南寧城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外住院審批表

1、南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外住院審批表轉(zhuǎn)診醫(yī)院：姓名性別年齡電話參保單位（社區(qū)）身份證號(hào)或醫(yī)?？ㄌ?hào)轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)院級(jí)別疾病診斷轉(zhuǎn)診原因：經(jīng)治醫(yī)生：科主任：科別：年月日轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄞk）意見：轉(zhuǎn)診醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：（蓋章）年月日簽字：（蓋章）年月日南寧市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見：簽字：（蓋章）年月日備注：本轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)從南寧市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意之日起3個(gè)月內(nèi)有效；如治療超過(guò)3個(gè)月的，需提供轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)須繼續(xù)治療的疾病證明，并需

2、重新辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外住院審批表轉(zhuǎn)診醫(yī)院：姓名性別年齡電話參保單位（社區(qū)）身份證號(hào)或醫(yī)?？ㄌ?hào)轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)院級(jí)別疾病診斷轉(zhuǎn)診原因：經(jīng)治醫(yī)生：科主任：科別：年月日轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)保科（辦）意見：轉(zhuǎn)診醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：（蓋章）年月日簽字：（蓋章）年月日南寧市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見：簽字：（蓋章）年月日備注：本轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)從南寧市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意之日起3個(gè)月內(nèi)有效；如治療超過(guò)3個(gè)月的，需提供轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)須繼