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文檔簡介
1、,頸動脈狹窄診療指南,缺血性卒中流行病學,卒中是導致死亡和殘疾的首位病因,缺血性卒中(腦梗塞)占所有卒中患者的80%-85%。我國每年新發(fā)卒中病人約200萬。頸動脈狹窄是卒中的重要危險因素和病因。心臟栓子以及小血管或穿通動脈疾病也是重要原因。,,頸動脈狹窄程度與卒中的關(guān)系,在18個月的內(nèi)科藥物治療期間:狹窄程度為70%-79%的患者卒中風險為19%,狹窄程度為80%-89%的患者卒中風險為33%,狹窄程度為90%-99%的患者
2、卒中風險為33%。對于全閉塞的患者風險下降。,20-30%的缺血性卒中源于頸動脈狹窄70%的缺血性卒中伴有頸動脈狹窄,狹窄病變是栓塞源狹窄病變引起低血流性缺血事件常規(guī)藥物手段可能效果不佳甚至無效,5,供應腦的動脈,分為兩個系統(tǒng)● 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)● 椎-基底動脈系統(tǒng),,6,頸動脈體,7,主動脈弓及其分支示意圖,8,頸動脈與椎動脈解剖,9,頸動脈與椎動脈解剖,10,頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn),頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1、體檢發(fā)
3、現(xiàn)頸部有雜音:約50%患者可聽到雜音,若出現(xiàn)雜音,狹窄程度至少達25%。2、有TIA或卒中史。卒中危險性取決于狹窄程度 小于75%且無癥狀時,年發(fā)生率約1%; 大于75%者,年發(fā)生率達10%; 有過TIA或非致殘性卒中病史的患者更容易發(fā) 生同側(cè)卒中。,診斷,頸動脈狹窄,頸動脈狹窄,預防性治療,核心是二級預防,而不是急性期治療。一、控制危險因素:1、高血壓
4、:與頸動脈狹窄有顯著相關(guān)性,建議將收縮壓控制在140/90mmHg以下。2、糖尿?。簩⒀强刂普7秶?、酗酒:是缺血性卒中的危險因素之一。4、吸煙:吸煙者的卒中危險性為不吸煙者的1.5倍。5、高膽固醇血癥:動脈粥樣硬化的形成或進展原因。6、同型半胱氨酸:是動脈粥樣硬化和內(nèi)膜功能障礙的一個較強的危險因素。,預防性治療,二、抗血小板聚集治療1、阿司匹林:可是非致死性卒中、非致死性心肌梗死及由血管病所致死亡的危險性減少25%。
5、2、氯吡格雷:胃腸道出血風險低于接受阿司匹林治療的患者,推薦劑量為75mg/日。3、其它藥物:雙嘧達莫、華法林、血小板糖蛋白受體抑制劑等也在研究之中。,,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,首先進行術(shù)前評估,包括仔細記錄神經(jīng)功能狀態(tài)和確定合并癥,以決定是否為CAS治療適應證,第二階段是治療過程,包括術(shù)前治療、麻醉以及監(jiān)測、手術(shù)過程和支持治療;第三是術(shù)后即刻階段,需要持續(xù)的院內(nèi)支持治療和監(jiān)測,需要控制血壓、預防出血和穿刺點的并發(fā)癥,并
6、進行神經(jīng)功能的再評估;第四是長期的術(shù)后隨訪,目的是保護健康的神經(jīng)系統(tǒng)和對動脈粥樣硬化全身并發(fā)癥的二級預防。,,19,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,1.1 癥狀性患者,曾在6個月內(nèi)有過TIA的、頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過50%。1.2 無癥狀患者,通過無創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過70%。1.3 對于頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)的患者應選擇CAS,而不使用CEA。1.4
7、 對于TIA或輕微卒中患者,可以在事件出現(xiàn)2周內(nèi)進行干預。對于大面積腦梗塞保留部分神經(jīng)功能患者,應在梗塞至少2周后再進行CAS治療。,CAS適應證,,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,1.5 CEA術(shù)后再狹窄,狹窄大于70%。1.6 CEA髙?;颊撸?gt;80歲,EF<30%,心功能不全;近期心梗病史,不穩(wěn)定心絞痛:嚴重COPD;對側(cè)頸動脈閉塞,串聯(lián)病變;頸動脈夾層;假性動脈瘤等。1.7 急
8、診患者,如假性動脈瘤,急性頸動脈夾層,外傷性頸動脈出血。1.8 頸動脈血管重建術(shù)不推薦應用于已有嚴重殘疾的腦梗死患者中。,CAS適應證,,21,隨著器械材料和技術(shù)的進步CAS的適應證逐步擴太,既往的絕對禁忌證已經(jīng)變?yōu)橄鄬勺C。2.1 絕對禁忌證無癥狀頸動脈慢性完全性閉塞。2.2 相對禁忌證2.2.1 3個月內(nèi)顱內(nèi)出血;2.2.2 2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或
9、大面積腦梗死;2.2.3 伴有顱內(nèi)動脈瘤,不能提前處理或同時處理者;2.2.4 胃腸道疾病伴有活動性出血者;2.2.5 難以控制的髙血壓;2.2.6 對肝素,以及抗血小板類藥物有禁忌證者;2.2.7 對造影劑過敏者;2.2.8 重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴重功能不全者。,CAS禁忌證,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,,3.1 術(shù)前藥物的應用:
10、阿斯匹林(100-300mg/d)加氯吡格雷(75mg/d)進行雙抗血小板聚集治療,CAS術(shù)前至少3-5天。3.2 術(shù)前血壓及心率的控制:在CAS術(shù)前和術(shù)后,建議使用抗高血壓藥物有效控制血壓。但對術(shù)前TIA反復發(fā)作,收縮壓在180mmHg以內(nèi)的患者,術(shù)前不建議強烈降壓,以防止低灌注誘發(fā)腦梗死。術(shù)前心率低于50次/分或有重度房室傳導阻滯者,可考慮術(shù)中植入臨時起搏器。,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,CAS圍手術(shù)期準備,,
11、23,4.1 肝素化和凝血功能監(jiān)測:應該通過給予普通肝素達到適當?shù)目鼓?,并監(jiān)測凝血功能狀態(tài)。4.2 心電圖和血壓監(jiān)測:CAS可能導致許多圍手術(shù)期事件,包括低血壓、血管迷走神經(jīng)反射和血管降壓反應。因此,持續(xù)的心電圖和血壓監(jiān)測是常規(guī)必備的。,CAS術(shù)中監(jiān)測,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,,24,4.3 神經(jīng)功能狀態(tài)監(jiān)測:意識水平、語言和運動功能,應當在CAS全過程中由醫(yī)生或巡回護士給予監(jiān)測。當
12、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時,需根據(jù)可能的原因和不同的手術(shù)階段選擇處理方法。 如果神經(jīng)功能事件發(fā)生在手術(shù)的早期,可以小心地中止這次操作,并為以后的干預進行再評估; 如果這一事件發(fā)生在手術(shù)接近完成階段,最好是盡快完成手術(shù),且立即評估患者的臨床和血管造影情況以糾正原因。,CAS術(shù)中監(jiān)測,頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范,,25,6.1 術(shù)后即刻治療包括穿刺點的護理和神經(jīng)功能及血流動力學功能的監(jiān)測。介入術(shù)后24小時內(nèi)應當記錄正式的神經(jīng)
13、功能評估結(jié)果。建議除了阿司匹林(100-300mg/d)外,還應常規(guī)使用氯吡格雷(75mg/d)至少4周。對于神經(jīng)功能完好但有持續(xù)低血壓的患者,需要更多的時間留院觀察。,CAS術(shù)后治療,,26,6.2 術(shù)后長期治療及隨訪包括抗血小板藥物治療,以及連續(xù)的無創(chuàng)性成像檢査以評估支架通暢程度且排除新的或?qū)?cè)病變的發(fā)展。一旦長時間病情穩(wěn)定,復查的時間間隔可以適當延長。最常用的連續(xù)隨訪評估方法是多普勒超聲成像,應當在1個月、6
14、個月和12個月和每年進行監(jiān)測以評估再狹窄。CAS后CTA或MRA成像也可能對于監(jiān)測有所幫助,尤其是當解剖位置使多普勒監(jiān)測變得很困難時。,CAS術(shù)后治療,,27,CAS并發(fā)癥可分為術(shù)中并發(fā)癥如栓塞導致短暫性腦缺血發(fā)作或者腦梗塞、心動過緩、血管損傷和支架內(nèi)血栓形成;圍手術(shù)期并發(fā)癥如短暫性低血壓、短暫性腦缺血發(fā)作和梗塞、高灌注相關(guān)癥狀、顱內(nèi)出血、支架內(nèi)血栓形成和死亡;以及晚期并發(fā)癥如再狹窄和支架閉塞等。根據(jù)嚴重程度,并發(fā)癥能被分成嚴重并
15、發(fā)癥(大的或者小的卒中和顱內(nèi)血腫)和輕微并發(fā)癥(短暫性腦缺血發(fā)作和手術(shù)相關(guān)事件)。,CAS并發(fā)癥,,28,7.1 心血管并發(fā)癥 頸動脈竇壓力反射。包括心動過緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應,—般發(fā)生率為5%-10%,大多數(shù)是一過性。 支架術(shù)后低血壓。并不少見,術(shù)前確保足夠的水化,以及術(shù)前即刻對抗髙血壓藥物的細致調(diào)整很有必要。 收縮壓持續(xù)保持在180mmHg以下。對頸動脈髙度狹窄
16、病變,狹窄遠端側(cè)支循環(huán)較差者,擴張后要適當控制血壓,收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的2/3,以降低顱內(nèi)出血或高灌注綜合征發(fā)生的可能性。,CAS并發(fā)癥,,29,7.2 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 TIA發(fā)生率在諸多報道中介于1%-2%之間。致殘性卒中發(fā)生率為0.9%。 缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導致,也可由血栓形成等引起,癥狀嚴重者需及時處理。亞臨床缺血性損傷可以通過MRI發(fā)現(xiàn),據(jù)推測可能由微栓子所致。,CAS并發(fā)
17、癥,,30,CAS術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血歸咎于腦過度灌注綜合征,支架植入后的抗凝及抗血小板治療導致的出血體質(zhì),高血壓腦出血(主要位于基底節(jié)部位),以及梗塞后出血轉(zhuǎn)化、合并顱內(nèi)出血性疾患等。 盡管目前不能有效預防患者顱內(nèi)出血,但顱內(nèi)出血發(fā)生率很低,據(jù)報道在0.3%-1.8%。,CAS并發(fā)癥,,31,腦過度灌注綜合征發(fā)生率報道從1.1%到5%。臨床表現(xiàn)有單側(cè)頭痛,嘔吐,面部和眼痛,癲癇發(fā)作,血壓急劇升高,腦水腫或腦出血導致的局部癥
18、狀等。該并發(fā)癥預后不—,可痊愈,也可導致死亡。發(fā)生的危險因素有長期高血壓、管腔重度狹窄、側(cè)枝循環(huán)較差等,這些因素損害腦血流動力學儲備能力和腦血管自動調(diào)節(jié)機制導致了過度灌注。為了減少或避免腦過度灌注綜合征的發(fā)生,在圍手術(shù)期應嚴格控制好血壓。,CAS并發(fā)癥,,32,7.3 其它并發(fā)癥 —過性血管痙攣發(fā)生率為10%-15%,與導絲、導管或保護裝置在血管中的操作有關(guān),一般不做特殊處理,撤出導絲和保護裝置后,痙攣
19、會解除,有嚴重痙攣時,若遠端血流受阻,可局部給予解痙攣藥物。 動脈夾層或血栓形成的危險性在所有發(fā)表的此方面研究中不足1%。靶血管穿孔發(fā)生率不足1%,頸外動脈狹窄或閉塞的發(fā)生率為5%-10%。,CAS并發(fā)癥,病 例,患者為82歲的男性,因反復發(fā)作性頭暈、頭痛、肢體無力來我院治療。檢查結(jié)果顯示:患者多發(fā)性腦梗塞。右側(cè)頸內(nèi)動脈近段狹窄程度達99%。7月22日,在機場路導管室為患者實施了右側(cè)頸內(nèi)動脈支架植入術(shù),術(shù)后即刻造
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