感染專業(yè)醫(yī)師議抗菌藥物管理2017

1、,感染專業(yè)醫(yī)師 議 抗菌藥物管理楊 帆復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所,本報告的邏輯起點,抗菌藥物濫用是專業(yè)知識不足和社會問題共同作用的結(jié)果；抗菌藥物濫用是短期、局部利益侵犯長期、社會利益；抗菌藥物管理主要是一個科學(xué)問題，行政強(qiáng)力介入是因為專業(yè)團(tuán)隊無力解決制度問題和對抗各種利益力量；作為一個參與抗菌藥物管理的感染專業(yè)醫(yī)生，從較宏觀的角度談體會、思考；,提 綱,成績與挑戰(zhàn)；宗旨和策略；科學(xué)管理；

2、優(yōu)化品種；醫(yī)院之外；,成績,抗菌藥物合理應(yīng)用得到空前重視；風(fēng)氣扭轉(zhuǎn)；體系建立：醫(yī)院抗菌藥物系統(tǒng)監(jiān)測；全國抗菌藥物與耐藥監(jiān)測網(wǎng)；醫(yī)院多學(xué)科管理團(tuán)隊；感染醫(yī)師、藥師培養(yǎng)和臨床微生物室建設(shè)得到重視；各種培訓(xùn)項目（星火、烽火、監(jiān)測網(wǎng)、培元計劃）；,,來自2016年4月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù),抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果,門診處方抗菌藥物使用率中心成員醫(yī)院與全部入網(wǎng)醫(yī)院 2010年～2015年,5,,來自2016年

3、4月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù),抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)情況,住院患者抗菌藥物使用率中心成員醫(yī)院與全部入網(wǎng)醫(yī)院2010年～2015年,6,,來自2016年4月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù),抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)情況,7,中心成員醫(yī)院手術(shù)組和清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物2010年～2015年,,來自2016年抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù),抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)情況,中心成員單位抗菌藥物使用強(qiáng)度變化,,8,開始抗菌藥物臨床應(yīng)

4、用專項整治活動,41.1%,統(tǒng)計結(jié)果,上海市藥品集中采購總量,林海，上海市醫(yī)學(xué)情報所，待發(fā)表資料,問題與挑戰(zhàn),抗菌藥物使用量下降更多源自預(yù)防用藥減少；治療性應(yīng)用不合理仍極為多見；特殊使用級藥物用量不減反升！耐藥革蘭陰性菌傳播給控制抗菌藥使用帶來極大挑戰(zhàn)；經(jīng)驗治療藥物選擇節(jié)節(jié)升高；使用量、醫(yī)療費用的大幅增長！如碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染治療方案：美羅培南2g q8h+替加環(huán)素100mg q12h（首劑加倍），每天5DDDs

5、；醫(yī)院之外毫無改觀；,例一：抗菌藥物的給藥方案,時間依賴性藥物（β內(nèi)酰胺類）應(yīng)一天多次給藥；已成定論并被傳播多年，知曉度高；但實際執(zhí)行極差；如何知行合一？臨床藥師大有可為：容易評判和干預(yù)；,例二：抗菌藥物使用強(qiáng)度,醫(yī)院、科室差異？甚至同學(xué)科病種差異；不同品種抗菌藥物DDD設(shè)定不合理：氟康唑200mg=1DDD；念珠菌感染用800mg=4DDD，改用卡泊芬凈？今后更多關(guān)注合理性？,例三：心內(nèi)膜炎治療,草綠色鏈球菌心內(nèi)膜

6、炎應(yīng)選青霉素G或頭孢曲松聯(lián)合慶大霉素；眾多教學(xué)醫(yī)院心內(nèi)、心外科醫(yī)生選萬古霉素，甚至聯(lián)合碳青霉烯類；不看本科常見病診治指南?。?！,例四：頭孢菌素皮試,沒有科學(xué)依據(jù)：抗原不明，無統(tǒng)一方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)；無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持其期預(yù)測作用；陽性率遠(yuǎn)高于實際過敏率；被原來越多推行，甚至寫入規(guī)章；這種典型的懶政行為危害巨大：嚴(yán)重縮窄患者選擇；抗菌藥物升級（碳青霉烯類、萬古）；大量人力、物力浪費；虛假安全感；藥事委員會行動起來！,,

7、中心成員單位部分重要抗菌藥物使用情況（碳青霉烯類）,抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)情況,來自2016年4月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù),自2010年以來碳青霉烯類藥物使用逐年遞增，各品種增幅在7.8%～26.9%尤其是2014年和2015年分別漲幅是26.9%和17.0%,,,中心成員單位部分重要抗菌藥物使用情況（碳青霉烯類）,抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)情況,來自2016年4月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù),16,提 綱,成績與挑戰(zhàn)；

8、宗旨和策略；科學(xué)管理；優(yōu)化品種；醫(yī)院之外；,宗旨與策略,宗旨：合理用藥，減少濫用，阻遏耐藥；改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全；安全、有效、經(jīng)濟(jì)地治療患者；不是為了檢查、評比；策略：借助行政力量的推動；感控與抗菌藥管理并重；科學(xué)、務(wù)實，力爭長效；,抗菌藥物濫用與細(xì)菌耐藥惡性循環(huán),打破惡性循環(huán),抗菌藥物合理應(yīng)用,改進(jìn)院感防控措施,×,×,管理體系,多部門合作，各盡所長，分散壓力：醫(yī)務(wù)處；藥劑科；感染、

9、呼吸、ICU等專業(yè)醫(yī)師（后兩者非長遠(yuǎn)之計）；院感科；信息科、質(zhì)控部門；行政支持與專業(yè)決策；行政尊重、支持專業(yè)決定；專家不出餿主意，不誤導(dǎo)管理部門；,體系建設(shè)誤區(qū),單一部門獨攬；過多在意誰主導(dǎo)；專業(yè)管理人員能力與權(quán)力不匹配： 先能力，再權(quán)力！ You can， you up行政過于強(qiáng)勢；煩瑣哲學(xué)，文牘主義，形式主義（如分級管理中的所謂自動審核）；,提 綱,成績與挑戰(zhàn)；宗旨和策略；科學(xué)管理；優(yōu)化品種；醫(yī)院

10、之外；,科學(xué)與政策依據(jù),科學(xué)依據(jù)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》是最高科學(xué)依據(jù)，但偏重原則而非具體臨床診治指南；各類感染的國、內(nèi)外診治指南是重要參考，但要注意地區(qū)流行病學(xué)差異和指南質(zhì)量問題；政策依據(jù)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》具最高行政權(quán)威（規(guī)章）；各年度全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案；與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等沖突的指南、臨床路徑均應(yīng)修正；,改進(jìn)方向,深度（形式-----內(nèi)涵）：

11、行政辦法→科學(xué)（指導(dǎo)原則、臨床指南）；指標(biāo)→合理（仍是漫漫長路）； 糾正錯誤認(rèn)識、做法；優(yōu)化品種；減少特殊使用級藥物使用；廣度：二級、一級醫(yī)院、民營醫(yī)院；非中心城市、縣城和農(nóng)村； 持久性（如何制度化、常態(tài)化）；,專業(yè)隊伍建設(shè)是關(guān)鍵,普及教育作用有限（不可能各?？漆t(yī)生都精通感染病診治和抗菌藥物合理應(yīng)用）；感染專業(yè)臨床醫(yī)師：目前多數(shù)從事肝炎等診治；從事細(xì)菌、真菌感染診治醫(yī)師嚴(yán)重缺乏；需要轉(zhuǎn)型，能力建設(shè)極為緊迫（培元計

12、劃）；其他專業(yè)醫(yī)生（呼吸、重癥等）負(fù)責(zé)全院感染病診治有不足；,細(xì)菌真菌感染診治培訓(xùn) (培元計劃),國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局委托；醫(yī)院管理研究所組織；理論（1周）和實踐（3-6個月）培訓(xùn)；網(wǎng)站 http://peiyuan.org ；微信公眾號“培元計劃”；,27,對培元學(xué)員及其領(lǐng)導(dǎo)的期待,期待培元學(xué)員：如星火燎原，主動帶動本院、本地區(qū)提高；在感染病MDT、學(xué)術(shù)沙龍、專門微信群等期待學(xué)員所在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：了解本院參加培元理

13、論、實踐學(xué)習(xí)醫(yī)師名單；安排更多醫(yī)生（尤其感染科）參加培元培訓(xùn)；給予這些醫(yī)生參與感染病會診、承擔(dān)感控、抗菌藥管理的權(quán)責(zé)；,29,專業(yè)隊伍建設(shè)是關(guān)鍵,感染專業(yè)臨床藥師：培訓(xùn)體系已建立，學(xué)習(xí)熱情高；知己知彼，揚長避短（以藥為著力點）：重給藥方案優(yōu)化、藥物相互作用、不良反應(yīng)和宏觀管理，慎點評診斷和藥物選擇；臨床微生物專業(yè)人員：數(shù)量和水平；與臨床溝通；服務(wù)臨床的意識；,多學(xué)科合作提高診療水平,MDT團(tuán)隊：感染專業(yè)醫(yī)師（感染、呼吸

14、、重癥等）；臨床微生物專家； 感染專業(yè)藥師；機(jī)制：會診；定期病例討論；微信群； 潤物細(xì)無聲，發(fā)揮示范作用；,提 綱,成績與挑戰(zhàn)；宗旨和策略；科學(xué)管理；優(yōu)化品種；醫(yī)院之外；,嚴(yán)格限制抗菌藥物品種、品規(guī),目標(biāo)：優(yōu)化結(jié)構(gòu)，滿足臨床合理需要；有幾項規(guī)定過嚴(yán)：品種三級醫(yī)院限50種，二級醫(yī)院35種更少；碳青霉烯類不超過3個品規(guī)；抗真菌藥物不超過5個品種；可能波及常用、主流藥物，會影響臨床需要；不要忘記宗旨，舍本逐

15、末；必須遵守，但應(yīng)在規(guī)則下減少其弊端(允許向衛(wèi)生計生委備案申請增加品種)；,選用原則與策略,先專業(yè)（藥學(xué)、感染、呼吸、血液、ICU等?？?討論，再藥事委員會審核；先將抗菌藥物按品種分類：類別多元化，延緩耐藥；同類藥物確保主流品種（常用、優(yōu)效、安全、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多、主流指南推薦、指導(dǎo)原則列名）；考慮醫(yī)院學(xué)科設(shè)置、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)；一品雙規(guī)：品牌(質(zhì)量）與仿制品（價格）兼顧不同需求和利益；2個仿制品？兒科劑型？；,目前品種管理的誤

16、區(qū),認(rèn)為品種越少越好；李鬼趕走李逵（尤其氟喹諾酮類、酶抑制劑復(fù)方 ）；一些重要品種乃至類別（尤其無人推廣藥物）落選：如青霉素G，芐星青霉素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶（2015年國家衛(wèi)生計生委新考核標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定不計入50/35品種數(shù)）;新藥進(jìn)入困難：替加環(huán)素，達(dá)托霉素，泊沙康唑…,慎重選擇抗菌藥物,一家醫(yī)院的抗菌藥物處方集反映該院的學(xué)術(shù)、管理乃至價值觀；一個醫(yī)生的抗菌藥物處方習(xí)慣反映其學(xué)術(shù)、醫(yī)德水平；醫(yī)院抗菌藥物處方集的優(yōu)

17、化是合理應(yīng)用的重要基礎(chǔ)；,提 綱,成績與挑戰(zhàn)；宗旨和策略；科學(xué)管理；優(yōu)化品種；醫(yī)院之外；,醫(yī)院之外的問題消弱了醫(yī)院的努力,眾多部門管藥：CFDA、發(fā)改委（物價局）、衛(wèi)生計生委、 醫(yī)保部門、招標(biāo)辦；不合理定價和新藥定義錯誤惡果累累；藥品供應(yīng)：爛藥泛濫；該有的沒有（重要藥物供應(yīng)無保障）； 同一品種大量廠家生產(chǎn)；質(zhì)量不能保證；利益誘惑；醫(yī)療外濫用消弱了改進(jìn)臨床應(yīng)用的意義！,不合理定價助長濫用：一代頭孢,改進(jìn)方向,政府

18、管理部門的導(dǎo)向作用： 只批準(zhǔn)真正有價值的新藥； 如無突出優(yōu)勢“新藥”，價格不能高于同類產(chǎn)品；藥物定價咨詢機(jī)制（患者、醫(yī)生、藥廠、流通商等）；保證藥廠滿足研發(fā)需要的利潤；減少藥品流通環(huán)節(jié)；革除短視的地方保護(hù)行為；制藥公司：開發(fā)真正有價值的新藥；仿制質(zhì)量好的主流品種；,改進(jìn)方向,唾棄唯低價為標(biāo)準(zhǔn)的“偽政治正確”：低價不能保證質(zhì)量；低價不能保證供應(yīng)；低價損害藥廠研發(fā)潛能；國家衛(wèi)生計生委吳湞副主任：“價格低沒好藥”；

19、說出常識真的不易！價格調(diào)整應(yīng)該雙向：高價藥物逐步下調(diào)價格；不要過度壓迫主流品種價格；過低價格藥物應(yīng)允許漲價；,改進(jìn)方向,管理部門、醫(yī)院眼光長遠(yuǎn)，欲取先予；提高病原學(xué)檢測水平和目標(biāo)治療比例；病原送檢率、標(biāo)本質(zhì)量、轉(zhuǎn)運速度；微生物室水平與服務(wù)意識；耐藥菌快速診斷；大幅降低醫(yī)療成本、提高治愈率；預(yù)防為主：加大在感控領(lǐng)域投入；感控產(chǎn)品批準(zhǔn)收費、醫(yī)保報銷；例如呼吸機(jī)內(nèi)部消毒、濾膜和一次性管道；,改進(jìn)方向,農(nóng)業(yè)部和其他政府