- 5.31 （Day15）,主 訴：患者目前神志清，無抽搐發(fā)作，飲食睡眠可。生命體征：T36.5℃，P74次／分，R18次／分，Bp149／92mmHg。查 體：神清，言語可，問話答非所問，定向力障礙，光反應(yīng)靈敏，查體不合作。四肢肌力可，肌張力正常，感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體不配合， 腦膜刺激征陽性，雙側(cè)病理征未引出。醫(yī)生查房：患者目前病情平穩(wěn)，抗病毒治療已達(dá)療程，可

24、今日出院。,討論,1、患者抗病毒治療選用更昔洛韋是否合理？如不合理該選什么？應(yīng)何時(shí)開始應(yīng)用？用法用量？療程？ 2、病毒性腦炎患者糖皮質(zhì)激素該如何應(yīng)用？3、病毒性腦炎繼發(fā)癲癇的病因？抗癲癇藥物的治療選擇及用藥療程？,1、患者抗病毒治療選用更昔洛韋是否合理？如不合理該選什么？應(yīng)何時(shí)開始應(yīng)用？用法用量？療程？,病毒是由以一種單鏈或雙鏈的核酸（DNA或RNA）為核心，外邊被稱為衣殼的蛋白質(zhì)所包裹，形成病毒粒子。,病毒性腦炎的常見致病菌：

25、單純皰疹病毒、腸道病毒、水痘-帶狀皰疹病毒和蟲媒病毒。,結(jié)論：,對(duì)于病毒性腦炎，阿昔洛韋為首選藥物，其抗菌譜相對(duì)更昔洛韋廣，且毒性低。更昔洛韋主要用于對(duì)阿昔洛韋治療無效單純皰疹病毒（耐藥的HSV突變株）以及巨細(xì)胞病毒感染。該患者初始治療應(yīng)選擇阿昔洛韋抗病毒治療。何時(shí)用藥：病毒性腦炎發(fā)病后，腦實(shí)質(zhì)急性感染病變，導(dǎo)致腦組織出血樣壞死，早期診斷和治療是降低本病死亡率的關(guān)鍵。應(yīng)盡早進(jìn)行抗病毒治療。用法使用量：阿昔洛韋：可靜脈滴注，一次1

26、0mg/kg，一日3次。用藥療程：連用14~21日。若病情較重，可延長(zhǎng)治療時(shí)間或再重復(fù)治療一個(gè)療程 。,2.病毒性腦炎患者糖皮質(zhì)激素該如何應(yīng)用？ 病毒性腦炎患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的意義？ 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量及療程？,,,①病毒性腦炎患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的意義？,病毒性腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性疾病。病毒在中樞神經(jīng)細(xì)胞中繁殖可引起機(jī)體細(xì)胞功能受損，并刺激機(jī)體的免疫反應(yīng)。病毒性腦炎病毒進(jìn)入人體引起的病變主要由

27、病毒繁殖代謝造成的變態(tài)反應(yīng)引起。糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)V E患者腦部病變的吸收，減少纖維化的發(fā)生，并無因糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使得病變進(jìn)行性擴(kuò)大或擴(kuò)散，故使用糖皮質(zhì)激素病變很快得到控制并開始吸收好轉(zhuǎn)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療輕中度V E雖然可減輕急性炎癥反應(yīng)癥狀，但可抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，延遲V E 腦電圖、腦脊液恢復(fù)和增加院內(nèi)感染的發(fā)生率。因此，對(duì)輕中度V E應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎用。,②糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的劑量及療程？,重癥病毒性腦炎病情嚴(yán)重兇險(xiǎn)，大劑量

28、甲強(qiáng)龍沖擊方案用于重癥病毒性腦炎的急性期治療，可以明顯改善臨床癥狀，保護(hù)大腦功能和縮短病程。遵循早期、足量、短療程應(yīng)用，逐漸停藥的原則，可減少并發(fā)癥出現(xiàn)。劑量及療程：甲強(qiáng)龍800~1000mg靜脈滴注，一日1次，靜脈滴注3~5天后改為口服潑尼松，每日60mg清晨頓服，以后逐漸減量。對(duì)病情較重且無明顯激素禁忌癥的患者可考慮使用地塞米松10mg靜脈滴注，連用3~5天。,3、病毒性腦炎繼發(fā)癲癇的病因？抗癲癇藥物的治療選擇及用藥療程？,腦炎

29、早期繼發(fā)癲癇常因腦水腫刺激。晚期發(fā)作主要因?yàn)樵诟鞣N腦炎和腦膜炎的急性期，皮質(zhì)靜脈或動(dòng)脈的血栓形成、腦水腫、病原體的毒素和代謝產(chǎn)物的積聚，均能通過有關(guān)機(jī)制影響神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性而成為致癲因素；腦細(xì)胞的壞死、炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)等病理變化能影響神經(jīng)細(xì)胞的通透性和正常功能，產(chǎn)生異常放電而引起癲癇發(fā)作。,病因,治療,腦炎后癲癇的治療一直是神經(jīng)科醫(yī)生棘手的問題，目前仍以藥物治療為主，但總體來說，治療效果較差，尤其是難治性癲癇，盡管使用的抗癲癇藥明顯

30、多于非難治癲癇。癲癇發(fā)作可首選卡馬西平或丙戊酸鈉。在所有抗癲癇藥物中，以左乙拉西坦有效率最高。左乙拉西坦是一種新型抗癲癇藥，其治療癲癇的機(jī)制可能與抑制神經(jīng)元突觸后膜的囊泡釋放有關(guān)。其具有起效快、對(duì)認(rèn)知功能影響小的特點(diǎn)，但其對(duì)腦炎后癲癇的治療機(jī)制是否有特殊還有待于進(jìn)一步研究。,除左乙拉西坦外，氯硝西泮和苯巴比妥也是較為有效的治療藥物。但氯硝西泮只能作為添加治療的輔助用藥，較難單獨(dú)使用；苯巴比妥有肝酶的誘導(dǎo)作用，且對(duì)智能有一定影響，故