42014心房纖顫的規(guī)范化治療

1、2014心房纖顫的規(guī)范化治療,湖南省人民醫(yī)院老年病科 歐柏青,內(nèi)容提要,房顫的分類(lèi)和總的治療策略急性轉(zhuǎn)律和竇性心律維持心室率控制抗凝治療,心房顫動(dòng)的分類(lèi),初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過(guò)藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律持久性(long-standing persiste

2、nt) :房顫持續(xù)超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融永久性（permanent）：超過(guò)1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱(chēng)為急性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)急性加重期,心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí),室率控制,節(jié)律控制,卒中預(yù)防,藥物性,非藥物性,藥物性 Ca2+ 通道阻滯劑 ß-受體阻滯劑 洋地黃 胺碘酮非藥物性,抗凝藥物,氟卡胺普羅帕酮胺碘酮索他洛爾,,,,,,,Adapted from Prystow

3、sky. Am J Cardiol 2000;85;3D-11D,房顫治療策略,射頻消融,內(nèi)容提要,房顫的分類(lèi)和總的治療策略急性轉(zhuǎn)律和竇性心律維持心室率控制抗凝治療,心房顫動(dòng)急性處理,評(píng)價(jià) ——血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 ——是否有心功能受損 ——有否預(yù)激綜合征 ——房顫/房撲是否在48小時(shí)內(nèi)治療目的——控制心室率 ——轉(zhuǎn)復(fù)竇律——抗凝治療,需要轉(zhuǎn)復(fù)的血

4、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫,合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不穩(wěn)定心絞痛有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi),轉(zhuǎn)復(fù)方法比較,在急性心衰時(shí)使用藥物復(fù)律的療效和安全性并不具優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)副作用的可能性較大，應(yīng)盡量使用電復(fù)律,,,,,房顫轉(zhuǎn)復(fù)：普羅帕酮,只可用于沒(méi)有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，特別是沒(méi)有心肌缺血和心衰的患者靜脈使用1.5-3mg/kg，分次靜

5、注。600mg頓服需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心電圖,伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲,轉(zhuǎn)復(fù)率31％－87％起效快，一般在1小時(shí)左右1mg系時(shí)候緩慢靜注，無(wú)效15分鐘后重復(fù)注意事項(xiàng)：除外QT延長(zhǎng)、低鉀不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)室速（3％－5％）。用藥后需在位觀察4小時(shí),竇性心律的維持,,,,,,,心力衰竭,高血壓,無(wú)（輕）心臟病,冠心病,多非力特，胺碘酮,顯著左室肥厚,氟卡胺，心律平索他洛爾,索他洛爾，胺碘酮,,,,,,,,,,,,,,多非力特胺碘

6、酮,導(dǎo)管消融,,,,胺碘酮,導(dǎo)管消融,,導(dǎo)管消融,無(wú),有,氟卡胺，心律平索他洛爾,,,胺碘酮,,,,,多非力特胺碘酮,導(dǎo)管消融,,導(dǎo)管消融,,16,不同藥物長(zhǎng)期維持竇律的比較,Roy D et al. New Engl J Med 2000;342:913-920.,決奈達(dá)隆維持竇律首次房顫/房撲復(fù)發(fā),決奈達(dá)隆 400 mg bid,,安慰劑,,首次房顫/房撲的復(fù)發(fā)明顯并持續(xù)的減少,Log-rank test results: p

7、=0.0017,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,60,120,180,240,300,360,0,60,Cumulative Incidence,,,0.0,,0.1,,0.2,,0.3,,0.4,,0.5,,0.6,,0.7,0.8,,,,,,,,,,,,,,,,,Time(days),Cumulative Incidence,0,60,120,180,240,300,360,0.0,0.1,0.2,0.3,0.

8、4,0.5,0.6,0.7,0.8,Time(days),Log-rank test results: p=0.0138,,,EURIDIS,ADONIS,HR=0.80 p=0.16 95%CI = [0.59; 1.09],到心血管住院或死亡的時(shí)間,Mean follow-up 21 ± 5 months,決奈達(dá)?。篈THENA主要終點(diǎn),決奈達(dá)龍?jiān)黾訃?yán)重心衰死亡率,NEJM 2008; 358: 2678,預(yù)激綜合征

9、合并心房顫動(dòng),房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想預(yù)激合并心房顫動(dòng)心電圖需與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。相對(duì)長(zhǎng)程心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷。患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動(dòng)。,心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí),預(yù)激伴房顫,心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí),心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律,

10、器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快！）維持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（ 1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。,心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí),預(yù)激綜合征合并房顫,,預(yù)激綜合征合并房顫：

11、 可達(dá)龍口服靜脈有別,,,,內(nèi)容提要,房顫的分類(lèi)和總的治療策略急性轉(zhuǎn)律和竇性心律維持心室率控制抗凝治療,室率控制或節(jié)律控制：臨床試驗(yàn),CHF&AF：室率VS節(jié)律控制CHF-AF研究,P=0.73,P=0.32,P=0.17,P=0.2,N=694,N=682,NEJM 2008; 358: 2667,CHF-AF研究 主要終點(diǎn),NEJM 2008; 358: 2667,心率控制目標(biāo)？,,,,,控制心室

12、率： β阻滯劑,目前我國(guó)只有靜脈美托洛爾和艾司洛爾美托洛爾：2.5-5mg，緩慢靜注。每15分鐘可重復(fù)一次，直至總量15mg艾司洛爾0.5mg/kg靜注，然后0.05mg/kg/min靜滴，無(wú)效可逐漸增加，最大劑量0.3mg/kg/min,控制心室率：鈣拮抗劑,維拉帕米：2.5－5mg 2min iv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg,總量20mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5－15mg/h維持不

13、應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者,洋地黃在控制心室率中的地位？,,,洋地黃地位：看EF而定,內(nèi)容提要,房顫的分類(lèi)和總的治療策略急性轉(zhuǎn)律和竇性心律維持心室率控制抗凝治療,房顫抗凝治療進(jìn)展,非瓣膜病房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注重點(diǎn)轉(zhuǎn)變發(fā)現(xiàn)卒中“真正低危”患者抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低新型OAC強(qiáng)力推薦,,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,CHADS2評(píng)分,CHA2DS2-VASc

14、評(píng)分,CHADS2評(píng)分與CHA2DS2-VASc評(píng)分比較,對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： ◆ CHADS2評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單，但對(duì)低?；颊咴u(píng)估不夠 ◆ CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更具體、全面CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)： ◆ 納入更多卒中風(fēng)險(xiǎn)因素 　◆ 能更精確發(fā)現(xiàn)低?；颊?，減少過(guò)度抗凝治療 ◆ 能發(fā)現(xiàn)高?；颊撸瑴p少抗凝治療不足,卒中風(fēng)險(xiǎn)“真正低?！被颊?關(guān)注重點(diǎn)由發(fā)現(xiàn)“卒中高?！鞭D(zhuǎn)為發(fā)現(xiàn)“真正低危”患者

15、“真正低?！?◆ 年齡＜65歲的孤立性AF患者 　◆ CHA2DS2-VACs = 0分 “真正卒中低?！被颊卟恍杩鼓委?依據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分 房顫抗凝建議,= 0分者：不推薦進(jìn)行抗凝治療 (Ⅰ,B)= 1分者：評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及患者自愿，可考慮OAC治療: (Ⅱa,A) 　 ◆ 需調(diào)整劑量的VKA (INR 2～3) 　 ◆ 或直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群) 　 ◆ 或口服Xa因子抑制劑

16、(如利伐沙班、阿哌沙班) ≥2分者：除外存在禁忌證者推薦OAC治療:(Ⅰ,A) 　 ◆ 需調(diào)整劑量的VKA (INR 2～3) 　 ◆ 或直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群) 　 ◆ 或Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班),2012ESC,小劑量阿司匹林治療低卒中風(fēng)險(xiǎn)房顫 療效及安全性均不優(yōu)于對(duì)照組,Sato. Stroke. 2006;37:447,Sato. Stroke. 2006;37:447,治

17、療組426例，對(duì)照組445例。主要終點(diǎn)：心血管死亡，癥狀性腦梗死或TIA。次要終點(diǎn)：非心血管死亡，顱內(nèi)出血，主要出血和外圍栓塞,阿司匹林治療高卒中風(fēng)險(xiǎn)房顫 降低卒中風(fēng)險(xiǎn)不優(yōu)于對(duì)照組 丹麥隊(duì)列研究(n=132,172),,Thromb Haemost 2011; 106: 739,華法林在心房顫動(dòng)中的抗凝作用,中國(guó)不同危險(xiǎn)的急診房顫患者抗凝治療情況,3組患者華法林使用情況,房顫抗栓治療的新時(shí)代：