修不孕癥的診療流程

1、1,不孕癥的診療策略,咸陽(yáng)市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 李睿,2,目 錄,不孕癥的發(fā)病現(xiàn)狀診療策略 明確不孕病因 提供準(zhǔn)確的診療信息 心理支持和指導(dǎo)放棄/抱養(yǎng),3,不孕癥的發(fā)病現(xiàn)狀,近20年來(lái)，不孕不育的比例已經(jīng)從最初的5%-8%增長(zhǎng)到10%-15%其中，女性不孕不育占整個(gè)不孕癥的為60%-70%，但根據(jù)觀察，現(xiàn)在男性不孕不育的比例有逐年升高的趨勢(shì)。,4,不孕癥的診療策略,治療進(jìn)展隨著患者認(rèn)知水平的提高，要求治療

2、的愿望日益迫切35歲以上要求治療的人數(shù)劇增人工助孕技術(shù):極大地提高了不孕不育治療的成功率,5,不孕癥的診療策略,認(rèn)真篩查和明確不孕病因，通過(guò)正確的診治，多數(shù)可孕向不孕夫婦提供準(zhǔn)確的診療信息，避免走彎路提供心理支持和指導(dǎo)在適當(dāng)時(shí)機(jī)停止常規(guī)治療，采用助孕技術(shù),6,不孕癥的病因,男性因素,罕見(jiàn)疾病,原因不明性不孕,輸卵管和盆腔疾病,排卵障礙,7,輸卵管和盆腔疾病,罕見(jiàn)疾病,原因不明性不孕,排卵障礙,不孕癥的病因,8,明確病因,男性檢

3、查男性不孕占總不孕的30-40%精液檢查為首要條件，檢查項(xiàng)目包括：禁欲2-7天、密度、活力、活率、畸形率、液化時(shí)間、白細(xì)胞,9,明確病因,精液檢查目前極不規(guī)范，技術(shù)人員需要專業(yè)培訓(xùn)不能根據(jù)單次檢查結(jié)果下診斷重度少弱精需要輔助生殖技術(shù)解決生育問(wèn)題,10,明確病因女方檢查-排卵試驗(yàn),月經(jīng)史：25-35天規(guī)律月經(jīng)，可預(yù)測(cè)，一般在經(jīng)前14天。自然計(jì)劃生育法:對(duì)于規(guī)律月經(jīng)，而且排卵良好的患者適用，對(duì)于無(wú)排卵患者則耽誤治療時(shí)機(jī),11,明

4、確病因女方檢查-排卵試驗(yàn),基礎(chǔ)體溫：對(duì)日后排卵有一定指導(dǎo)作用，但對(duì)于本周期來(lái)說(shuō)，屬于 “馬后炮”，血清孕酮：排卵后1周，即21天（月經(jīng)周期30天）〉3ng/ml，但維持正常黃體功能需10ng/ml，仍然為“馬后炮” ，不能指導(dǎo)本周期的治療。,12,明確病因,子宮內(nèi)膜活檢： 疑似子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)或子宮內(nèi)膜炎， 一般不建議監(jiān)測(cè)尿LH 血液中LH峰從開(kāi)始到結(jié)束持續(xù)48-50小時(shí)，大部分周期僅在1天內(nèi)出現(xiàn)陽(yáng)性，有時(shí)連續(xù)2天。,13

5、,明確病因,測(cè)試前避免大量飲水最佳檢測(cè)時(shí)間：下午3-8點(diǎn)（血LH峰經(jīng)常在早晨）首次陽(yáng)性提示24-48小時(shí)內(nèi)有排卵（90%） 缺點(diǎn)：經(jīng)常出現(xiàn)有時(shí)模棱兩可的結(jié)果。,14,明確病因,連續(xù)陰道B超監(jiān)測(cè)月經(jīng)規(guī)律者，第8天開(kāi)始，促排周期：月經(jīng)第5天開(kāi)始觀察內(nèi)容：卵巢大小、竇卵泡數(shù)、子宮大小內(nèi)膜分型（排除息肉等）,15,明確病因,按照卵泡每天1.2–2mm的生長(zhǎng)速度，預(yù)計(jì)卵泡17mm左右的時(shí)間復(fù)查；必要時(shí)給與HCG，指導(dǎo)同房；HCG后

6、36小時(shí)復(fù)查卵泡是否排出。,16,明確病因,最易受孕時(shí)間：卵泡達(dá)到完全成熟-排卵后24小時(shí)內(nèi)完全成熟：自然 17-26mm 克羅米芬 19-30mm 促性腺激素 15-22mm 用HCG后24-48小時(shí)內(nèi)排卵,17,明確病因,激素月經(jīng)周期規(guī)律者，月經(jīng)第2-4天（空腹）：FSH 、LH、E2、PRL、P、 TFSH/LH>2:提示卵巢功能下降LH/

7、FSH>2：經(jīng)常發(fā)生在多囊卵巢綜合癥中E2（pg/ml）：＞80ng/ml提示卵巢功能下降,18,明確病因,PRL：＞100ng/ml，核磁共振 稍高：復(fù)查，治療？ 與TSH關(guān)系密切P:＜1ng/ml ，如＞1ng/ml，黃體撤退不全T：總睪酮 總睪酮不高，但有高雄癥狀，仍需治療,19,明確病因,甲狀腺甲亢：月經(jīng)量少甚至無(wú)月經(jīng)，不排卵 血清E2增多

8、甲低：TSH升高引起PRL升高 易流產(chǎn),20,明確病因,腎上腺 睪酮的主要來(lái)源 腎上腺皮質(zhì)增生 以上為“軟件”的診治,21,明確病因,輸卵管檢查 “硬件” 通液 造影 宮、腹腔鏡，可以了解盆腔內(nèi)，子宮、輸卵管、傘端周圍等，對(duì)于一些特殊病例，二者聯(lián)合應(yīng)用，可以取得比較理想的治療效果。,22,治療,排卵異常：促排卵治療（生長(zhǎng)、排卵）子宮因素：息肉、宮

9、腔粘連等輸卵管因素內(nèi)分泌因素全身因素,23,提供準(zhǔn)確信息,提供時(shí)間是最關(guān)鍵的因素，35歲以上尤其應(yīng)抓緊時(shí)間，“一站式檢查”每3個(gè)月共同回顧和評(píng)價(jià)治療效果，規(guī)劃下一階段的治療 經(jīng)前期檢查及診治后，目前存在的問(wèn)題是？怎么解決，有幾種方案，患者的意見(jiàn)，醫(yī)生的傾向?！吧塘恐鴣?lái)”,24,提供準(zhǔn)確信息,糾正1.雙側(cè)輸卵管不通反復(fù)腹腔鏡治療 、反復(fù)介入治療、中藥治療一般來(lái)說(shuō)，介入適用于輸卵管近端不通，腹腔鏡適用于輸卵管遠(yuǎn)

10、端不通或輸卵管傘端周圍粘連，術(shù)后半年為妊娠黃金時(shí)間，1年后妊娠率極低 35歲、40歲？,25,提供準(zhǔn)確信息,糾正2.重度少弱精子癥：藥物治療、特別是適用于輔助生殖技術(shù)3.雙側(cè)輸卵管積水：腹腔鏡4.卵巢早衰：宮腹腔鏡診治 “告知”,26,提供精神心理支持和指導(dǎo),醫(yī)學(xué)咨詢：鼓勵(lì)患者與醫(yī)生開(kāi)誠(chéng)布公的直接交流給患者提供盡可能多的信息 “積極、具體、明確”,27,提供精神心理支持和指導(dǎo),幫助患者適應(yīng)醫(yī)學(xué)檢查和治療鼓勵(lì)夫婦雙方同