風濕性疾病

1、風濕性疾病,,總 論,風濕性疾病(rheumatic disease)歸稱結締組織疾病(connective tissue disease)泛指結締組織本身或以結締組織為主要病變的一類疾病。,風濕性疾病的歷史回顧,公元前3世紀至公元18世紀：rheama源于古希臘語意為流動， 體液論認為人體中有4種基本體液：血液、粘液、黃膽汁流動都會導致疾病、疼痛稱之為風濕病。 公元18世紀-現在：隨著病理學的進展，人們逐漸認

2、識到風濕病為一全身性疾病，可導致身體各個部位，稱為風濕性疾病。,風濕性疾病的展望 風濕病學是一門新興而又發(fā)展非常迅速的科學，在過去20年間得到迅速的發(fā)展，風濕病學今后的發(fā)展趨勢主要在以下幾個方面： 感染和各種風濕病的關系 類風濕關節(jié)炎和紅斑狼瘡的病因 免疫學和遺傳學的應用 各種風濕病亞型的認識 新診斷方法的建立 軟骨標記物 新的治療方法,類風濕性關節(jié)炎,,,類風

3、濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis.RA)是一種常見的以關節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F的全身性疾病，病因未明。,,發(fā)病率： 1%疾病特點：侵犯多個關節(jié)，常以手足小關 節(jié)起病，呈對稱性。 病理特點：關節(jié)滑膜慢性炎癥，細胞浸潤， 滑膜翳形成，軟骨及骨組織的 侵蝕，導致關節(jié)結構破壞、功 能喪失。,病 因,一、遺傳因素：

4、 RA有輕微的家族聚集趨向和孿生子共同患病的現象，單卵孿生較雙孿生發(fā)病率高(30-50%，5%),HLA-DR4的檢出率顯著升高，中國人為42-43%(對照14-18%)，嚴重的RA病人，特別是具有全身損害如血管炎者，與DR4的相關更顯著。,二、感染因素病毒:EB病毒：80%的RA病人血清中可檢出高滴度 的抗EB病毒抗體，可刺激B細胞產生包括類風濕因子(rheumatoid factor,RF)等免疫球蛋白的產生。其它病毒：由

5、逆轉錄病毒引起的單關節(jié)炎與人的RA病理變化很相似。,病 因,,細菌:結核桿菌：結核桿菌蛋白與大鼠關節(jié)軟骨的一個連接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性。奇異變形桿菌：RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇異變型桿菌的抗體，細菌在尿路中的持 續(xù)存在為機體提供了持久的免疫原，最 后導致RA的發(fā)生。,三、其它性激素：絕經前婦女RA的發(fā)病率高于同齡期 促腎上腺皮質激素釋放激素缺乏受潮、受寒、勞累、外傷、精神刺激可能是發(fā)病的而非病因

6、。,發(fā) 病 機 理,激發(fā)免疫反應及炎癥反應,溶酶體酶 蛋白水解酶金屬蛋白酶 超氧陰離子,吞噬細胞增殖,補體活化系統(tǒng),激活T細胞巨噬細胞滑膜細胞釋放淋巴因子，炎性物質(IL-1,PGS,破骨細胞活化因子),免疫復合物形成,B細胞激活,致病抗原,組織損傷,,,,,,,,,,,病 理,主要病理改變：滑膜關節(jié)炎、類風濕結節(jié)和類風濕 性血管炎滑膜關節(jié)炎： 滑膜充血水腫,間質中有單核、多

7、 形及淋巴細胞浸潤,小血管與周圍 炎細胞及血管翳覆蓋軟骨表面、影 響營養(yǎng)及酶對關節(jié)破壞使功能喪失,病 理,類風濕結節(jié)：中心為纖維壞死組織，周圍是成纖維細胞。外周單核淋巴及漿細胞。常位于皮下、肌腱及骨 膜上，并可見于內臟。類風濕性血管炎：表現為皮膚潰瘍、指(趾)動脈缺血或血栓 病變、雷諾氏現象。,臨 床 表 現,青壯年多見，20-45歲占80%，男

8、:女=1:2.4前驅癥狀： 乏力、納差、體重減輕、低熱及手 足麻木單或多關節(jié)痛：常見指間、掌指、腕及足關節(jié)對稱 性疼痛其次：肘、肩、踝、膝、頸、 顳頜及 髖關節(jié), 關節(jié)痛以夜間、 晨間及關節(jié)起動時為重，發(fā)作期關 節(jié) 腫脹、皮膚微紅、關節(jié)積液,臨 床 表 現,晨僵：休息時水腫液蓄積在炎性

9、組織中， 是反映全身炎癥嚴重程度的指標。遷 延不愈或反復發(fā)作者，侵犯至關節(jié)軟 骨及周圍組織致關節(jié)脫位畸形，典型 的指間關節(jié)屈曲呈“鈕扣花”樣。,關 節(jié) 外 表 現,(一) 類風濕結節(jié)：發(fā)生率15-25%，RF常陽性，好發(fā)于肘部、關節(jié)鷹嘴突、骶髂、偶見于脊柱、頭皮、足跟等部位。單個或多個，數毫米至數厘米大小，質地如橡皮樣，無壓痛。,(二)肺部表現RA的胸膜肺表現上呼吸道功能障礙：繼發(fā)于環(huán)杓軟骨

10、關節(jié)炎胸膜病變：干性或滲出性胸膜炎，無菌性或細菌 性膿胸，漸進性壞死性類風濕 結節(jié) ， 支氣管胸膜痿、膿氣胸。,關 節(jié) 外 表 現,關 節(jié) 外 表 現,類風濕結節(jié)、塵肺結節(jié)呼吸道感染：特別是結核和非典型分枝桿肺血管病和肺動脈高壓閉塞性細支氣管炎：合并或不合并機化性肺炎肺尖纖維性大泡病胸廓活動受限肺間質纖維化,(三)心臟表現心包炎： 心包積液、滲出性、類風濕結節(jié)心內膜炎：心臟瓣膜炎、主要是關閉不全狹窄

11、 少見、侵犯部位依次為主動脈瓣二 尖瓣。心肌炎： 心律失常,關 節(jié) 外 表 現,關 節(jié) 外 表 現,(四)眼部表現：干燥性角膜炎、鞏膜炎、 眼底血管炎(五)神經系統(tǒng)：多發(fā)性周圍神經病 嵌壓式周圍神經病 植物神經病,實 驗 室 檢 查,貧血：程度不等ESR：活動時增快，可作為療效判斷指標CRP：與病情活動密切相關

12、RF：陽性率70-80%，滴度>1：32有意義，在 一些感染及其它風濕性疾病中亦可陽性 多克隆高球蛋白血癥：10-20%ANA陽性 (均質型)，活動期CH50及C3下降。滑液檢查：與化膿性及痛風性關節(jié)炎鑒別滑膜活檢：無特異性,X 線 檢 查,I期： 正?；蜿P節(jié)端骨質疏松II期： 關節(jié)端骨質疏松，伴關節(jié)軟骨下囊 樣破壞及骨浸蝕III期：明顯的關節(jié)軟骨下囊樣破壞，關節(jié) 間隙

13、狹窄，關節(jié)脫位Ⅳ期： 除II、III期改變外，并纖維性或骨 性強直,診斷與鑒別診斷,,診 斷,RA診斷標準(ARA,1987)晨僵至少1h(持續(xù)>=6w)3個或以上關節(jié)腫(持續(xù)>=6w)腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫(持續(xù)>=6w)對稱性關節(jié)腫(持續(xù)>=6w)皮下結節(jié)手X線平片改變RF(滴度>1:32) 具備以上4條或以上者可確診為RA,鑒 別 診 斷,(一) 血

14、清(RF)陰性關節(jié)炎：包括強直性關節(jié) 炎，銀學屑病性關節(jié)炎及賴特綜合征(二) 骨關節(jié)炎：多見于50歲以上老年人，進 行性關節(jié)軟骨退行變及骨質增生，以負 重關節(jié)為主。(三) 痛風性關節(jié)炎：突發(fā)趾關節(jié)或其它關節(jié) 疼痛為特點，耳廓等處見痛風性結節(jié)， 血尿酸增高。,治 療,一、非甾體抗炎藥物(non-sterodal antiinflammatory drugs, NSAID

15、S)：具有抗炎、止痛、消腫、退熱作用。主要副作用：胃腸反應，血小板功能異常，皮疹、腎功損害、中樞神經反應。,治 療,二、糖皮質激素：可迅速消除關節(jié)腫脹、疼痛及晨僵、常以中小劑量，對全身癥狀重者可用甲基強的松龍靜脈沖擊治療,三、病情緩解用藥(disease modifying antirheumatic drugs, DMARDS)：對病情有一定緩解作用。(一) 抗瘧藥：羥氯唑0.2-0.4/日，氯唑0.25/日，對視網膜層有破壞

16、作用，用藥后6月，以后每隔3月查眼底一次。,治 療,治 療,（二)金制劑：藥物可沉著于滑膜、淋巴結、肝、胃及骨髓等處。副作用有皮疹、粘膜潰瘍、血尿、蛋白尿、白細胞及血小板減少，應定期查尿蛋白、尿常規(guī)和肝腎功能。,五、雷公藤：有抗炎及免疫調節(jié)作用， 副作用：月經不調、停經、精子數量減 少、胃腸反應、粒細胞減少等。 治療方案多選取用NSAIDS+DMARDS