2017結(jié)核病流行及防控現(xiàn)狀及基層服務(wù)

1、肺結(jié)核控制現(xiàn)狀及患者健康管理服務(wù)規(guī)范,山東省結(jié)防中心 耿紅2017.8.30,主要內(nèi)容,結(jié)核病疫情狀況及結(jié)核病流行特點(diǎn)中國結(jié)核病“十三、五”規(guī)劃思路肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范,,關(guān)于結(jié)核病,結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的、危害人類歷史久遠(yuǎn)的、主要以呼吸道傳播的、慢性社會(huì)性傳染病。 可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。肺結(jié)核是我國《傳染病防治法》中乙類管理的重點(diǎn)防治疾病之一，是全球和我國政府重點(diǎn)控制的傳染病。,結(jié)核病的

2、歷史,5,,,紀(jì)元前一萬年,紀(jì)元前500年,,漢唐隋時(shí)代,,1650年,,命名結(jié)核,1865年,,證實(shí)結(jié)核病具有傳染性,1882年,,發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌,1921年,,卡介苗,1944年,,1908年,結(jié)核菌素皮試,,鏈霉素,1952年,,異煙肼,1966年,,利福平,1971年,,短程化療,1995年,,DOTS策略,,STOP TB策略,,2005年,理想很豐滿、現(xiàn)實(shí)太骨干,從1882年R.Koch氏（德）發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌開始，經(jīng)過漫長斗爭的過程

3、，迄今為止結(jié)核病從未離我們遠(yuǎn)去，它一直就在我們身邊。2015年統(tǒng)計(jì)，全世界每天新發(fā)3萬人（中3000），也就是每小時(shí)1000多人（中國100人），每分鐘20人（2人），每年因結(jié)核病死亡的約100多萬人（3.8萬），從數(shù)量上看，結(jié)核病仍是全球和我國最主要的傳染病！,結(jié)核病-全球的公共健康問題,WHO 2016年全球結(jié)核病的數(shù)據(jù)1040萬新發(fā)結(jié)核病例，包括100萬兒童患者和120萬合并艾滋感染的結(jié)核病例 2015年，140萬患者死于結(jié)

4、核病，另外還有40萬是TB/HIV雙重感染人群死亡48萬新發(fā)MDR-TB和10萬單耐利福平結(jié)核病例（RR-TB）新發(fā)病例前3位的高負(fù)擔(dān)國家是：印度（238萬），印尼（102萬）, 中國（91.8萬）,2014年全球估算MDR-TB患者數(shù),中國結(jié)核病疫情,活動(dòng)性結(jié)核估算發(fā)病91.8萬（全球發(fā)病人數(shù)第3位的國家）登記發(fā)病80.4萬（遺漏12%）耐多藥結(jié)核新發(fā)病例中患有耐多藥結(jié)核病的估算率：6.6%,http://who.int/

5、tb/publications/global_report/en/,,,結(jié)核病疫情特點(diǎn),特征1：疾病負(fù)擔(dān)重,耐多藥疫情及發(fā)現(xiàn)率,,,特征2：疫情下降緩慢,特征3：存在地區(qū)、年齡、性別及職業(yè)差別,農(nóng)村結(jié)核病患病數(shù)占總數(shù)的65%,--年齡性別差異,男性>女性（7:3）成人>兒童<15歲兒童：0.8%15－60歲：60.3%≥60歲：30%,不同年齡報(bào)告發(fā)病率（2013）,--職業(yè)差異,農(nóng)牧漁民：64.5%家務(wù)及

6、待業(yè)者：10.4%工人：4.6%學(xué)生：4.1%,報(bào)告患者構(gòu)成（2014年）,山東疫情概況,密度與發(fā)病,十三、五結(jié)核病防控策略,機(jī)構(gòu)的變革新型結(jié)核病防治服務(wù)體系,,協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展規(guī)劃管理及評估工作；收集、分析信息，監(jiān)測肺結(jié)核疫情；及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告、通報(bào)疫情及相關(guān)信息；開展流行病學(xué)調(diào)查、疫情處置等工作；治療管理；患者追蹤；高發(fā)和重點(diǎn)行業(yè)人群防治工作；實(shí)驗(yàn)室檢測和質(zhì)量控制；培訓(xùn)，防治技術(shù)指導(dǎo)；健康教育；防治應(yīng)用性研究,

7、診斷治療；報(bào)告、登記；密切接觸者檢查；健康教育,患者患者的督導(dǎo)管理；負(fù)責(zé)推薦、轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核或者疑似肺結(jié)核患者及有可疑癥狀者；知識(shí)宣傳,六個(gè)方面具體工作指標(biāo),,工作指標(biāo),,,總體目標(biāo),到2020年全國結(jié)核病發(fā)病率下降到58/10萬結(jié)核病患者數(shù)較多和疫情偏高的地區(qū)，發(fā)病率較2015年下降20%,,,指導(dǎo)思想,堅(jiān)持政府領(lǐng)導(dǎo)、部門合作、全社會(huì)參與的工作機(jī)制 堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合，依法防治、科學(xué)防治,總體目標(biāo),肺結(jié)核患者登

8、記管理率95%以上菌陽肺結(jié)核密切接觸者篩查率95%以上肺結(jié)核患者的病原學(xué)診斷率50%以上耐多藥肺結(jié)核高危人群篩查率95%以上,患者及早發(fā)現(xiàn),敏感肺結(jié)核FDC使用率70%病原學(xué)陽性肺結(jié)核治愈率85%以上病原學(xué)陰性肺結(jié)核治療成功率85%以上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者規(guī)范管理率90%,規(guī)范治療管理,實(shí)現(xiàn)各種保險(xiǎn)制度和救助的有效銜接加大門診和住院治療的補(bǔ)助力度增加結(jié)核病藥品免費(fèi)供給切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān),提高醫(yī)保水平,學(xué)生體檢結(jié)核病篩查比

9、例明顯提高艾滋病病毒感染者的結(jié)核病檢查率達(dá)到90%以上流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療成功率達(dá)到80%以上,重點(diǎn)人群防控,100%地市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備開展藥敏試驗(yàn)、菌種鑒定和分子生物學(xué)診斷能力100%縣區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備痰涂片和痰培養(yǎng)能力，80%東中部，70%西部縣區(qū)具備開展分子生物學(xué)檢測的能力痰涂片和藥敏試驗(yàn)質(zhì)量控制覆蓋率達(dá)到100%,健全服務(wù)體系,結(jié)核病防治的社會(huì)氛圍顯著改善。全民結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉率達(dá)到85%,加強(qiáng)健康教育

10、,六大方面工作指標(biāo),,,,,九大防治措施,1.完善服務(wù)體系,提高防治能力,2.多途徑發(fā)現(xiàn)患者,3.規(guī)范診療,提高服務(wù)水平,4.創(chuàng)新方法,加強(qiáng)患者管理DOT管理模式,5.控制診療費(fèi)用,提高醫(yī)療保障水平,6.多措并舉,加強(qiáng)重點(diǎn)人群結(jié)核病防治,7.保障抗結(jié)核藥品供應(yīng) ,規(guī)范藥品使用,8.加強(qiáng)整合,提高信息管理效率,9.提高針對性,增加宣傳教育實(shí)效,治療藥物與方案,,*：1952年用于結(jié)核病治療,初治：2HREZ/4HR復(fù)治：

11、2HREZS/6HREMDR-TB：6ZELfxAmPto/18ZELfxPto,肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范,結(jié)核病人用藥為什么需要督導(dǎo)管理？,得病了，吃藥治病這是大家都知道的道理，有些病終身都需要用藥，比如高血壓、糖尿病等，但這些病都是患者自我服用，而結(jié)核病人的用藥，為什么需要專人進(jìn)行督導(dǎo)管理，又最好是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)管理呢？,為什么需要督導(dǎo)管理？,結(jié)核病的治療方案復(fù)雜！分為強(qiáng)化期和繼續(xù)期；用藥數(shù)量多 初治患者強(qiáng)化

12、期需異煙肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺四種藥物聯(lián)合應(yīng)用，繼續(xù)期需異煙肼、利福平兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用；療程長，一個(gè)從末經(jīng)過抗結(jié)核治療的結(jié)核患者，療程至少6個(gè)月；復(fù)治結(jié)核病人，療程至少8個(gè)月， 耐多藥結(jié)核更得24個(gè)月以上；藥物有一定的副反應(yīng)，病人不容易堅(jiān)持。,散裝藥（9-13片）,FDC（2-4片）,二、對治療的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，認(rèn)為癥狀消失即為治愈。 治療過程中，大多數(shù)結(jié)核患者在用藥一段時(shí)間后，癥狀會(huì)明顯減輕或消失，部分患者自認(rèn)

13、為已經(jīng)治愈而停藥;當(dāng)疾病本身帶來的痛苦大于用藥帶來的痛苦時(shí)，病人用藥容易堅(jiān)持，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，用藥帶來的痛苦大于疾病本身時(shí)，再用藥就很難堅(jiān)持，這時(shí)督導(dǎo)用藥就顯的尤其重要。只有對患者進(jìn)行正確的引導(dǎo)、督促和宣教，才能讓患者認(rèn)識(shí)到全療程治療的重要性。,為什么需要督導(dǎo)管理？,為什么需要督導(dǎo)管理？,三、結(jié)核患者的治療時(shí)間長，以居家治療為主，用藥如不在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，出現(xiàn)一些副反應(yīng)如不能及時(shí)正確處理，有些病人會(huì)不能承受副反應(yīng)而停藥，從而使治療中斷，這

14、也是需要治療過程中督導(dǎo)管理的原因之一。,四、結(jié)核患者以農(nóng)民中青年居多，這部分人群工作繁忙，流動(dòng)性大在治療過程中很容易出現(xiàn)漏服、間斷甚至中斷用藥。最終沒有規(guī)律用藥、或沒有全程用藥。,為什么需要督導(dǎo)管理？,五、不全程、規(guī)律用藥后果嚴(yán)重。 如果患者不能按規(guī)定療程規(guī)律用藥，間斷用藥、自行停藥，對于患者而言，病情極容易反復(fù)，不但不能徹底治愈，而且易生成耐藥，不但給患者本身造成極大的身心痛苦，還增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一旦成了耐多藥患者，治療起

15、來會(huì)更加困難。對于社會(huì)來講，就會(huì)增加一個(gè)耐藥的、長期排菌的傳染源存在，對大眾造成傳染的危害。,為什么需要督導(dǎo)管理？,督導(dǎo)管理的重要意義！,因此，為了提高肺結(jié)核病人的治愈率，我們國家將結(jié)核病人的健康管理納入了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，對患者從診斷治療開始到治愈為止的全療程進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員的全療程管理。在實(shí)施督導(dǎo)過程中進(jìn)行現(xiàn)場觀察、用藥指導(dǎo)、宣傳、示范, 幫助病人提高對結(jié)核病的認(rèn)識(shí),主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療,及時(shí)處理各種不良反應(yīng)，確?；颊呷?/p>

16、程規(guī)律用藥，提高治愈率。,國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的通知國衛(wèi)辦基層函〔2015〕880號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：2015年，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每年35元提高至40元，在擴(kuò)大部分項(xiàng)目服務(wù)范圍、提高部分項(xiàng)目補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，增加了結(jié)核病患者健康管理服務(wù)項(xiàng)目。為推動(dòng)各地規(guī)范開展結(jié)核病患者健康管理服務(wù)，我們制定了《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》（可從國家衛(wèi)生計(jì)生

17、委網(wǎng)站基層衛(wèi)生司最新信息欄目下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照執(zhí)行。 附件：肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范

18、 國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公 2015年10月15日,督導(dǎo)管理,健康教育,開展追蹤,推薦疑似患者,社區(qū)（鄉(xiāng)、村）工作任務(wù),一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)疑似的結(jié)核病患者和確診的肺結(jié)核患者。 二、服務(wù)內(nèi)容

19、 （一）篩查及推介轉(zhuǎn)診 對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。,推薦肺結(jié)核可疑癥狀者（一）肺結(jié)核可疑癥狀者定義：咳嗽、咳痰≥2周，咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者

20、。（二）可疑癥狀者的發(fā)現(xiàn)方法1、在日常接診的過程中，注意可疑癥狀；鼓勵(lì)社區(qū)居民發(fā)現(xiàn)和推薦肺結(jié)核可疑癥狀者。2、肺結(jié)核患者的密切接觸者，可疑癥狀；,推薦肺結(jié)核可疑癥狀者,（三）推薦可疑癥狀者程序發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者后，應(yīng)填寫一式三聯(lián)的《肺結(jié)核可疑癥狀者轉(zhuǎn)診/推薦單》將其推薦到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行確診。一聯(lián)給患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診；一聯(lián)送定點(diǎn)醫(yī)院（先行電話通知）；一聯(lián)留底備查。健康教育：同時(shí)告知國家結(jié)核病的相關(guān)免費(fèi)政策社區(qū)（鄉(xiāng)、村）醫(yī)生推

21、薦到結(jié)防機(jī)構(gòu),（四）督促涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者檢查密切接觸者：系指與新登記的痰涂片陽性肺結(jié)核患者直接接觸的人員，包括患者的家庭成員、同事和同學(xué)等。社區(qū)（鄉(xiāng)、村）醫(yī)生要按照上述推薦方法督促有癥狀者的密切接觸者到結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。,服務(wù)流程,,圖1 肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖,醫(yī)務(wù)人員接到管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視：（1）督導(dǎo)人員：醫(yī)務(wù)人員首選，家屬-培訓(xùn)。確定服藥地點(diǎn)、時(shí)間，“治療記錄卡” 的填寫方法、

22、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，按時(shí)取藥和復(fù)診（詳見106頁）（2）居住環(huán)境進(jìn)行評估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染（3）結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育（4）異常情況，要及時(shí)就診若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告,二、第一次入戶隨訪,服務(wù)流程,,圖2 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖,,1. 督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視

23、下進(jìn)行。健康宣教,,三、督導(dǎo)服藥和隨訪管理,圖3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖,三、服務(wù)流程,,2.隨訪評估 醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：至少每月1次 家庭成員督導(dǎo)：強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。,社區(qū)（鄉(xiāng)、村）工作內(nèi)容,評估內(nèi)容評估是否存在危急情況，需轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪對無需轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況

24、、用藥史和生活方式。,社區(qū)（鄉(xiāng)、村）工作內(nèi)容,3.分類干預(yù),對于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)，預(yù)約下一次隨訪患者未按醫(yī)囑服藥：不良反應(yīng)，則轉(zhuǎn)診其他原因，強(qiáng)化健康教育漏服藥次數(shù)超過1周，及時(shí)報(bào)告對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。,4、結(jié)案評估患者停止抗結(jié)核治療后，結(jié)案評估：停止治療的時(shí)間及原因；全程服藥管理情況進(jìn)行評估；上報(bào) “肺結(jié)核患者治療記

25、錄卡”或“MDR患者服藥卡”。將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。,社區(qū)（鄉(xiāng)、村）工作內(nèi)容,四、服務(wù)要求主體：社區(qū)或村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)要求：接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后, 交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。提供服務(wù)后及時(shí)填寫“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，

26、存入患者的健康檔案, 信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享若患者遷出，及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。,五、考核指標(biāo)（一）管理率=已管理的患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。（二）規(guī)則服藥率=規(guī)則服藥患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上。,新技術(shù)、新手段助力督導(dǎo)管理,引入

27、手機(jī)、電子藥盒輔助管理患者手機(jī)督導(dǎo)員APP患者微信/APP電子藥盒,,結(jié)核病患者支持/醫(yī)生教育APP,中國疾控中心結(jié)核病防治臨床中心,,制定患者用藥方案，服藥計(jì)劃制定患者隨訪計(jì)劃制定復(fù)查計(jì)劃,實(shí)時(shí)掌握患者服藥情況實(shí)時(shí)掌握患者隨訪情況實(shí)時(shí)掌握患者復(fù)查情況,所有數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至云端，上級主管部門、下級督導(dǎo)員及患者可實(shí)時(shí)查看相關(guān)數(shù)據(jù),通過關(guān)愛TB系統(tǒng)，方便醫(yī)生對患者進(jìn)行規(guī)范管理和規(guī)范治療,醫(yī)生通過關(guān)愛TB系統(tǒng)能解決什么問題？,督

28、導(dǎo)員通過關(guān)愛TB手機(jī)APP能解決什么問題？,查看患者列表,查看患者服藥計(jì)劃按計(jì)劃督促患者服藥,查看患者隨訪計(jì)劃根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)置隨訪計(jì)劃按計(jì)劃對患者進(jìn)行隨訪,查看患者復(fù)查計(jì)劃提計(jì)劃醒患者按時(shí)復(fù)查,督導(dǎo)員,,,,通過關(guān)愛TB APP，督導(dǎo)員可實(shí)時(shí)掌握患者的服藥情況、隨訪情況、復(fù)查情況，很好的協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行管理和治療,患者通過關(guān)愛TB微信能解決什么問題？,查看服藥計(jì)劃修改或查看服藥時(shí)間到點(diǎn)服藥提醒實(shí)時(shí)上傳服藥記錄,查看隨

29、訪計(jì)劃按時(shí)接受隨訪,查看復(fù)查計(jì)劃按時(shí)去醫(yī)院復(fù)查,通過關(guān)愛TB 微信，患者可實(shí)時(shí)掌握自己的服藥、隨訪和復(fù)查情況，提高患者依從性,,,電子智能藥盒能解決什么問題？,,,,提醒患者服藥,實(shí)時(shí)上傳患者服藥記錄,,,,,,,,,1,2,3,存儲(chǔ)FDC藥品,提醒服藥、提醒隨訪檢查,數(shù)據(jù)記錄儲(chǔ)存和保留功能,產(chǎn)品：電子藥盒（中蓋項(xiàng)目）功能：,電子藥盒,通過數(shù)據(jù)線與電腦傳輸服藥數(shù)據(jù),60,感謝您辛苦的付出， 攜手并進(jìn)，控制結(jié)核、共創(chuàng)佳