高血壓藥物治療常見問題及處理

1、高血壓藥物治療常見問題及處理,煙臺市煙臺山醫(yī)院煙臺中法友誼醫(yī)院蓋玉生,WHO 2012：高血壓是導(dǎo)致全球死亡的首位風(fēng)險因素,Lim et al. Lancet 2012;380:2224-2260.,歸因于單個風(fēng)險因素的死亡例數(shù),高血壓吸煙和吸二手煙較少進(jìn)食水果高BMI高血糖身體活動較少/不愛運動高鹽飲食飲酒較少進(jìn)食干果和種籽類食品血清膽固醇高飲食中蔬菜較少飲食中全麥類食品較少飲食中魚類和海鮮類較少,A 死

2、亡,我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）,四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率,人群百分比(%),年份,Lewington S, et al. JAMA Intern Med. 2016 Apr;176(4):524-32.,我國高血壓診斷率僅為30.5%，控制率不足5%,《JAMA Intern Med》雜志上發(fā)表的這項高血壓前瞻性隊列研究該研究納入全國10個?。▍^(qū)）的500,223例35-74歲的成人，平

3、均隨訪7.2年，共7,028人死于心血管病,我國城鄉(xiāng)社區(qū)比較：高血壓知曉率、治療率與控制率農(nóng)村明顯低于城市,了解我國城鄉(xiāng)社區(qū)原發(fā)性高血壓患病情況，以社區(qū)為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)社區(qū)約28萬人口的原發(fā)性高血壓進(jìn)行抽樣調(diào)查,胡永華,等.中華流行病學(xué)雜志.2010;21(3):177-80.,迫切的是：要把對高血壓的防治范圍擴(kuò)展到廣大農(nóng)村地區(qū)，全面提高知曉率、治療率與控制率,基層是高血壓防治的主戰(zhàn)場,城鎮(zhèn)社區(qū)40%,我國2.6億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布

4、；90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村,1億人,1.3億人,3千萬人,高血壓診斷,測量儀器：血壓計需經(jīng)過認(rèn)證，袖帶氣囊覆蓋80%以上上臂周徑血壓計不準(zhǔn)確，沒有定期校準(zhǔn)袖帶大小不合適，上臂圍粗大者使用了普通袖帶,高血壓診斷,測量方法：安靜放松、位置規(guī)范、讀數(shù)精準(zhǔn)測量血壓時沒有安靜放松：運動、吸煙、咖啡后立即測量，病人焦慮、疼痛、憋尿、便秘等-高估血壓袖帶松緊不合適，過松高估血壓，過緊低估血壓，以插入1-2指為宜臺式水銀柱血壓計測量時聽診器

5、綁于袖帶內(nèi)-低估血壓袖帶置于有彈性的衣服外面-高估血壓袖帶放氣速度過快，容易低估血壓沒有測量雙側(cè)血壓，鎖骨下動脈狹窄時，測量低壓側(cè)可導(dǎo)致血壓嚴(yán)重低估,高血壓診斷,讀數(shù)精準(zhǔn)：電子血壓計直接顯示收縮壓及舒張壓水銀柱血壓計放氣過程中聽到的第1音和消失音（明顯變調(diào)音）分別為收縮壓及舒張壓，讀數(shù)時視線平對水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對應(yīng)的偶數(shù)刻度值。讀數(shù)不準(zhǔn)確可高估或低估血壓。房顫患者有時電子血壓計測不出血壓，或不準(zhǔn)確，可人工聽診協(xié)

6、助測壓。,高血壓診斷,排除誘發(fā)血壓增高的合并疾病或用藥：白大衣現(xiàn)象、睡眠不足-交感亢進(jìn)過量飲酒、吸煙-水鈉潴留、交感亢進(jìn)上呼吸道感染應(yīng)用某些滴鼻液-激動α受體抑制食欲的減肥藥-升高血壓或干擾降壓藥物作用三環(huán)類抗抑郁藥-阻止交感神經(jīng)末梢攝取利血平、可樂定等NSAIDs-引起水鈉潴留，增強升壓激素的升壓作用環(huán)孢素-刺激內(nèi)皮素釋放，增加腎血管阻力，減少水鈉排泄促紅細(xì)胞生成素-直接作用于血管，升高周圍血管阻力避孕藥-拮抗降壓藥

7、物糖皮質(zhì)激素-水鈉潴留、拮抗降壓藥物,診斷標(biāo)準(zhǔn),首診血壓SBP≥140和/或DBP≥90mmHg，SBP<180且DBP<110mmHg，4周內(nèi)非同日兩次復(fù)診，如果均超過SBP≥140和/或DBP≥90mmHg，確診高血壓。如果首診血壓SBP≥180和/或DBP≥110mmHg，安靜休息后復(fù)查仍未降低，確診高血壓,高血壓藥物治療,啟動降壓藥物時機選擇降壓藥物的原則常用降壓藥物種類及特點降壓藥物方案如何調(diào)整降壓藥物

8、用藥注意事項血壓超過180/110mmHg緊急處理,何時啟動降壓藥物治療,既往指南建議1級低危高血壓可改善生活方式3-6個月后，如果血壓未恢復(fù)正常，啟動降壓藥物治療本指南建議：所有高血壓一經(jīng)確診，立即啟動降壓藥物治療，同時給予生活方式干預(yù)1級低危高血壓也可改善生活方式至多3個月，如果血壓未恢復(fù)正常，啟動降壓藥物治療,如何選擇降壓藥物,盡量選擇證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物血壓達(dá)標(biāo)為根本降壓平穩(wěn)-盡量選擇長效藥物，控制晨

9、峰血壓綜合管理高血壓合并癥,常用降壓藥物種類,A：ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）和ARB（血管緊張素受體II拮抗劑）B：β受體阻滯劑C：CCB鈣拮抗劑，主要指二氫吡啶類鈣拮抗劑D：利尿劑，噻嗪類利尿劑常用，其他包括速尿、氨苯喋啶、安體舒通等,常用降壓藥物特點,A：降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者禁忌：雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐超過3mg/dl（265μmol/L）、高血鉀、妊娠或計劃妊娠者

10、ACEI引起咳嗽者，可換用ARB,常用降壓藥物特點,B：可降低心率，尤其適用于心率偏快者，適用于合并心肌梗死、心力衰竭者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛，可減輕心絞痛癥狀，AMI后超早期慎用，心力衰竭急性期不適合應(yīng)用，之前已經(jīng)用過者除外禁忌：HR小于55次/分、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、哮喘發(fā)作患者,常用降壓藥物特點,C：降壓作用強，耐受性好，無絕對禁忌證，適用范圍廣，老年單純收縮期高血壓更適用最常見不良反應(yīng)：頭痛、

11、踝部水腫。,常用降壓藥物特點,D：噻嗪類常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭者。噻嗪類利尿劑主要副作用：低鉀血癥。一般建議小劑量應(yīng)用，必要時補鉀。禁忌：痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。,藥物治療方案,無合并癥者第一步：1級高血壓，任一單藥起始，未達(dá)標(biāo)，加量、更換、聯(lián)合用藥；2級以上高血壓，起始聯(lián)合用藥（C+A，A+D，C+D，C+B）第二步：仍未達(dá)標(biāo)，三藥聯(lián)合（C+A+D或C+A+B）第三步：三藥足量未達(dá)標(biāo)，直

12、接轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，或四類藥物聯(lián)用，仍未達(dá)標(biāo)再轉(zhuǎn)診,藥物治療方案,合并心肌梗死：第一步：A+B，小劑量起始，避免低血壓第二步：A+B+C或A+B+D第三步：轉(zhuǎn)診或A+B+C+D,藥物治療方案,合并心絞痛：第一步：B/A/C第二步：B+C或B+A或A+C第三步：B+C+A或B+C+D,藥物治療方案,合并心力衰竭（尤其是左心室擴(kuò)大者）：第一步：A+B，小劑量聯(lián)用，緩慢加量第二步：A+B+D第三步：A+B+D+C或轉(zhuǎn)診,藥物治療

13、方案,合并腦卒中：第一步：C/A/D第二步：C+A或C+D或A+D第三步：C+A+D,藥物治療方案,合并糖尿病或慢性腎臟疾?。旱谝徊剑篈第二步：A+C或A+D第三步：A+C+D,如何調(diào)整藥物,每次調(diào)整藥物后觀察2-4周，至少2周血壓達(dá)標(biāo)，繼續(xù)目前藥物治療血壓不達(dá)標(biāo)，但降壓方案有效，血壓較前下降，可繼續(xù)隨訪觀察4-12周，直至血壓達(dá)標(biāo)觀察2周，血壓無改善，調(diào)整藥物,用藥注意事項,調(diào)整用藥需耐心（醫(yī)生及患者），避免情緒急躁

14、長+短方案：用藥期間血壓波動，超過180/110mmHg，排除誘因，臨時加用短效藥物如卡托普利口服，避免頻繁調(diào)整藥物ACEI與ARB一般不聯(lián)用A與B不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非合并心肌梗死、心衰患者因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達(dá)標(biāo)為根本，使用其他藥物,血壓≥180/110mmHg緊急處理,不伴有心、腦、腎并發(fā)癥者：口服短效藥物，1h后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg以下仍超過180/110mmH

15、g，或癥狀明顯，轉(zhuǎn)診24-48小時降至160/100mmHg以下，調(diào)整長期治療方案嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓伴有心、腦、腎并發(fā)癥者：立即轉(zhuǎn)診,什么情況需要轉(zhuǎn)診,初診轉(zhuǎn)診：血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況妊娠和哺乳期女性發(fā)病年齡20mmHg因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查,什么情況需要轉(zhuǎn)診,急救車轉(zhuǎn)診：意識喪失或模糊血壓≥180/110mmHg

16、伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和/或肢體癱瘓血壓持續(xù)增高伴有持續(xù)性胸背部劇烈疼痛血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難或不能平臥胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗、心電圖示至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST抬高其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)等,什么情況需要轉(zhuǎn)診,急救車轉(zhuǎn)診：意識喪失或模糊血壓≥180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和/或肢體癱瘓血壓持續(xù)增高伴有持續(xù)性胸背

17、部劇烈疼痛血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難或不能平臥胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗、心電圖示至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST抬高其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)等,什么情況需要轉(zhuǎn)診,隨診轉(zhuǎn)診：至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)血壓明顯波動并難以控制懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理,隨訪管理,未達(dá)標(biāo)患者：隨訪頻率：每2-

18、4周，直至血壓達(dá)標(biāo)隨訪內(nèi)容：血壓、心率、心律、生活方式評估及建議、服藥情況、調(diào)整治療已達(dá)標(biāo)患者：隨訪頻率：每3個月隨訪內(nèi)容：有無再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律、超重者監(jiān)測體重及腰圍），生活方式評估及建議，服藥情況，必要時調(diào)整治療,小 結(jié),我國高血壓防治任務(wù)嚴(yán)峻，基層是主戰(zhàn)場高血壓診斷必須注意測量儀器及測量方法，排除誘因高血壓一旦診斷，立即啟動降壓藥物治療評估患者臨床合并癥，選擇證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降