由多尿想到的葉迅

1、由多尿想到的。。。,杭州市中醫(yī)院內分泌代謝科葉迅,病史特征,23歲青年女性，李某多飲、多尿半月余體征：心率103次/分，無脫水征，血壓120/70mmHg，心、肺聽診無殊，腹部體檢無殊，雙下肢不腫。半年前呈“濕疹樣皮炎”發(fā)作，后被我院皮膚科診斷為“嗜酸粒細胞增多性皮炎”曾予“美能、德保松（肌注 兩次）”，1月前痊愈。本次住院前門診查尿比重1.005,多尿的特征,多飲已4-5年了，當時沒特別注意到多尿最近半個月尿頻、多尿影響

2、休息、工作低比重、低滲性多尿，尿頻，每次量多伴多飲夜尿不太多（2-3次）口干不明顯腎功能正常，尿微量蛋白陰性,多尿的原因,腎小球功能正?；蛳鄬φ６I小管濃縮功能受損，再吸收功能下降腎小球功能亢進濾過率增加，盡管腎小管功能正常，超過了腎小管重吸收能力內分泌激素缺乏，最常見的是抗利尿激素缺乏或腎小管對其不敏感,腎小管因素,腎?。阂娪诼阅I衰的早期，此時以夜尿量增加為其特點。急性腎衰竭的多尿期或非少尿型的急性腎衰竭都可表現多尿，

3、是腎小管濃縮功能障礙伴腎功能減退的表現。腎小管性酸中毒（RTA）共性：代謝性酸中毒，堿性尿，pH＞ 6Ⅱ型Ⅲ型可出現腎性糖尿Ⅰ型低血鉀，Ⅳ型高血鉀（ALD缺，或對其不敏感）,代謝因素（高滲性多尿）,糖尿?。簼B透性利尿，口干、多飲低鉀血癥：原醛：長期低血鉀→腎小管空泡變性、壞死（稱失鉀性腎炎）→重吸收鉀障礙，尿鉀增多，多尿，低血鉀、高血壓，腎小管功能受損高鈣血癥：甲狀旁腺功能亢進癥或多發(fā)性骨髓瘤血鈣升高損害腎小管亦易形成泌

4、尿系統(tǒng)結石、感染溶質性利尿,藥物性,甘露醇，山梨醇→血糖升高可表現多尿，聯(lián)合利尿藥物則多尿更顯著氨基甙類、喹諾酮類抗生素、頭孢唑啉鈉、大劑量地塞米松導致腎性尿崩癥乙醇、阿托品、苯妥英鈉抑制AVP鋰、去甲金霉素抑制AVP的外周作用,生理性,大量飲水、飲茶進食過咸或過量食糖,內分泌性多尿（DI，diabetes insipidus）,診斷思路多尿→高滲性多尿→糖尿病；多尿→低滲性多尿→測尿量、禁水加壓素試驗→區(qū)分CDI（ce

5、ntral diabetes insipidus，中樞性尿崩癥） ，NDI （nephrogenic diabetes insipidus，腎性尿崩癥），精神性煩渴多尿綜合征精確診斷CDI（原發(fā)、繼發(fā)、遺傳），NDI（繼發(fā)、遺傳）完全性DI，部分性DI定位（影像學：垂體MR）,DI概述,下丘腦-神經垂體病變→AVP（arginine vasopressin，精氨酸血管加壓素）分泌↓（CDI）或腎臟病變→遠曲小管、集合管上皮細胞

6、AVP受體和（或）水孔蛋白（aquaporin, AQP，也稱水通道蛋白）表達障礙及受體后信號傳遞系統(tǒng)缺陷，對AVP敏感性下降（NDI）臨床特點：多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿,AVP & AVP-NPII,AVP精氨酸血管加壓素, 9肽, 分子量1084中樞稱AVP，外周稱ADH（antidiuretic hormone, 抗利尿激素）化學結構像個舀水的勺子，由渴感中樞分泌AVP-NPII（neurophysin，神經垂

7、體激素運載蛋白）信號肽、AVP序列、神經垂體素轉運蛋白II序列、殘基多肽(39a)在垂體后葉中二者結合，按需釋放入血,尿液濃縮機制,AVP→遠曲小管和集合管→AVP-R結合→激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→水孔蛋白2表達→水份重吸收,AVP-R,G蛋白偶聯(lián)受體, 加壓素/催產素受體家族成員V1aR:血管和肝臟，參與調節(jié)血管活性和肝糖原代謝V1bR:垂體ACTH細胞、腎臟、腎上腺、子宮肌層V2R:腎小管—調節(jié)體內水代謝 基因突變—致

8、NDIAVP主要生理作用調節(jié)體內水代謝，維持水平衡促進平滑肌收縮：周圍及內臟小動脈失血和失水時,AVP的調節(jié)因素,NDI？,腎臟對AVP反應的各環(huán)節(jié)損害AVP受體缺陷(基因突變)酶或細胞膜鈉泵的抑制腺苷環(huán)化酶活性降低靶細胞數目減少鈣沉積在腎小管遺傳性NDI——家族史、幼年起病繼發(fā)性NDI——腎病、藥物、低鉀高鈣,CDI？,血漿滲透壓感受器敏感性受損/下丘腦視上核、室旁核合成AVP-NPⅡ↓或異常/軸突通路或垂體后葉受

9、損（識別、分泌、傳遞、釋放）原發(fā)性：占1/2～1/3，神經元數目減少，AVP合成酶缺陷，抗分泌AVP細胞抗體繼發(fā)性：外傷(10%)、鞍區(qū)腫瘤、感染、浸潤性疾病、自身免疫性疾病遺傳性：滲透壓感受器缺陷，20號染色體上編碼AVP-NPⅡ基因突變Wolfram綜合征（DIDMOAD）,繼發(fā)性CDI,頭顱手術外傷后腫瘤（垂體瘤罕見/垂體轉移癌鑒別）肉芽腫 感染性（垂體炎）動脈瘤 自身免疫（AVPAb、抗AVP細胞Ab、視上核、室旁核

10、神經元自身免疫損害）,顱腦術后多尿,腦耗鹽綜合征(CSWS） 顱內病變→BNP分泌↑→鈉鹽經丘腦-腎臟途徑丟失臨床表現：低血鈉、低血容量，多尿、高滲尿（高尿鈉），一過性3-4周后恢復抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH) 嚴重腦血管病變→ADH分泌↑→稀釋性低血鈉、高血容量、尿少、低滲尿，一過性，適當限液后緩解頭顱術后損傷性尿崩癥 AVP分泌、轉運、釋放障礙→ ADH分泌↓→高血鈉、低血容量、多尿、低滲尿，大多為永久性,頭顱

11、術后潴留性多尿,頭顱手術應激分泌大量AVP，潴留液體于體內術后應激解除，AVP分泌減少，潴留于體內的液體自腎臟排出臨床表現為多尿、低滲尿、一過性稀釋性低血鈉、血容量逐漸下降恢復到正常顱腦術后半數出現尿崩、3-7天恢復，多一過性限制入液量（和SIADH處理相似）后緩解,顱腦疾病或術后相關性水鹽代謝異常,垂體瘤和垂體轉移癌導致CDI,是否存在尿崩癥可作為鑒別垂體腺瘤和垂體轉移瘤的重要依據大多數垂體轉移癌轉移至垂體后葉而出現尿崩癥癥

12、狀垂體后葉直接由垂體動脈供血,富含動脈血，腫瘤更容易血性轉移至垂體后葉而垂體前葉血供主要來自于垂體門脈系統(tǒng)，很少發(fā)生血性轉移肺癌和乳腺癌占 65% ~ 75%，顱內腫瘤轉移主要是咽鼓管瘤和松果體瘤,垂體轉移癌臨床特征,年齡多大于50 歲，伴有惡性腫瘤家族史原發(fā)腫瘤的臨床表現，臨床癥狀和體征的出現和進展都非常迅速，發(fā)生垂體轉移時多已出現骨、肝轉移，若確診提示腫瘤晚期除尿崩癥外，常見頭痛、視力下降和顱神經麻痹導致的眼球運動障礙

13、累及垂體前葉導致垂體前葉功能低下，多尿煩渴癥狀反而會緩解——糖皮質激素與ADH相拮抗累及下丘腦口渴中樞——渴感減退性CDI,高滲癥群,垂體轉移瘤的MR特點,腫瘤常首先發(fā)生在垂體柄和垂體后葉，表現為垂體柄增粗>3.5mm、T1WI 垂體后葉高信號減少或消失腫瘤生長迅速，在鞍隔形成切跡向蝶鞍內和蝶鞍上生長而成啞鈴型，可向鞍隔、鞍底以及雙側海綿竇侵襲垂體轉移瘤血供差異較大，瘤內出血壞死多見，造影劑后常呈不均勻強化,垂體瘤導致的CD

14、I,內分泌癥狀早于神經系統(tǒng)癥狀垂體泌乳素瘤患者可出現溢乳和閉經垂體生長激素腺瘤患者可有肢端肥大癥的表現垂體促甲狀腺瘤者可有甲狀腺機能亢進的表現無功能垂體腺瘤，尤其是蝶鞍上的腫瘤，尿崩癥可能是其最早的臨床表現起病隱匿，臨床容易漏診可能是所有垂體瘤患者占比例最高的,垂體炎導致CDI,淋巴細胞性垂體炎（Lymphocytic hypophysitis，LyH） 的臨床特征妊娠中及產后1年內的婦女，占70%不典型的垂體瘤癥狀：

15、溢乳、功能低下、顱神經累及若出現尿崩癥可與垂體瘤鑒別伴有血沉升高，抗核抗體及抗垂體抗體陽性合并其它自身免疫性疾?。杭谞钕偌膊。℉T、GD、PPT）、SLE、自身免疫性腎上腺炎（Addison’s）和惡性貧血等女性LyH有自限性，男性預后差,排除垂體占位,第一次垂體MR報告提示垂體前葉占位，后葉受推擠，但垂體柄未增粗，后葉高信號存在。再次讀片：頸內動脈和腺垂體重疊的容積效應，后葉高信號存在（垂體后葉高信號消失是CDI特征改變 ）

16、、垂體柄正常。,CDI的臨床特征,多尿和煩渴是低滲性多尿，排水多于排鈉，血漿滲透壓輕度升高興奮口渴中樞，若限制飲水，口渴難忍，可導致脫水青年人多見，男女比2:1明確的起病日期，多在數日或數周內逐漸明顯，非器質性疾病的患者，起病往往較急。尿量＞4L/d，偶可達20L，與病變的部位與損害程度有關。尿比重 1.001～1.005,該患者的臨床特征,尿量3.5-4L/d，血漿滲透壓正常范圍300以下，尿滲透壓300以上（Uosm/Po

17、sm>1），尿比重1.005-1.010類似部分性CDI定性檢查：禁水-加壓素試驗,禁水-加壓素試驗原理,正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量減少,尿滲透壓↑,血滲透壓無改變 中樞性尿崩:禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明顯減少,尿滲透壓不↑,血滲透壓可升高→對加壓素有反應；腎性尿崩癥:同前→對加壓素無反應,禁水-加壓素試驗過程1,禁水-加壓素試驗做了2遍，第一次尿液在試驗開始后2小時就濃縮無尿，可能未規(guī)范禁水

18、。第二次禁水-加壓素試驗，6pm開始禁水，8am開始檢測，每小時測體重、血壓、尿量，血、尿滲透壓、尿比重。一直到2pm的血、尿滲透壓、尿比重、尿量的結果更傾向于部分性CDI,禁水-加壓素試驗過程2,部分性CDI臨床診斷：2次尿比重1.012-1.016；P300,U50% (NDI 的P升高<9%)想一直做到平臺期出現：連續(xù)2次尿滲透壓之差<30mOsm/L，且繼續(xù)禁飲尿滲透壓不再增加時。,禁水-加壓素試驗過程3,想一直

19、做到平臺期出現：連續(xù)2次尿滲透壓之差<30mOsm/L，且繼續(xù)禁飲尿滲透壓不再增加時結果出現明顯的尿液濃縮：3pm、4pm尿比重達到1.020，延長禁水試驗（超過6h）·若再皮下注射加壓素水劑的話，容易出現水中毒，故試驗終止。,延長禁水試驗,用于診斷精神性煩渴多尿綜合征結果評定：最高尿滲透壓達到800mOsm/kg；或尿比重達到1020；或尿滲透壓始終<800mOsm/kg，但尿比重達到1020,精神性

20、煩渴多飲綜合征1,發(fā)病機理可能由于多飲造成體液稀釋為低滲狀態(tài)低滲則抑制加壓素(AVP)分泌，使腎小管中水的回吸收減少，尿量增多部分患者常在開水中加糖、蜂蜜、果汁調味，可能增加了滲透性利尿作用而使尿崩癥狀更為嚴重,精神性煩渴多飲綜合征2,多飲多尿類似尿崩癥，可發(fā)生于任何年齡缺乏中樞性尿崩癥的臨床特點，如突然起病，夜間持續(xù)多尿、多飲、喜冷飲等。并且在長期（>6h）禁水試驗期間體重、血壓無明顯下降，無明顯口干、皮膚干燥、煩躁不安

21、等脫水表現。禁水試驗尿濃縮功能可達到正常水平。血淸鈉、血漿滲透壓多在正常低值。血清尿酸在正常范圍,診斷,結合病史，臨床表現，禁水加壓素試驗，垂體MR，視野正常，垂體激素水平正常范圍，血清尿酸正常等診斷精神性煩渴多飲綜合征如條件許可，還可作高滲鹽水試驗，血漿AVP測定與DDAVP治療試驗,治療,生活方式改變，不主動飲水，喝少許淡鹽水睡前少量DDAVP 一個月后患者尿量1500ml/d，查尿常規(guī)：尿比重1.015，尿滲透壓783m

22、Osm/kg,抗利尿激素制劑,目前最廣泛用于治療尿崩癥的藥物為1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素（DDAVP）商品名彌凝0.1-0.4mg q8h 口服。每個人對DDAVP反應性不一樣，劑量應個體化，部分病例應用DDAVP后因過分水負荷，可出現水中毒。因此，建議每日劑量應分2-3次給予，切忌每天給一次大劑量。且應從小劑量開始應用。,部分性尿崩癥的常見口服藥,氯磺丙脲（chiorpropamide) 為磺脲類制劑，刺激垂體釋放AV

23、P，加強AVP的水重吸收作用，增加小管cAMP生成，對NDI無效。劑量是每日一次，每次100～250mg。本藥服用后常呈延遲顯效，需3天后才能癥狀改善。使用本藥必須注意血糖的監(jiān)測，以防發(fā)生低血糖。 噻嗪類利尿藥HCT　尿鈉增加，體內缺鈉導致近曲小管重吸收水增加，流經遠曲小管的原尿減少，故減少尿量，需注意低血鉀，高尿酸血癥?？R西平 刺激AVP分泌，尿量減少。副作用：肝損、粒細胞減少、眩暈，乏力。,腎性尿崩癥的常見口服藥,吲噠帕胺:類

24、似HCT 2.5～5mg，qd～bid監(jiān)測血鉀鋰鹽所致腎性尿崩癥:阿米托利（抑制PG合成酶）+HCT；消炎痛+DDAVP,短暫性妊娠尿崩癥TGDI,妊娠中期開始,分娩后終止。可能原因:腎小管對AVP敏感性下降/腎臟產生PG（前列腺素）增加, 拮抗AVP/胎盤產生AVP降解酶增加, AVP代謝廓清增加孕前已有輕度的中樞性尿崩癥可用彌凝治療,尿滲透壓的粗估,尿滲透壓mOsm/kg·H2O≈mOsm/L 尿比重