邵逸夫醫(yī)院藥物臨床試驗申請表

1、Comment[S1]:→口服舌下含化→靜脈肌肉皮下腹腔脊柱注射→靜脈滴注→鼻腔眼部灌腸肛門吸入給藥→其他給藥途徑浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院SirRunRunShawHospitalSchoolofMedicineZhejiangUniversity臨床試驗機構ClinicalTrialInstitution13邵逸夫醫(yī)院藥物臨床試驗申請表邵逸夫醫(yī)院藥物臨床試驗申請表（該文件無需打印，僅供填寫正式臨床試驗申請表參考）（該文件無需打印，

2、僅供填寫正式臨床試驗申請表參考）申請科室：試驗項目名稱方案編號臨床試驗批件號□有□無試驗藥物名稱適應癥給藥途徑試驗藥物注冊分類□中藥、天然藥物(類)□化學藥物（類）□生物制品（類）□放射性藥物□進口藥物□其它（請精確勾選并寫明幾類）（請精確勾選并寫明幾類）試驗藥物劑型（詳參第（詳參第3頁附件）頁附件）試驗藥物規(guī)格研究內(nèi)容（可多選）（可多選）□藥學研究□藥理學研究□安全性研究□臨床研究Ⅰ□臨床研究Ⅱ□臨床研究Ⅲ□臨床研究Ⅳ□仿制藥一致性評

3、價研究□生物等效性研究□人體藥代動力學研究□其它（請務必精確勾選）（請務必精確勾選）國際多中心□是□否試驗中心數(shù)試驗期限（XXXXXXXX年XXXX月XXXXXXXX年XXXX月）月）方案設計總例數(shù)本機構病例數(shù)中心組長單位□有□無試驗藥物生產(chǎn)廠家(請?zhí)顚懝就暾Q請?zhí)顚懝就暾Q)生物樣本測定單位(請?zhí)顚懝就暾Q請?zhí)顚懝就暾Q)申辦方(請?zhí)顚懝就暾Q請?zhí)顚懝就暾Q)項目負責人聯(lián)系電話CRO□有(請?zhí)顚懝就暾Q請?zhí)?/p>

4、寫公司完整全稱)□無監(jiān)查員姓名聯(lián)系電話（手機號）（手機號）PI（簽名）（簽名）（本人簽名）（本人簽名）PI委托負責人（簽名）（簽名）（本人簽名）（本人簽名）其他研究者（簽名）（簽名）（本人簽名）（本人簽名）主要研究者正在開展的和已經(jīng)完成的臨床試驗項目在研項（招募中項）完成項浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院SirRunRunShawHospitalSchoolofMedicineZhejiangUniversity臨床試驗機構Clinical