腎臟移植國內(nèi)外現(xiàn)狀

1、1,腎臟移植(國內(nèi)外現(xiàn)狀),,2,現(xiàn) 狀,目前 全世界100萬以上接受器官移植 其中腎移植近30萬人我國 腎移植近30000人,3,腎移植發(fā)展簡史(國外),15世紀意大利Calenzio描述奴隸獻鼻子給主人16世紀Ambrosepare記載牙齒移植18世紀雞睪丸、羚羊角膜移植1902 Vlman套接血管法腎移植1902~1912 Carre等用血管縫合法器官移植1940 Peter Medowar

2、免疫學1954 Morray首次同卵雙生子腎移植成功,4,器官移植成功三要素,血管吻合器官保存免疫抑制藥物,5,1950 Billingham腎上腺皮質(zhì)類固醇1960 Calne 硫唑嘌呤(Aza)1967 Russell 抗淋巴細胞血清（ALS） ALG、ATG1970 Starzl 環(huán)磷酰胺（CTX）1975 Kohler等 雜交瘤技術(shù) 1979 Kung等

3、 OKT31978 Calne 環(huán)孢素A(CsA),6,1987 Ochiai FK-5061992 Sollinger RS-61443(霉酚酸脂,MMF)Cellcept驍悉雷帕霉素(Rapamycin)布喹那(Brequinar)Deoxyspergualin咪唑立賓(Mizorbine)賽尼哌(Daclizumab，CD25),7,全球移植中心（WTCO）資料Worldwide Transp

4、lant Center Directory,單位 腎移植累計總數(shù) 存活(年)1995 597 381901 331996 567 411071 341997 574 415854 35,8,腎移植發(fā)展簡史(國內(nèi)),公元前戰(zhàn)國時 扁鵲為扈、趙二人互換心臟 1987

5、年華盛頓第二屆環(huán)孢素A會議 以扁鵲像為會徽50年代 動物實驗60年代 臨床2例1973 首次臨床同種異體腎移植成功,9,1977 累計63例（第1個高潮）1978 首次年度突破100例1980 腎移植登記處 中華器官移植雜志1982 累計超過1000例1984 環(huán)孢素A用于臨床1986 年度超500例1989 年度超1000例1993 累計超10000例1995

6、 年度超2000例1999.12 累計29331例次,10,1999年共111單位 年度為4323例次超過100例次 15單位超過2000例次 第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院 北京友誼醫(yī)院超過1000例次 南方、珠江、中山醫(yī)院、 長征醫(yī)院、北京友誼、301醫(yī)院、武漢同濟、西安醫(yī)大附一及重慶新橋醫(yī)院,11,2000年 腎移植登記處統(tǒng)計 據(jù)長征、廣州中山、西安

7、醫(yī)大附一資料 (1、3、5年人/腎成活率) 年 人成活(%) 腎成活(%) 1 94.35 90.60 3 84.39 80.36 5 76

8、.10 71.10,12,移植概念(1),移植(Transplantation)將身體的細胞、組織或器官，通過手術(shù)移到另一體，并能繼續(xù)生活供體(Donor)獻出移植物的個體移植物(Graft)被移植的部分受者(Recipient) 或宿主(Host)接受移植物的個體移植術(shù)(Transplantation)進行移植外科手術(shù)種植術(shù)(implantation)不帶血管吻合組織移植,13

9、,移植概念(2),自體移植(Autotransplantation) 供、受者為同一個體同質(zhì)移植(IsograftIsotransplantation) 同卵雙生子之間的移植同種異體移植(Allotransplantation) 同一種族，但不同一個體異種移植(Zenotransplantation) 不同種族之間的移植再移植術(shù)(Replantation)移植物重新移植到自體原來部

10、位和斷肢再植術(shù),14,移植概念(3),聯(lián)合移植(Combined transplantation) 一次同時移植2個器官，如心-肺、腎-胰等多器官移植(Multiple organ transplantation) 一次移植3個以上或更多的器官器官簇移植(Cluster transplantation) 一個總的血管蒂帶有3個器官以上的移植 似一串葡萄原位移植(Orthotopic)異位移

11、植(Heterotopic),15,移植概念(4),活體移植 親緣關(guān)系：父(母)→子(女)、兄(弟)→姐(妹) 非親緣關(guān)系：尸體移植器官移植 從切取到植入接通血管，始終保持活力 建立供、受者血循環(huán) 同種異體移植，術(shù)后有排斥反應(yīng),16,20世紀90年代四屆國際移植會議簡介,巴黎14屆國際會議 1992.8.15~22日 代表3000余人 論文358篇 展牌46

12、7篇免疫耐受 劍橋免疫耐受現(xiàn)象 領(lǐng)導者Calne 某些豬同種肝移植 不用柳制劑可長期不被排斥 DA→PVG大鼠的心、肝移植 7日后心被排斥，而肝不排斥 先移植肝 后移植心 則心不被排斥,17,匹茲堡耐受現(xiàn)象 領(lǐng)導者Starzl 該種耐受長期存活受體 完全停用免疫抑制劑后不發(fā)生排斥 供體原細胞鑒定表明 供體型抗原遞呈細胞 (a

13、ntigen presenting cell, APC)，從移植物實體內(nèi)游出，分散至受體各部位，定居在淋巴器官 該現(xiàn)象稱為嵌頓時現(xiàn)象，可能是維持耐受原因,18,費城耐受現(xiàn)象 領(lǐng)導者Naji 給糖尿病大鼠胸腺內(nèi)注射胰島細胞之前，先將受體外圍絕大部分淋巴細胞消除。此后，胸腺再生的淋巴細胞與再接觸的抗原認為“自我”而不予排斥，從而使糖尿病得到長期糾正 該理論也稱“再教育論”(reeduction),19,劍橋單克隆抗體誘導耐受

14、 領(lǐng)導者Waldmann用CD4、CD8短程治療，誘導小鼠同種心移植耐受 對第二供型心無條件接受 對第三者原皮膚排斥呈正常速率,20,異種移植 1970年 Calne提出 協(xié)調(diào)性異種移植(Concordant) “天”計 非協(xié)調(diào)性異種移植(discordant)“時”或“分”計 用CTx或FK506誘導 大會前6周，匹茲堡用狒狒肝給一位病人,21,組織配型 HLA-A、B、DR全相配，存活率

15、提高20% HLA I類抗原(A、B、C)血清法，滿意 HLA II類抗原( DR、DD、DR)采用DNA技術(shù) 英國Biddwell用限制性片段長度多態(tài)性分型(restriction fragment length polymorphism, RFLP)時間1周,22,PCR-順序特異寡核苷酸探針 (PCR-sequence spoeific oligenuclectides, PCR-SSO)瑞士Bach等創(chuàng)立

16、 縮短為1~2 瑞典olerup用PCR-順序特異性引物 (PCR-sequence specific primers, PCR-SSP)僅需4小時可得結(jié)果,23,專題辯論 CsA(Kahan)對FK506(Starzl) 仲裁Stiller 胰腺移植Sutherland對Nerup(丹麥) 仲裁Dubernard 活性器官商品化Cohen對F

17、ox 仲裁GuttmannMedawar大獎 Calne(英) Schumway(美) Starzl(美),24,京都第13屆國際器官移植會議 1994.8.28~9.2 日本京都 42個國家 論文1725篇 2年來進展不大異種移植熱未能持續(xù)特異性免疫耐受僅對小動物可行新免疫抑制劑僅FK506親屬活體供者為會議中心議題 支持與反對者各占一半器官分配, 議題卷

18、入困境慢性排斥缺乏對策,25,巴塞羅那第16屆國際器官移植會議 1996.8.25~30日 西班牙巴塞羅那 54個國家和地區(qū)3000多人 論文2645篇 470篇口頭報告 展牌520篇世界著名男高Carreras出生于巴塞羅那 1988年患白血病經(jīng)骨髓移植而治愈 1988.7月成立Jose Carreras國際白血病基金會 投入美元200萬，有200萬自愿骨髓資料庫 會期，2次演出，1次主持會議,26

19、,第4屆Modawar獎 Jean Dausset首次發(fā)現(xiàn)人類白細胞抗原HLA 為主要組織相容性抗原復(fù)合物(MHC) 1980年諾貝爾獎得主 Jon Yan Road 揭示HLA系統(tǒng) 首次將HLA用于骨髓移植 設(shè)立歐洲移植中心，推行最佳配型，器官公平分配 Paul Terasaki首次將細胞毒試驗用于HLA組織配型 領(lǐng)導UCLA組織配型實驗室，為世界網(wǎng)絡(luò)中心 其公布的數(shù)據(jù)最具說服力

20、 DNA基因序列配型的倡導人之一,27,專題辯論 主持人Roy Calne 肝移植 FK506(R.N.Busuttil-美) CsA(G.Levy-加) 腎移植 FK506(R.Shapiro-美) CsA(P.Keown-加) 結(jié)論為“三個相似” 兩者作用機理 毒性大小 長期結(jié)果,28,異種移植1990年美國約有25000例等待移植 同年

21、僅14874人次接受移植歐洲有40000患者等待移植 每年供體數(shù)僅為5000例在供體短缺情況下，異種移植成為“逃避性追求”劍橋大學外科Imutranh實驗成功展示hDAF轉(zhuǎn)基因豬心移位移植給Cynomolegus猴常規(guī)免疫抑制劑得以長期成活此次會議該組報告基因豬腎→猴，成活>4周,29,蒙特利爾第17屆國際器官移植會議 1998.7.12~17 加拿大蒙特利爾 代表3700人 論文5

22、02篇 展牌721篇慢性排斥反應(yīng)與晚期移植物喪失新概念 慢性排斥研究的困難 慢排與藥物所致血管病變不易區(qū)別 針對慢排藥物治療幾乎處于空白 缺乏理想慢排動物模型,30,R.Morris對慢排提出新概念由多種因素造成，非單一免疫抑制劑所能克服非免疫反應(yīng)、缺血再灌注損傷、手術(shù)損傷等 均有影響早期反復(fù)急排，造成組織損傷的晚期病理基礎(chǔ) 更確切的說應(yīng)為晚期移植物喪失 (la

23、te graft failure)減少移植喪失，宜采用預(yù)防為主方針,31,第三、四代免疫抑制劑的開發(fā) 第1代 皮質(zhì)激素Aza、ALG，非特異性 第2代 CsA、FK506 以淋巴細胞為主而具相對特異性 第3代 OKT、Rapamycin、MMF 與第2代有協(xié)同作用 第4代 抗IL-2R單克隆抗體、ETY720等 針對改變細胞因子環(huán)境抑制THI類

24、 增強THII類,32,異種移植1992年之后無大的進展，轉(zhuǎn)向基礎(chǔ)動物病毒經(jīng)移植物傳染給人移植病人再將此病毒傳染給其他人 出現(xiàn)新名詞Xenosis “異種移植感染”(異種感染),33,器官移植——半個世紀的回顧與展望 對人類的主要貢獻 發(fā)現(xiàn)人類及各種常用實驗動物的 主要組織相容性抗原系統(tǒng) 完善移植外科技術(shù)，建立各種動物模型 1、2、3、4代免疫抑制藥物用于臨

25、床,34,從細胞水平——亞細胞——DNA水平研究，揭示排斥機理，為尋求藥物、臨床診斷治療達到新的高度認識新型疾病，如移植物抗宿主病、Xenosis、微嵌合體與自身免疫疾病的關(guān)系等基因治療——克隆技術(shù)——開發(fā)無抗原性生物器官移植學的最終出路 免疫耐受與異種移植人物工程器官——一箭雙雕,35,腎臟移植,,36,供者選擇受者選擇術(shù)前準備麻醉手術(shù)術(shù)后處理免疫抑制藥物應(yīng)用,37,供者選擇,活體供者 親屬活體供者(Livi

26、ng related donor) 同卵雙生 非同卵雙生 父母 子女 非近親供者 堂兄、妹,,38,非親屬活體供者 夫妻 友好、感情型供者 (emotional ralated donor) 有償性供者(rewarded or payed donor) 器官買賣(organ market),39,活體供腎優(yōu)點,H

27、LA配型選擇充足時間準備遠期效果良好移植腎5年存活較尸體供腎高21%,40,活體供者禁忌證,年齡>60或<18歲高血壓、糖尿病、5年內(nèi)曾患腫瘤、肥胖腎功下降、血肌酐清除率<60ml/min腎畸形或結(jié)石、感染病灶、病毒感染精神異常病毒感染史,41,注 意,多囊腎家族史需30年后 B超、CT檢查無異常者遺傳性腎炎家族史 雖檢查無異常，但其子女有患病可能多個供者，組織配型相

28、合基礎(chǔ)上，選年長者選左側(cè)供腎,42,活體供者風險,接受侵入性檢查 腎動脈造影死亡率 美國1980.1~1991.1月為0.03%原因 肺栓塞(7)、麻醉相關(guān)(2)、肝炎(2)、心律失常(1)、潰瘍病(1)、腸系膜A瘤(1)、不明原因(3),43,尸體供者,腦死亡供者(heart beating donors, HBD)無心跳尸體供者 (non-heart beating donors,NHBD)無

29、腦兒 美國1/2000~1/4000，B超確診新鮮死胎,44,年齡同活體供者來自外傷非器質(zhì)性病變盡可能獲得生前健康資料需配型選擇,45,尸體供腎禁忌證,絕對禁忌 年齡>70歲、慢性腎病、嚴重高血壓、敗血癥、轉(zhuǎn)移性病灶、HBsAg、HIV、HCV陽性相對禁忌 年齡>60歲、輕度高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,46,受者選擇,終末期腎病腎衰竭(ESRD) =尿毒癥(GFR低于正常的20

30、~25%)原發(fā)病變腎小球腎炎 占腎移植的96.7%糖尿病腎病 近10年上升趨勢高血壓腎病、慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎遺傳性腎病 (Alport效果較好)、多囊腎,47,其他 先天腎發(fā)育不全、狼瘡性腎炎、多動脈炎、中毒性腎病、雙腎結(jié)石失功、雙腎結(jié)核失功、腫瘤術(shù)后2年以上者等年齡 一般為60歲，近年不作限制,48,禁忌證,絕對 急性感染、活動性結(jié)核病、未治愈的潰瘍病、肝炎、肝功不全、精神異常相對 乙肝表抗陽性

31、、嚴重貧血未糾正之前、心功不全、心胸比≥0.55為界、心功代償三級以下(含三級)、尿路梗阻、肺功能不全等,49,疾 病 復(fù)發(fā)率 說 明糖尿病 100 復(fù)發(fā)晚、考慮胰-腎移植淀粉樣變 33 伴腎病綜合征草酸鹽沉積癥 90 胱胺酸病

32、 90 移植腎緩慢衰竭IgA腎病 50 偶見移植物衰竭抗GBM腎炎 50 抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰后, 6~12月紅斑狼瘡 1~4 可移植,50,術(shù)前準備,透析療法 19世紀中葉尚無特殊方法 20世紀40年代第1臺血透機 1972年我國正式用于臨床 90年代以來發(fā)展

33、迅速 腎移植術(shù)前 血透、腹透均可 上海長征醫(yī)院1978.6~1998.12月 腎移植1810例次 血透1317例次(75.8%) 腹透439例次(24.2%) 透析時間 腹透30次、血透3個月,51,臨床及實驗室檢查,受者常規(guī)檢查

34、 選擇性檢查詳細病史、物理檢查 膀胱尿路造影血、尿、糞常規(guī) 平板運動試驗血液病毒學、細菌學檢查 超聲心動、24h動態(tài)EKG出、凝血時間 冠狀A(yù)造影血生化 血Cr、BUN G

35、I或上消化道內(nèi)窺鏡肝功能、肝炎免疫檢查血型A、B、O、AB，Rh胸部X片、EKG、腹部B超配型 CDC、PRA、HLA,52,活體供者(親屬),詳細病史、物理檢查血、尿、糞常規(guī)出、凝血時間血Cr、BUN肝功能、肝炎免疫血液病毒學、細菌學檢查血型與受者相同胸部X片、EKG、腹部B超配型HLA腹主A-腎A造影,53,尸體供者,盡可能的病史血型血、尿常規(guī)肝、腎功能肝炎免疫艾滋病毒,54,組織配型,血型

36、A、B、O、AB最好相同或相同于輸血淋巴細胞毒試驗(CDC) 受者血清 供者全血 0~10% 陰性 11~20% 弱陽性 21~40% 陽性 40%以上 強陽性,55,群體反應(yīng)抗體(Panel reaction antibody),0% 陰性10%~50% 弱陽性80% 強陽性>70% 與排斥反應(yīng)

37、有關(guān),56,混合淋巴細胞培養(yǎng)(mixed lymphocyte culture, MLC),10%以下 陰性20% 判斷為界2000例等候移植中 初次移植陽性 26.3% 再次移植陽性 66.6%,57,HLA(human leucocyte antigen, HLA),I類抗原 HLA-A、B、CII類抗原 HLA-DR、DP、DQ臨床

38、重要性 B>DR>A抗原(UNOS) DR>B>A>C抗原,58,HLA抗原分型級別,分型級別 含 義 新分級法A1 同胞之間HLA全一致 0A2 親-子代之間HLA全一致 0A3

39、 無關(guān)系之間HLA全一致 0B 供者缺受者某一抗原 0(1)C 1個抗原不一致 1D 2個抗原不一致 2E 3個抗原不一致

40、 3F 交叉配合陽性 G 4個抗原不一致 4,59,HLA配型在活、尸體供者作用,UNOS統(tǒng)計活體 1988~1992年首次移植1年平均成活率 人/腎 98.08%/95.13% 半數(shù)存活20年(Half-Life)尸體 1998~1993年

41、1年平均成活率 人/腎80.2%/87.5%,60,輸 血,不輸血1973年(Opelz)多次輸血CsA后，輸血者提高成活5%輸供體血(DST) 輸任選血缺點 輸入毒性抗體 肝炎感染機會增多,61,移植前手術(shù),脾切除胃大部切除前列腺切除膽囊切除甲狀旁腺切除腎切除 慢性腎實質(zhì)感染 感染性結(jié)石 多囊腎 難治性高血壓 返流性腎病,62,麻 醉,硬膜外麻醉

42、全身麻醉麻醉期間管理 兩條血管通路 用藥 M.P、20%甘露醇250ml、速尿、人體白蛋白、輸血 開放腎血流提高收縮血壓10~15mmHg,63,手 術(shù),供腎摘取活體供者 硬膜外或全麻 右側(cè)臥、左側(cè)向上，一般取左腎 左側(cè)腰、腹切口、腹膜外 腎脂囊內(nèi)注入0.25%Procaine 250ml，菌必治1克 游離左腎，分別結(jié)扎腎上腺A、V，精索(卵巢)V 肌苷8gIV，20%甘露醇25

43、0ml，速尿100mgIV 利尿情況下，結(jié)扎腎A.V,切除左腎 HCA液2~4℃立即灌洗供腎 放置引流，關(guān)閉切口,64,尸體供者,腰部墊高，仰臥位腹部大十字切口切開左結(jié)腸旁溝，腸管右推左腎游離，左輸尿管髂血管平面切斷脾、胃、胰翻向右側(cè)，切斷12指腸韌帶游離右腎，輸尿管遠端切斷腹主A分叉上鉗夾A.V,遠端切斷,沿脊椎前向上銳性分離腎蒂平面上3cm，切斷A.V，雙腎輸尿管整塊摘除腹主A背面縱形切開，左、右腎A插管

44、，HCA液灌洗供腎置放保存缸內(nèi)保存,65,修 腎,修腎臺上小面盆內(nèi)置入HCA冰陀一塊，液體250ml 2~4℃從腎缸內(nèi)取出供腎放小面盆內(nèi)HCA2~4℃液置1米高處，再次灌洗左、右腎A左、右腎分開，先修左腎，再修右腎，腎V延長檢查腎V，必要時修補漏孔雙腎再置放腎缸保存，待移植,66,植腎步驟,仰臥位，保留導尿管、膀胱注入1‰呋喃西林200ml右下腹孤形切口結(jié)扎切斷腹壁下A.V，精索(子宮園韌帶)打開髂血管鞘，結(jié)扎切斷

45、纖維組織(內(nèi)含淋巴管)先有限游離髂外V，再游離髂內(nèi)A(髂外A)腎V與髂外V端側(cè)吻合腎A與髂內(nèi)A(對端)，髂外A(端側(cè))吻合開放腎血流，止血腎包膜的處理創(chuàng)腔引流，關(guān)閉切口,67,尿路重建,膀胱排空狀態(tài)，測量輸尿管留取長度輸尿管末端出血點縫合結(jié)扎膀胱充盈狀態(tài)下，在右前頂部切開3.5cm切口下端分離并提起粘膜粘膜切開1.0cm輸尿管末端切開呈“馬蹄形”，與膀胱縫合6針縫合 一定是輸尿管全層對膀胱粘膜肌層膀胱漿肌層縫

46、合3針，包埋輸尿管、形成“抗返流措施”,68,術(shù)后處理,病情觀察測體溫、脈搏、呼吸、血壓記每小時尿量，24小時出入量測體重移植腎區(qū)觀察腸蠕動恢復(fù)及排便情況,69,實驗室檢查,血、尿常規(guī)，血電解質(zhì)腎功能(Cr、BUN)肝功能咽拭子及痰的細、霉菌培養(yǎng)免疫學檢測CsA、FK506血藥濃度測定,70,支架管、引流管、導尿管,支架管 是否放支架管各中心不盡相同 一般于術(shù)后2周內(nèi)拔除引流管 術(shù)后3天或24小時引流量

47、在15ml以下拔除導尿管 一般術(shù)后3天拔除,71,維持水電解質(zhì)平衡術(shù)后多尿期循環(huán)輸液表,順序 液體名稱 量(ml) 1 平衡鹽液 500 2 10%GS 500 3 林格液 500 4 5%

48、GNS 500 5 平衡鹽液 500 6 5%GS 500 5%葡萄糖酸鈣 10 7 林格液 500 8 5%碳酸氫鈉

49、125 9 平衡鹽液 500 10 10%GS 500 11 林格液 500 12 MG-3溶液 500,72,少尿的處理,術(shù)后尿量<400ml/24h=少尿 &

50、lt;100ml/24h=無尿檢查或更換導尿管排除外科因素 血腫、輸尿管受壓血容量過多(水腫、中心V壓增高)，給予速尿血容量不足，快速輸入生理鹽水250~500ml血容量正常，速尿80~100mgIV(治療試驗)小劑量多巴胺1~5ug/kg/h，改善微循環(huán)，促進排尿,73,少尿的處理,輸液，速尿治療無反應(yīng) 放射性核素掃描 多普勒超聲血液灌注缺乏 腎A血栓 腎V血栓 吻合口狹窄 超急排斥

51、無血流灌注——手術(shù)探查,74,移植腎功能延遲,尸體供者術(shù)后發(fā)生10~50%原因 年齡>55歲 熱缺血時間延長 灌洗、保存、損傷 術(shù)中低血壓 CsA腎毒性 ATN,75,移植腎功能延遲,功能延遲與ATN兩者術(shù)語常被互相代替使用大多功能延遲是ATN所致并非所有功能延遲均為ATN 排斥反應(yīng) CsA診斷 放射性核素 彩B超 FNAB 穿刺活檢,76,

52、移植腎功能延遲,長期腎功影響有爭議無影響受者1年成活率下降20%根據(jù)病因 ATN，效果好 排斥反應(yīng)，效果不好,77,免疫抑制藥物應(yīng)用,術(shù)后天數(shù)藥物 用法 前日 OP 1 2 3 4 5 6 7 8 30 60 90 180 6月 1年CsA(mg) 口服

53、 8 4 8 8 8 8 8 7 6 5 4 3.5~4MP(mg) 靜滴 500 500 500Pred(mg) 口服 80 70 60 50 40 30 20 20 20 20 17.5

54、 15~10 Aza(mg) 口服 100 100 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 MMF(mg) 口服 500 3/日FK-506(mg) 口服 1mg (0.1~0.3/kg/d) 靜滴 5mg

55、 (1ml),,,,,78,腎移植術(shù)后并發(fā)癥,第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院腎移植中心何長民,79,排斥反應(yīng),目前仍為喪失移植物的主要因素超急性排斥反應(yīng)(Hyperacute rejection,HAR)加速性排斥反應(yīng)(Accelerated rejection,ACR)急性排斥反應(yīng)(Acute rejection,AR)慢性排斥反應(yīng)(Chronic rejection,CR),80,人類同種腎移植術(shù)后排斥反應(yīng),機制

56、 病理反應(yīng) 時間HAR 預(yù)存補體抗體 腎小球血栓形成 開放血流立即ACR 預(yù)存非補體抗體 間質(zhì)出血 3~5天AR 細胞及體液免疫 淋巴細胞浸潤 >6天 血管內(nèi)膜炎CR 體液免疫 血管平滑肌增殖 >90天,8

57、1,HAR,原因 供者T細胞的HLA抗原 B細胞引起的致敏反應(yīng) 受者體內(nèi)預(yù)存抗體 病理,82,診斷 開放血流立即 移植腎大→ 變小、變軟 變 紅→ 暗赤、紫褐 血管搏動→ 消失 泌 尿→ 停止 24~48h內(nèi) 突然尿少→ 無尿、血尿 移植區(qū)疼痛、脹大 血壓升高 水潴留表現(xiàn)

58、體重增加,83,核素腎圖 90mTcDTPA掃描，無灌注B彩超 變小、無血供MRI穿刺活檢手術(shù)探查,84,治療 移植腎摘除 短期內(nèi)再種植 一般情況改善 血漿交換，免疫吸附 ATG、CD3、賽尼派誘導 另一供腎者,85,預(yù)防 配型 誘導藥物 體外循環(huán)試驗,86,ACR,1970年Lucas描述 不同于HAR發(fā)生的時間

59、不同于AR發(fā)生的程度 又稱：早期急性排斥反應(yīng) 嚴重AR 延遲HAR,87,原因 不完全清楚 預(yù)存抗體 巨細胞病毒感染 病理,88,診斷 術(shù)后3~5天 突然發(fā)燒 移植區(qū)癥狀 尿量突然改變 腎功改變 B彩超 MRI 穿刺活檢,89,治療 MP沖擊 ATG、C

60、D3 血漿置換、免疫吸附 血透 支持治療 預(yù)防 強調(diào)術(shù)前配型,90,AR,臨床常見85~90%可逆轉(zhuǎn)CsA用于臨床后，明顯減少原因 主要為細胞免疫,91,診斷 臨床表現(xiàn)癥狀 CI組出現(xiàn)(%) CsA組(%) P值尿量減少 82.2 78.8 >0.05體重增加

61、76.9 51.8 0.9BP升高 57.8 16.5 <0.005畏寒、寒戰(zhàn) 50.0 12.9 <0.005,92,實驗室 尿常規(guī) RBC、ALB、淋巴細胞 血常規(guī) 輕度貧血 腎功能 Cr、BUN改變,93,生化檢查 尿

62、Na下降，Na/K < 1.0 尿FDP(纖維蛋白降解酶)升高 IgG、IgA、IgM升高 尿中蛋白酶變化,94,免疫學檢查 CD8升高50% CD4/CD8比值大于1.2 敏感性 78.0% 特異性 93.4% IL-2、IL-2R升高 TNF(腫瘤壞死因子)升高,95,影像學檢查 X線檢查 腎輪廓大小，顯影，除外結(jié)石

63、B彩超 血供情況，RI指數(shù)>0.75 同位素腎圖 示蹤劑的顯示、排泄、清除 CT與MRI 常規(guī)與水成像FNAB 總核正增值量(Total corracted increment TCI)不超過2.0腎活檢,96,治療 MP沖擊治療 大劑量 1000mg/d IV 中劑量 600~800mg/d IV 小劑量 200~400mg/d IV多克隆抗體 ALS、ALG、AT

64、G單克隆抗體 CD3CTX常規(guī)免疫抑制劑 CsA+Aza+Pred CsA+MMF+Pred FK506+Aza+Pred FK506+MMF+Pred,97,CR,原因 尚不完全清楚，體液免疫為主診斷 進行性損害 血Cr升高 蛋白尿、高血壓、貧血 腎活檢確診治療 盡可能延長殘留腎功,98,切口感染,發(fā)生率 60、70年代 25% 近年來

65、 1%原因 長期尿毒癥，低蛋白血癥 免疫抑制劑應(yīng)用 外科技術(shù)，止血不徹底 手術(shù)污染 糖尿病患者,99,診斷 表淺 深部防治 有效抗生素 徹底引流 重在預(yù)防,100,淋巴囊腫,發(fā)生率 0.6~18.1% 國

66、內(nèi) 極少原因 髂血管前淋巴管破裂診斷 移植區(qū)腫塊 局部壓迫癥狀 B超 液性暗區(qū) 穿刺 乳摩試驗,101,防治 腹膜后不宜廣泛分離，要有限“分離” 髂血管前脂肪組織，分束結(jié)扎、切斷 術(shù)終髂窩置放有效引流物 反復(fù)穿刺 囊腫小、所注入硬化劑 囊腫大，腹膜“開窗引流”(手術(shù)或腹腔鏡),102,移植腎破裂,發(fā)

67、生率 0.3~8.5%原因 排斥反應(yīng) 張力增加 腎穿刺 過度灌洗 V回流受阻 T-尿路引流不暢,103,診斷 局部突發(fā)痛性腫塊 BP下降，休克 少尿或無尿 B超 CT,104,防治 嚴格組織配型 取腎、灌洗、保存 腎包膜切開減張 縫合止血 移植腎切除,105,出血,傷口出血 發(fā)生在術(shù)后24~48h，

68、發(fā)生率2~4%原因 傷口滲血 大出血 漏扎腎門或輸尿管小血管 血管縫合不良 止血不徹底 凝血功能不良 術(shù)前肝素化 感染,106,診斷 臨床表現(xiàn) 引流物 尿色澤 尿量 B超、CT,107,防治 糾正貧血 仔細觀察病情 緊急手術(shù)探查 止血 移植腎切除,108,胃腸道出血,原因大劑量MP出、凝血因素