醫(yī)院感染與抗菌藥物

1、醫(yī)院感染與抗菌藥物,第一部分 概述,1. 抗菌藥物：是一類對(duì)病原菌具有抑制和殺滅作用，用于防治細(xì)菌性感染疾病的藥物。2.抗菌譜：是指藥物抑制和殺滅病原微生物的范圍。3.抗菌活性：是指藥物抑制或殺滅病原微生物的能力。4.耐藥性：細(xì)菌對(duì)藥物的相對(duì)抗性。 5.最低抑菌濃度（ MIC） ：能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)的最低濃度。6. 抗生素后效應(yīng)：是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降，低于M IC或被清除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的

2、效應(yīng)。,一、基本概念,二、抗菌藥物分類,根據(jù)抗菌藥物的作用性質(zhì)，分為四類：一類為繁殖期殺菌劑：如青霉素類、頭孢菌素類二類為靜止期殺菌劑：如氨基糖苷類、多粘菌素三 類為快速抑菌劑：如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類四 類為慢速抑菌劑：如磺胺類,三、抗菌藥物的作用機(jī)理,1、干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成：β—內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、磷霉素2、損傷細(xì)胞膜：多肽類、多烯類3、影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林克霉素、氯霉素 4

3、、抑制細(xì)菌核酸合成：喹諾酮類5、影響葉酸的代謝：磺胺類,四、細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制,1、細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶：如β—內(nèi)酰胺酶 2、細(xì)菌體內(nèi)抗菌藥物原始靶位結(jié)構(gòu)改變3、細(xì)菌胞漿膜通透性發(fā)生改變4、細(xì)菌代謝途徑的改變,第二部分抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀與危害,一、抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀,1、抗菌藥物應(yīng)用率高。資料示：三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院住院病人應(yīng)用抗菌藥物的比率分別是70％、80％、90％。2、臨床標(biāo)本送檢率和細(xì)

4、菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的陽(yáng)性率較低。3、適應(yīng)癥過(guò)寬或失控。4、藥物選擇失當(dāng)，廣譜藥偏多，耐藥率高未停用。5、用藥方法不當(dāng)，聯(lián)合應(yīng)用多，更換頻繁，療程長(zhǎng)。6、個(gè)體化方案不普遍。7、未充分重視不良反應(yīng)，銷售無(wú)序，“久病成良醫(yī)”等。,,二、不合理應(yīng)用抗菌藥物的危害1、 細(xì)菌耐藥性不斷增大：如 MRSA2、 引起細(xì)菌變異： L型菌3、 引起菌群失調(diào)和二重感染4、 引起的醫(yī)院感染，增加了病人痛苦， 延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了

5、病死率。5、引起的醫(yī)院感染增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出。,第三部分 抗菌藥物合理應(yīng)用的管理,合理使用抗菌藥物系指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到殺滅致病微生物和／或控制感染的目的，同時(shí)不引起宿主體內(nèi)菌群失調(diào)，防止藥物毒副作用，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。,一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征,合理應(yīng)用抗菌藥物首先要強(qiáng)調(diào)的是必須要有明確的適應(yīng)證。必須有明確的感染部位、感染性質(zhì)和感染診斷。適應(yīng)證主要是細(xì)菌性感染。,二、先送微生物

6、標(biāo)本后用抗菌藥物,病原學(xué)監(jiān)測(cè)是抗菌藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)。使用抗菌藥物治療前，應(yīng)首先采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，以獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。在未獲得結(jié)果前，可根據(jù)臨床診斷針對(duì)最可能的致病菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療 ，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果，參考藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時(shí)修正用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。,（一）臨床微生物標(biāo)本的采集和運(yùn)送基本原則,1．應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本。2．盡量在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本。3．標(biāo)本采集時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作并立即送至實(shí)驗(yàn)室。

7、4．以棉拭子采集的標(biāo)本如咽拭、肛拭或傷口拭子，立即送檢（以免干燥）。5．盛標(biāo)本容器須經(jīng)滅菌處理，但不得使用消毒劑。,（二）常見(jiàn)臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法（1）,1．血液① 通常采血部位為肘靜脈。切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采取血標(biāo)本。② 采血部位的局部皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒。將采集的血液注入血培養(yǎng)基前，應(yīng)更換針頭或過(guò)火消毒針頭。③ 每次采血量成人8～10ml，嬰幼兒3～5ml。④ 懷疑菌血癥應(yīng)盡早采血，體溫上升階段采血可提高陽(yáng)性率，但

8、要防止因等待而延誤時(shí)機(jī)。⑤ 每例至少采血兩次，間隔0．5～lh，以利于提高陽(yáng)性率和區(qū)分感染菌與皮膚污染菌。⑥ 當(dāng)懷疑病人為厭氧菌感染時(shí)，要與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系。,（二）常見(jiàn)臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法（2）,2．尿液① 中段尿。女性采樣前應(yīng)先用肥皂水或0．1％高錳酸鉀溶液沖洗外陰部及尿道口；男性須翻轉(zhuǎn)包皮沖洗，用碘伏消毒尿道口．滅菌紗布擦干后收集標(biāo)本。以晨起第一次尿液為佳。 ② 導(dǎo)尿管導(dǎo)尿采樣。對(duì)留置導(dǎo)尿者，可用碘酒消毒尿道口處的導(dǎo)尿管壁

9、，用注射器針頭斜穿管壁抽吸尿液。或消毒后解開(kāi)接口，棄去導(dǎo)尿管前段尿液、留無(wú)污染的膀胱內(nèi)尿液數(shù)毫升送檢。不可從集尿袋的下端管口留取標(biāo)本。③恥骨上穿刺采集膀胱內(nèi)尿液。用于嬰幼兒中段尿采集困難，或培養(yǎng)結(jié)果與病情不符，或尿厭氧菌培養(yǎng)（與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系）。,（二）常見(jiàn)臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法（3）,3．痰液① 咳痰：清水反復(fù)漱口后用力咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液于無(wú)菌容器送檢。②吸痰管吸取痰液：用于有人工氣道、咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管

10、經(jīng)鼻腔或口腔抵達(dá)氣管腔內(nèi)吸引痰液。③病灶部位直接采樣：通過(guò)纖支鏡直接采集。④ 對(duì)重癥、難治、或伴免疫抑制、或疑似厭氧菌引起的醫(yī)院內(nèi)肺部感染可采用經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(LA)、經(jīng)支鏡或人工氣道作防污染雙套管毛刷(PSB)或防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集無(wú)口咽部菌群污染的痰液，進(jìn)行精確的感染病原學(xué)診斷。,（二）常見(jiàn)臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法（4）,4．咽拭、口腔拭子① 病人清水嗽口后，由檢查者將其舌外拉使懸雍垂盡可能向外牽引，棉拭子

11、越過(guò)舌根到咽后壁或懸雍垂的后側(cè)，反復(fù)擦拭數(shù)次，應(yīng)避免觸及舌、口腔粘膜和唾液。② 對(duì)化膿性扁桃體炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭數(shù)次即可。,（二）常見(jiàn)臨床微生物標(biāo)本采集送檢方法（5）,5．傷口、燒傷創(chuàng)面與膿液① 無(wú)菌生理鹽水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的膿液和分泌物，置無(wú)菌試管內(nèi)送檢。② 對(duì)未潰破的膿腫宜用碘酒、酒精消毒皮膚后，以無(wú)菌注射器抽取膿液送檢；也可于切開(kāi)排膿時(shí)用無(wú)菌棉拭子采樣。如做厭氧培養(yǎng)時(shí)，請(qǐng)與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系。

12、③ 大面積燒傷患者的創(chuàng)面分泌物，宜用無(wú)菌棉試子取多部位的分泌物送檢。,三、抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,1、嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的指征。2、規(guī)范用藥品種與給藥方案。3、外科手術(shù)預(yù)防用藥。⑴目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。⑵基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。,外科手術(shù)預(yù)防用藥（2）,⑶抗菌藥物的選擇：視預(yù)防目的而定。⑷ 給藥方法：①Ⅰ類手術(shù)：術(shù)前0.5

13、～2小時(shí)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。②Ⅱ類手術(shù)：預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。 ③ Ⅲ類手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。,四、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用1、掌握聯(lián)合用藥原則。

14、2、嚴(yán)格聯(lián)合用藥的指征。（1）病原體不明的嚴(yán)重感染。（2）單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴(yán)重感染、耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。（3）聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減小不良反應(yīng)。（4）需長(zhǎng)期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病。,,五、特殊病理生理情況抗菌藥物的應(yīng)用肝腎功能不全、新生兒、妊娠期、哺乳期、老年人患者等選用抗菌藥物時(shí)，除考慮感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮抗菌藥物的肝腎毒性、功能損害或減退以及人體

15、生長(zhǎng)各階段的生理、病理特殊性對(duì)抗菌藥物的吸收、分布、代謝和排泄等藥代動(dòng)力過(guò)程可能發(fā)生的變化，根據(jù)具體情況調(diào)整具體用藥方案，達(dá)到安全、有效的目的。,六、抗菌藥物的分級(jí)管理（1）,分級(jí)原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2．限制使用：上述方面存在局限性。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，過(guò)快產(chǎn)生耐藥性，新上市，療效或安全性的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者，藥品價(jià)格昂貴。,六、

16、抗菌藥物的分級(jí)管理（2）,分級(jí)管理辦法（1） 應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》非限制使用------輕度與局部感染首選限制使用------嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感特殊使用------應(yīng)從嚴(yán)控制,六、抗菌藥物的分級(jí)管理（3）,分級(jí)管理辦法（2）非限制使用------臨床醫(yī)師限制使用------主治醫(yī)師同意并簽名特殊使用------嚴(yán)格指征，專家會(huì)診同意，高級(jí)職稱醫(yī)師簽名緊急情況--

17、----臨床醫(yī)師越級(jí)使用，但僅限于1天用量,七、管理與監(jiān)督,1．制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”2 . 健全管理制度，將其納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系3 . 建立和完善藥事管理專業(yè)委員會(huì)，履行職責(zé)，開(kāi)展培訓(xùn)，督導(dǎo)合理用藥工作4 . 依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查5 . 加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì),第四部分 醫(yī)院感染致病菌耐藥性的變遷及抗菌藥物選用,50—60年代：革蘭氏陽(yáng)性球菌

18、占65％左右，革蘭氏陰性桿菌35％左右，真菌只占1％—2％；70—80年代：革蘭氏陰性桿菌占65％左右；革蘭氏陽(yáng)性球菌構(gòu)成下降至25％左右，真菌上升至5％—10％，各種致病菌的耐藥性已成為突出的問(wèn)題； 90年代：革蘭陰性桿菌仍居第一位，但革蘭氏陽(yáng)性球菌有所回升，真菌已明顯上升至10—15％。致病菌耐藥已成為普遍現(xiàn)象。已初步顯現(xiàn)出抗生素治療危機(jī)的跡象。,資料一：我國(guó)1994～2001年32家教學(xué)醫(yī)院參加NPRS系統(tǒng)工程，共監(jiān)測(cè)1027

19、9株菌革蘭陰性桿菌，前６位細(xì)菌菌株分布：,1994～2001年共監(jiān)測(cè)10279株菌，其中呼吸道標(biāo)本占58％，泌尿道標(biāo)本占12％，傷口占6％，血液占5％，膽汁占4％，液占3％。,資料二：７年間10279株菌對(duì)9種抗生素的總敏感性,歷年敏感率最高的是亞胺培南，7年間始終保持在84％～89％之間，平均為87%；其次是頭孢哌酮／舒巴坦（平均80％）；阿米卡星為75％，頭孢他啶（73％）、頭孢吡肟（72％）、哌拉西林／三唑巴坦（71％）。環(huán)丙沙星

20、的敏感率從69％降至56％。其他抗生素的敏感率不足50％。,資料三：7年間銅綠假單胞菌對(duì)8種抗生素的敏感性,該菌對(duì)8種抗生素的敏感率都在下降，包括亞胺培南；頭孢他啶的敏感率從94年的92％降至2001年的79％；2001年，敏感率較高的有阿米卡星（83％）、哌拉西林／三唑巴坦（81％）、頭孢他啶（79％），其次是頭孢哌酮／舒巴坦（72％）、頭孢吡肟（71％）。,資料四：７年間大腸埃希菌對(duì)8種抗生素的敏感性,亞胺培南的敏感率始終在96％～

21、99.2％之間；阿米卡星、頭孢他啶的敏感率為82％～88％；頭孢吡肟為75％～77％；而頭孢噻肟的敏感率明顯降低，從82％降至57％；頭孢哌酮／舒巴坦的敏感率從96年的86.6％降至2001年73.1％；環(huán)丙沙星對(duì)大腸埃希菌呈很低的活性，且年年下降，2001年敏感的菌株僅為25％。,資料五：７年間不動(dòng)桿菌屬對(duì)８種抗生素的敏感性,不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的活性最高，且歷年不減，2001年仍高達(dá)96％，其次是頭孢哌酮／舒巴坦，但它的活性從96年的

22、88％降至2001年的69％，單藥頭孢哌酮的敏感率只有10％。阿米卡星為68％。近5年頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林／三唑巴坦、替卡西林／克拉維酸、慶大霉素、環(huán)丙沙星的敏感率只有45％～58％，而頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率更低（8％～28％）。,資料六：７年間陰溝腸桿菌對(duì)8種抗生素的敏感性,對(duì)于陰溝腸桿菌，敏感性最高的是亞胺培南(86％～98％ )；其次是頭孢吡肟（76％）和阿米卡星（70％）。頭孢哌酮/舒巴坦（60％左右）、哌拉西林/三

23、唑巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感率僅為40％～60。,2000～2004年前６位細(xì)菌菌株分布,,使用抗菌藥物應(yīng)考慮的幾個(gè)問(wèn)題 1．是否為院內(nèi)、院外感染性疾病?2．何種致病菌?3．我院(地區(qū))細(xì)菌的耐藥性如何?4．患者用過(guò)什么抗生素，有無(wú)過(guò)敏史?5．患者免疫功能、肝、腎功能如何?6．藥物對(duì)病灶的滲透性如何?有何毒副作用?7．如為預(yù)防用藥，是否符合指征?8．是否需要聯(lián)合用藥，如何聯(lián)合?9．使用多大劑量?