不孕癥

1、Infertility and assisted reproductive techniques(ART)不孕癥和輔助生殖技術(shù),張 萍山東大學第二醫(yī)院,Contents,不孕癥定義原因檢查與診斷治療輔助生育技術(shù) (ART) 宮腔內(nèi)人工受精 ( IUI)試管嬰兒 (IVF-ET)單精子胞漿注射 (ICSI) 配子輸卵管移植 (GIFT)植入前遺傳學診斷（PGD）,不 孕 癥infertility,定義：指夫

2、婦同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕婚后未避孕而從未妊娠者稱原發(fā)性不孕primary infertility曾有過妊娠而后未避孕超過1年未孕者稱繼發(fā)不孕secondary infertility,女性生殖道解剖,女性 ovary 卵巢fallopian 輸卵管 uterus 子宮cervix 宮頸Vagina 陰道,下丘腦,,垂體促性腺激素釋放激素(GnRH),,垂體,,促性腺激素,,,FSH,LH,,,,

3、,,,,,孕激素,雌激素,,,,,,,中樞皮層,,生殖內(nèi)分泌軸,？,,妊娠的必要條件,,,,,Four cell stage,妊娠的必要條件,人類正常受孕的必備條件女 性 方 面 男 性 方 面1）卵巢排卵及內(nèi)分泌功能正常； 1）睪丸生精及內(nèi)分泌正常；2）輸卵管通暢，功能無異常； 2）能完成性交及正常射精；3）子宮內(nèi)膜無明顯異常。

4、 3）精液參數(shù)正常，輸送暢通正常的生殖細胞卵子和精子的結(jié)合受精卵的著床,成熟卵細胞,精子圖片,阻礙受孕的因素可能在女方、男方或男女雙方。據(jù)調(diào)查不孕屬 女性因素約占40%； 男性約占30%~40% 男女雙方因素約占10%~20% 。,原 因,（1）輸卵管因素：是不孕癥最常見因素。輸卵管先天發(fā)育不良、狹窄輸卵管間質(zhì)部息肉或腫瘤

5、 管道狹窄或阻塞 管道梗阻輸卵管炎 內(nèi)膜纖毛受損 功能受損 僵硬 子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管粘連、扭曲、蠕動受限,,,,,,,,,,,,,1、女性不孕因素,（2）卵巢因素：最多見的是排卵功能障礙。主要原因有： ①卵巢疾?。郝殉舶l(fā)育

6、異常、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢腫瘤等； ②下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂：無排卵性功血甚至閉經(jīng)； ③全身性疾?。杭谞钕俟δ苁д{(diào)、慢性消耗性疾病、重度營養(yǎng)不良等影響卵巢功能導致不排卵。,（3）子宮因素：子宮先天畸形、子宮內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜結(jié)核、息肉、內(nèi)膜分泌不良、宮腔粘連等（4）宮頸因素：宮頸息肉、肌瘤、狹窄、粘液異常,2、男性不孕因素 主要是生精障礙與輸精障礙

7、（1）精液異常：無精癥、少精癥、弱精癥、畸精癥先天發(fā)育異常全身因素局部原因,（2）精子運送受阻：附睪和輸精管結(jié)核、炎癥（3）免疫因素：抗精子抗體（AsAb）（4）內(nèi)分泌功能障礙：垂體、甲狀腺、腎上腺（5）性功能異常：外生殖器發(fā)育不良或陽痿致性交困難等。,3、男女雙方因素（1）缺乏性生活的基本知識（2）男女雙方盼孕心切造成的精神過度緊張（3）免疫因素 抗精子抗體——同種免疫； 抗

8、透明帶抗體——自身免疫； 內(nèi)膜異位：抗子宮內(nèi)膜抗體。,檢查步驟與診斷 通過男女雙方全面檢查找出原因，這是診斷 不孕癥的關(guān)鍵。 1、男方檢查：既往史、性生活情況外生殖器畸形或病變精液常規(guī),精液分析正常值,精液量 ≥ 2.0 mL精子濃度 ≥ 20 x 106 /mL活力

9、 ≥ 50 %正常形態(tài) ≥ 15 %白細胞 < 1x106 /mLData from WHO, 1999 注： 1. 精子形成周期 74 天 2. 男性精液參數(shù)可有不同 3. 精液分析異常至少重復1次,,,,,,,,2、女方檢查

10、 （1）詢問病史：月經(jīng)史、婚育史、既往史 （2）體格檢查：婦檢、有無溢乳 （3）女性不孕特殊檢查：,女性不孕特殊檢查,1）  卵巢功能檢查：了解有無排卵及黃體功能 ①     基礎(chǔ)體溫：簡便, 低廉, 有排卵者體溫呈雙相型 ②     宮頸粘液及宮頸評分：粘稠, 無羊齒狀結(jié)晶 ③  

11、;   子宮內(nèi)膜活檢 ④     B超排卵監(jiān)測：成熟卵泡直徑 21-23 mm, 后陷凹積液 ⑤     血清激素測定：E2、P、T、FSH/LH、PRL,排卵監(jiān)測（卵泡和子宮內(nèi)膜）,增生期（?。?排卵期（三線征） 黃體期（均質(zhì)）,卵泡,女性不孕特殊檢查,2）輸卵管通暢試驗：輸卵管通液 ；  HSG

12、3）腹腔鏡檢查: 子宮形態(tài)，卵巢形態(tài) 輸卵管形態(tài)，是否通暢； 周圍有無粘連。4）宮腔鏡檢查：宮腔粘連、黏膜下肌瘤、 內(nèi)膜息肉、畸形。5） 免疫學檢查：,,,性交后精子穿透力檢查 ①     性交后2~

13、8小時檢查（排卵期作）； ②     宮頸粘液觀察活動精子 正常：20個活動精子/高倍視野 宮頸粘液、精液相合試驗 （2~3mm） 宮頸粘液 精液 如精子穿透粘液繼續(xù)前進，說明精子活動及宮頸粘液正常，無抗精子抗體?？咕涌贵w測定,不孕癥一般檢查程序

14、 女方檢查 男方檢查 詳細詢問病史 詳細詢問病史 ↓ 全身一般檢查 生殖器檢查

15、 ↓ 婦科檢查 精液常規(guī)分析 基礎(chǔ)實驗室檢查 ↓ 特殊檢查 免疫功能測定,,,特殊檢查 ↓ ↓

16、 ↓ 輸卵管 卵巢功能 免疫功能 通暢試驗 檢查 測定  ↓ ↓ ↓ ↓

17、 不通暢 通暢 無排卵 有排卵 ↓ ↓ ↓ ↓ 宮腔 腹腔 黃體功能不全 黃體功能正常 鏡檢 鏡檢

18、 ↓ ↓ 內(nèi)分泌測定： 必要時腹腔鏡檢查 PRL、FSH、LH （排除子宮內(nèi)膜異位癥） 甲狀腺功能

19、 腎上腺功能,,,,,,,,,,,,,,女性不孕的治療 1、治療生殖器器質(zhì)性疾病 若發(fā)現(xiàn)婦科腫瘤、生殖器炎癥、陰道橫隔、宮腔粘連等疾病應積極治療。若為宮頸口狹窄，可行宮頸管擴張術(shù)。 2、誘發(fā)排卵 用于無排卵。 （1）氯米芬（clomiphene）：首選促排卵藥物，適于體內(nèi)有一定雌激素水平者原理：與雌激素競爭雌激素受體，作用于丘腦、垂體、卵巢。在下丘腦部位阻斷內(nèi)源性雌激素的負反饋作用，使GnRH

20、↑→GnH↑→E2↑↑→促排卵。一般在用藥后5~11天出現(xiàn)排卵。,（2）絨促性素（HCG）： 5000-10000 IU;注射后36小時排卵 （3）尿促性素（HMG）：為目前臨床上普遍使用的促卵泡成熟制劑，F(xiàn)SH 75u、LH 75u/支適應癥：低FSH閉經(jīng)病人； 促性腺激素不平衡； 生殖輔助生育技術(shù)。（4）純化FSH或重組FSH：75u/支,（5） 促性腺激素釋放激

21、素激動劑(GnRH-a)：下丘腦作用同 COH 方案:根據(jù) GnRH-a成分及特性，用藥起止時間不同 諾雷德、 達必佳、達菲林 、抑那通（6）溴隱停(Bromocriptine) : 適用于無排卵伴高催乳激素血癥者 以上藥物應用時同時監(jiān)測卵泡的發(fā)育： ①B超；②宮頸評分；③激素測定。 并發(fā)癥： ①多胎；②卵巢過度刺激綜合征,3、補充黃體分泌

22、功能：肌注黃體酮或HCG4、改善宮頸粘液:排卵前期應用小劑量雌激素，使宮頸粘液稀薄，利于精子穿透5、輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療（1）一般療法：中藥、理療（2）輸卵管內(nèi)注藥（3）輸卵管成形術(shù)：造口術(shù)、吻合術(shù)6、輔助生育技術(shù)（ART):上述治療無效時可采用,輔助生殖技術(shù)Assisted reproductiveTechniques, ART,輔助生殖技術(shù) 宮腔內(nèi)人工授精 Intrauterine inseminati

23、on,IUI 體外受精與胚胎移植 In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET 顯微授精技術(shù) Intracytoplasmic sperm injection,ICSI 配子和胚胎的冷凍保存技術(shù) Gamete and embryo freezing technique 供卵、供胚 Oocyte and embryo donation 胚胎種植前遺

24、傳學診斷 Preimplantation genetic diagnosis,PGD 配子輸卵管內(nèi)移植 Gamete intrafallopian tube transfer,GIFT,人工授精是指用器械將精液注入宮頸管內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)，以取代性交使女性妊娠的方法。 丈夫精液人工授精(AIH) 供精者精液人工授精(AID),人工授精（AI）,丈夫精液人工授精(AIH),男方性功能障礙女方宮頸異常

25、不明原因性不孕癥供精者精液人工授精(AID)男方無精癥男方遺傳病Rh血性不合，多次妊娠流產(chǎn),方法: 宮頸插管，于宮腔內(nèi)置入0.3 ml經(jīng) 清洗、篩選及濃縮的 精液,體外受精與胚胎移植(IVF-ET),體外受精與胚胎移植是指從婦女卵巢內(nèi)取出卵子，經(jīng)過體外培養(yǎng)，然后加入體外處理獲能的精子，使其在體外受精，將受精卵繼續(xù)培養(yǎng)成早期胚胎或囊胚，再將它移植入婦女子宮內(nèi)，植入后繼續(xù)發(fā)育成胎兒。由于

26、這個過程最早是在體外試管內(nèi)進行，故又稱“試管嬰兒” 。1978年 世界上第一例試管嬰兒1988年我國第一例試管嬰兒,1988年3月10日中國大陸首例 “試管嬰兒” 鄭萌珠出生,張麗珠教授和剛出生的鄭萌珠,適應征1.女方各種因素導致的配子運輸障礙：如雙側(cè)輸卵管梗阻、切除、積水、傘端 粘連或輸卵管炎癥后喪失了蠕動功能，或盆腔內(nèi)粘連隔絕了輸卵管和卵巢間的聯(lián)系，盆腔結(jié)核所致輸卵管梗阻。2.排卵障礙：如頑固性PCOS經(jīng)過一般促排卵治療

27、無效。3.子宮內(nèi)膜異位癥，經(jīng)手術(shù)或藥物治療后 未孕者。,4.不明原因性不孕，各項檢查均正常，其它助孕方法如IUI多次失敗。5.免疫性不孕，經(jīng)其它方法治療無效。 6.男方因素，少精癥、弱精癥，可采用卵細胞漿內(nèi)單精子顯微注射的方法。7.缺乏正常卵子，如卵巢缺如或異常，卵巢早衰，遺傳性疾病可考慮供卵或供胚移植。,操作步驟 ①     超排卵、刺激排卵：自然周期；CC；HMG/FSH/

28、HCG；GnRH/FSH/HCG。 ②     監(jiān)測排卵、確定采卵 ③     采卵 ④     精液處理 ⑤     體外受精和培養(yǎng) ⑥     胚胎移植 ⑦   

29、0; 移植后處理：休息、 保胎,B超監(jiān)測,B超下經(jīng)陰道取卵,單精子卵泡漿注射 (ICSI),顯微操作技術(shù) 將單個精子通過顯微授精的方式注入卵母細胞質(zhì)內(nèi)達到使卵子受精的目的。適應癥: 1. 男性因素不孕: 附睪阻塞, 少弱精, 逆行射精 2. IVF 失敗精子手術(shù)收集 for ICSI: 1.經(jīng)皮附睪

30、精子抽吸術(shù)(PESA) 2.經(jīng)皮睪丸精子抽吸術(shù)(TESA) 并發(fā)癥: 染色體組型異常其他基因缺陷,卵母細胞單精子顯微注射(ICSI ）,定義：指對體外受精所獲得的胚胎進行顯微活檢，取單個或部分細胞進行細胞遺傳學和分子遺傳學分析如染色體和基因檢測，排除攜帶致病基因的胚胎后，選擇正常胚胎進行移植。關(guān)鍵技術(shù)：是ART與遺傳工程技術(shù)的結(jié)合。包括體外受精技術(shù)、胚胎活檢技術(shù)和單細胞的細胞與分子遺傳檢測技術(shù)。 適應癥：

31、            Ｘ連鎖遺傳病            單基因相關(guān)遺傳病           

32、 染色體病,植入前遺傳學診斷 (PGD),Preimplantation genetic diagnosis (PGD),Polar body PGD Blastomere PGD,配子輸卵管移植(GIFT),配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)是將取出的成熟卵子與處理過的精子通過輸卵管傘端注入輸卵管壺腹部，使精子、卵子在輸卵管結(jié)合授精，并移行至子宮內(nèi)膜著床受孕，從而提高妊娠率。配子即精子、卵子的合稱。這項技術(shù)是由

33、試管嬰兒派生出來的一種輔助性生育技術(shù)，又稱改良試管嬰兒技術(shù)。1984年Asch首先報道了應用GIFT治療不孕癥獲得成功?！　∠葲Q條件是女方輸卵管通暢(一側(cè)或兩側(cè))。,配子輸卵管移植(GIFT),適應癥: 1. 不明原因性不孕 2. 子宮內(nèi)膜異位癥 3.宮頸因素 4.未破裂卵泡黃素化綜合征 5. 免疫因素方法:

34、1. 誘發(fā)超排卵方法同 IVF-ET; 2. 注射HCG 3. 經(jīng)腹腔鏡吸抽卵泡 4. 精子與卵子混合 5. 回輸至輸卵管內(nèi)受精,配子宮腔內(nèi)移植是指將取到體外的卵子和處理后的精子直接移入子宮腔，使其在子宮腔內(nèi)完成受精和早期孕卵發(fā)育及著床。 適用于：輸卵管異常的女性,配子宮腔內(nèi)移植（GIUT）,輔助生育技術(shù)并發(fā)癥,多胎妊娠產(chǎn)前子癇卵巢過

35、激綜合征(OHSS) 早產(chǎn)出生低體重長期影響（情緒，社會，精神）,卵巢過度刺激綜合征（OHSS）,原因: 1. HCG注射引起 2. 血管內(nèi)皮生長因子 3. 高雌激素水平 4. 炎性介質(zhì)與細胞因子病理生理學機制: 局部及全身毛細血管通透性增加臨床表現(xiàn): 1. 腹部不適, 惡心, 嘔吐,

36、疼痛 2. 胸腔滲出, 胸痛, 氣急 3. 腹水, 腹圍增加, 體重增加 4. 少尿 5. 肝腎功能衰竭,,OHSS的病理生理OHSS  ↓ ↓ E2↑，PG↑，PRL↑

37、 卵巢增大 卵巢髓質(zhì)↑，組織胺↑ ↓ ↓ ↓ 血管滲透性↑ 扭轉(zhuǎn) 破裂 ↓ 胸水↑，腹水↑ ↓ 低血容

38、量 ↓ ↓ ↓ ↓水、鈉吸收↑ 低血壓 腎灌注不足 血濃縮 ↓ ↓ ↓ ↓

39、腎素-血管緊張素- 休克 少尿，氮質(zhì)血癥， 血粘度↑，高凝醛固酮系統(tǒng)激活 高血鉀，酸中毒 ↓ 血栓、DIC,,,,,,,OHSS,OHSS時的卵巢

40、 OHSS時的盆腔積液,卵巢過度刺激綜合征（OHSS）,檢查: 1. 全血細胞計數(shù), 肝功能, 尿素氮 2. 凝血 3. 胸片 4. 陰道超聲 5. 氧飽和度 6. 水電解質(zhì)平衡 7. 血清 HCG 檢測 8. 禁盆腔檢查;治