頸部動(dòng)脈超聲篩查規(guī)范衛(wèi)生廳

1、衛(wèi)生部辦公廳文件衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）164號,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》的通知,各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，建立健全全國統(tǒng)一、規(guī)范的腦卒中篩查與防控網(wǎng)絡(luò)體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，更好地維護(hù)患者的健康權(quán)益，我部組織專家研究制定了《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

2、 二OO九年十月十三日,各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：,為降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，建立健全全國統(tǒng)一、規(guī)范的腦卒中篩查與防控網(wǎng)絡(luò)體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，更好地維護(hù)患者的健康權(quán)益，我部組織專家研究制定了《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

3、 二OO九年十月十三日,缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）,第一部分 缺血性腦卒中篩查規(guī)范第二部分 缺血性腦卒中的干預(yù)原則第三部分 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范,第一部分 缺血性腦卒中篩查規(guī)范,一、缺血性腦卒中篩查一般要求 （一）缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素 （二）篩查內(nèi)容 （三）篩查流程,二、超聲篩查,（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查。（二）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

4、常規(guī)篩查。,（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查。,1.目的 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查可對頸部血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外動(dòng)脈血流異常情況作客觀評估。 （1）評估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息，血管走行是否正常，管腔有無擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。 （2）評估各種原因引起的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致的血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化。如有無內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性

5、評估及動(dòng)脈狹窄程度的分級。,（3）評估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變等信息。 （4）超聲引導(dǎo)下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變的隨訪評估。 （5）評價(jià)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。 （6）評價(jià)頸部血管的先天性發(fā)育不良。,2、適應(yīng)證,1) 正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；2) 對腦卒中、短暫性腦

6、缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷（RIND）、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評價(jià)；3) 對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評價(jià)；4) 對頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評價(jià)及隨訪。,5) 對實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評價(jià)及隨訪；6) 對實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評價(jià)及隨訪；7) 對不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動(dòng)脈超聲檢查是首選方

7、法；,3、禁忌證和局限性,頸動(dòng)脈超聲檢查通常無禁忌證,但出現(xiàn)以下情況時(shí)存在一定的局限性: 1)  重癥腦血管病； 2)  不合作患者及不能耐受檢查者； 3)  頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。,4、儀器設(shè)備,彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采用5～12MHz線陣探頭。部分患者頸動(dòng)脈分叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時(shí)可用2～5MHz凸陣探頭或5～8MHz小

8、凸陣探頭或2～3.5MHz扇形（相控陣）探頭。術(shù)中超聲采用5～10MHz或更高頻率的線陣探頭。,5、檢查前準(zhǔn)備,頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備。檢查前應(yīng)詢問病史，如患者有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相關(guān)臨床癥狀、頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。,6、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn),1) 頸動(dòng)脈超聲檢查步驟：正常頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的超聲檢查：① 采用灰階顯像方式先以橫切

9、面再以縱切面，右側(cè)自無名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈主干及分支。② 觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測量內(nèi)－中膜厚度（IMT）。,③ 縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方1～1.5cm范圍內(nèi)測量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸總動(dòng)脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動(dòng)脈近段（分叉上方）直徑、動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT

10、）；觀察有無動(dòng)脈硬化斑塊。④ 采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動(dòng)脈血流充盈狀態(tài)。⑤ 采用脈沖多普勒超聲測量頸總動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)、外動(dòng)脈。（表1）,表1 頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別,2) 椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟,① 椎動(dòng)脈的檢測應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段）

11、，觀察椎動(dòng)脈的灰階圖像，測量V1段（特別是開口處）、V2段（C2～C6）血管直徑。② 以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1～V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。③ 以脈沖多普勒超聲檢測V1、V2、V3血流頻譜及測量V1、V2的峰值及舒張末期流速。,3) 鎖骨下動(dòng)脈的超聲檢查步驟,①以灰階顯像從無名動(dòng)脈上行或從頸總動(dòng)脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，測量相關(guān)血管內(nèi)徑。②以CDFI觀察鎖骨下動(dòng)脈血流充盈情況。③以脈沖多普勒

12、超聲檢測鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時(shí)要注意鑒別狹窄的位置與椎動(dòng)脈開口位置的關(guān)系。,4) 頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn),①IMT及斑塊的界定 頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度≥1.0mm為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5mm定義為斑塊。②斑塊的評價(jià)——根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊；不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲?！鶕?jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：規(guī)則型：如扁平斑塊，基底

13、較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則；不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部血流充盈缺損，形成 “火山口”征。,目前國際采用的頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是2003美國放射年會超聲會議公布的標(biāo)準(zhǔn)（表2） 表2 頸動(dòng)脈狹窄超聲評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),美國放射學(xué)會專家組二維和多普勒超聲診斷ICA狹窄標(biāo)準(zhǔn),注：*斑塊評估： 用二維和彩色多普勒圖像測量直徑狹窄率； PSVICA ： 頸內(nèi)動(dòng)脈

14、收縮期峰值流速； EDVICA ： 頸內(nèi)動(dòng)脈舒張末期流速； PSVICA/PSVCCA ： 頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈收縮峰值流速比,5）常見頸部動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變,① 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞 檢測確定動(dòng)脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性；采用灰階超聲測量病變血管殘余及原始管徑及面積。測量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠(yuǎn)段（通常距狹窄段3～4cm處最低血流速

15、度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末期血流速度，計(jì)算狹窄段/狹窄近段（或遠(yuǎn)段）比值。同側(cè)頸外動(dòng)脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測量。鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。,② 椎動(dòng)脈狹窄和閉塞狹窄程度分類：椎動(dòng)脈狹窄目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)：,表3 椎動(dòng)脈起始段狹窄評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),③ 鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞,狹窄與竊血程度分類：A: 狹窄小于50% 局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接近50%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期

16、加速度時(shí)間相對延長，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征，為隱匿型竊血（Ⅰ級竊血）。B: 狹窄50%～69% 狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動(dòng)脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時(shí)間延長，伴切跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流信號，出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜，為部分型竊血（Ⅱ級竊血）。健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對升高。,C: 狹窄70%～99% 一般情況下狹窄程度＜90%時(shí)，狹窄段血流速度明顯升高，頻譜改變?；紓?cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)典型的振蕩型血流頻譜，

17、同樣可以確定為部分型竊血。當(dāng)狹窄≥90%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈以逆轉(zhuǎn)的正向血流信號為主，舒張期負(fù)向血流信號微弱，接近完全型竊血。D: 鎖骨下動(dòng)脈閉塞或狹窄＞90%（開口處） 血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰的血流信號或血流信號消失，開口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號?；紓?cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，為完全型竊血（Ⅲ級竊血）。,7、 操作注意事項(xiàng),注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率

18、、濾波等。多普勒超聲檢測血流速度時(shí)一定要注意聲束與血流之間的角度≤60o ，注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變，可采用能量多普勒超聲檢測微弱血流信號。,8、報(bào)告基本內(nèi)容和要求,應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。以頸動(dòng)脈粥樣硬化為例具體闡述如下：,超聲描述： 常規(guī)超聲描述：應(yīng)包括病變的位置、大小、范圍、數(shù)量（如內(nèi)-中膜厚度、斑塊等）、病變程度（有無狹窄；狹窄程度；有無閉塞及側(cè)

19、支循環(huán)情況）及相關(guān)信息。超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程度）、診斷結(jié)論。,（二）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查,（5）鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征① 雙側(cè)椎動(dòng)脈流速不對稱，患側(cè)椎動(dòng)脈流速低于健側(cè)。② 雙側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜不對稱?；紓?cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)收縮期切跡（隱匿型竊血，Ⅰ級）；患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向部分逆轉(zhuǎn)，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振蕩型”改變（部分型竊血，Ⅱ級）；患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻譜呈單向“脈沖型”改變（完全型竊血，Ⅲ級）。,③

20、 健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對升高（代償），基底動(dòng)脈血流速度與健側(cè)椎動(dòng)脈流速高低一致。④ 患側(cè)上肢動(dòng)脈流速減低，失去周圍動(dòng)脈血流頻譜特征，呈相對低搏動(dòng)性血流特征。⑤ 患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈流速異常升高（狹窄特征）或近段血流信號探測不到，遠(yuǎn)段流速減低伴低搏動(dòng)性改變（鎖骨下動(dòng)脈閉塞）。⑥ 隱匿型鎖骨下動(dòng)脈竊血患者經(jīng)束臂試驗(yàn)（患側(cè)上肢袖帶加壓試驗(yàn)前后，椎動(dòng)脈血流方向出現(xiàn)部分逆轉(zhuǎn)改變）可證實(shí)竊血改變，稱束臂試驗(yàn)陽性。,（7）鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄或