拖拉機駕駛證申請表

1、拖拉機駕駛證申請表姓名姓名性別性別出生出生日期日期國籍國籍號碼號碼身份身份證明證明名稱名稱號碼號碼住所住所地址地址聯(lián)系聯(lián)系地址地址申請人信息聯(lián)系聯(lián)系電話電話郵政編碼郵政編碼照片□初次申領(lǐng)初次申領(lǐng)申領(lǐng)申領(lǐng)□增加準駕機型增加準駕機型申請準駕機型代號申請準駕機型代號現(xiàn)準駕機型代號現(xiàn)準駕機型代號□有效期滿有效期滿有效期截止日期有效期截止日期有效期限有效期限□轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出原因轉(zhuǎn)出原因□戶籍遷出□去外地居住轉(zhuǎn)出地監(jiān)理機構(gòu)轉(zhuǎn)出地監(jiān)理機構(gòu)□轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入

2、原因轉(zhuǎn)入原因□戶籍遷入□來本地居住原駕駛證檔案編號原駕駛證檔案編號□身份信息變化身份信息變化信息內(nèi)容信息內(nèi)容變更后的身份信息變更后的身份信息□證件損毀證件損毀損毀原因：損毀原因：□補證補證補證原因：補證原因：換證換證補證補證注銷注銷□注銷注銷注銷原因：注銷原因：□本人申請□監(jiān)護人申請.□委托代理申請本人簽字：本人簽字：.年月日代理人監(jiān)護人姓名身份證明號碼申請業(yè)務(wù)種類申請申請方式方式委托委托代理代理住址拖拉機駕駛證申請人應(yīng)當(dāng)如實申告是否具

3、有下列不準申請的情形：拖拉機駕駛證申請人應(yīng)當(dāng)如實申告是否具有下列不準申請的情形：一、提供虛假申請材料，以欺騙等不正當(dāng)手段申領(lǐng)拖拉機駕駛證；二、被吊銷拖拉機駕駛證或者機動車駕駛證未滿兩年；三、造成交通事故后逃逸被吊銷拖拉機駕駛證或者機動車駕駛證；四、駕駛許可依法被撤銷未滿三年；五、拖拉機駕駛證被暫扣；六、法律和行政法規(guī)規(guī)定的其他不準申請的情形。上述內(nèi)容本人已認真閱讀，本人不具有所列的不準申請的情形。上述內(nèi)容本人已認真閱讀，本人不具有所列的

4、不準申請的情形。申告的義務(wù)和內(nèi)容申請人簽字年月日拖拉機駕駛?cè)松眢w條件證明拖拉機駕駛?cè)松眢w條件證明姓名性別出生日期國籍身份證明名稱號碼申請人信息申請已具有準駕機型代號檔案編號本人如實申告□具有□不具有下列疾病或者情況申請人填報事項申告事項□器質(zhì)性心臟病□癲癇□美尼爾氏癥□眩暈□癔病□震顫麻痹□精神病□癡呆□影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病□吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除照片身高（cm）辯色力左眼□是□否視力