頑固性氣胸的治療

1、頑固性氣胸的治療,,胸腔鏡對(duì)氣胸的病因診斷有很重要的價(jià)值?，F(xiàn)在很多肺科醫(yī)師及胸外科醫(yī)師在胸腔鏡檢查的同時(shí)對(duì)氣胸進(jìn)行胸腔鏡下治療。經(jīng)胸腔鏡治療操作對(duì)患者的創(chuàng)傷輕微且效果與開胸手術(shù)相似。有些學(xué)者提出把胸腔鏡術(shù)作為氣胸的常規(guī)性基本的診療措施。當(dāng)然這種提法目前尚有爭議。,經(jīng)胸腔鏡治療氣胸時(shí)必須與其他治療氣胸的方法相比較，權(quán)衡利弊，選擇適當(dāng)?shù)牟±?。氣胸治療方法的選擇不僅取決于氣胸的病因；也受患者具體情況的影響，如患者基礎(chǔ)疾病，基本健康情況，

2、甚至包括患者的年齡，職業(yè)等因素；及各種介入性治療本身成功或失敗的機(jī)率。經(jīng)胸腔鏡介入治療氣胸可以考慮同時(shí)進(jìn)行多種方法的胸膜固定術(shù)治療。以封閉氣胸的破損部位。并防止其復(fù)發(fā)。,其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：,1．對(duì)氣胸的病因做出較準(zhǔn)確的診斷，對(duì)胸膜解剖有無異常做出評(píng)價(jià)，觀察到肺大泡的存在，對(duì)氣胸復(fù)張及治療的效果做出預(yù)測，指導(dǎo)選擇進(jìn)一步的治療方法。2．在胸腔鏡引導(dǎo)下放置胸腔引流管，促進(jìn)肺復(fù)張以及提高胸膜固定術(shù)的效果。,3．對(duì)不同類型肺大泡可選擇電灼，熱

3、凝固，封扎套扎，閉鎖或切除等治療方法以減少氣胸的復(fù)發(fā)。4．對(duì)引起臟層胸膜撕裂影響裂口愈合的粘連進(jìn)行松解。5．較開胸手術(shù)創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，死亡率低。,當(dāng)然因胸腔鏡對(duì)氣胸的成功治療有賴于配套的胸腔鏡輔助治療器械設(shè)備，雖然經(jīng)胸腔鏡的目鏡可以進(jìn)行直視下操作，但這種操作僅限于胸腔鏡操作者個(gè)人完成。對(duì)較復(fù)雜的胸腔鏡手術(shù)操作是難以完成的。胸腔鏡電視技術(shù)可以提供更好的視覺效果，通過微型攝象機(jī)設(shè)備將胸膜腔圖象實(shí)時(shí)的顯示于高清晰度電視顯示器上

4、，供多人觀察和操作。,應(yīng)用胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療氣胸時(shí)一般應(yīng)具備0°或有角度的硬質(zhì)胸腔鏡，各種規(guī)格的胸腔穿刺套管鏡，吸引管，胸腔鏡滑石粉噴灑器，成套的無創(chuàng)抓鉗，活檢鉗，電刀，內(nèi)鏡剪刀，醫(yī)用滅菌鈍化滑石粉，對(duì)肺大泡套扎尚需具備內(nèi)腔鏡打結(jié)器或套扎器。對(duì)肺大泡或撕裂肺組織切除需具備縫合切割器等。,目前應(yīng)用胸腔鏡治療氣胸的方法主要有,①滑石粉胸膜固定術(shù)。②化學(xué)胸膜固定術(shù)。③胸膜摩擦術(shù)。④胸膜切除術(shù)。⑤激光胸膜燒灼術(shù)。⑥

5、肺大泡套扎術(shù)。⑦肺大泡切除術(shù)。⑧肺組織切除術(shù)等。,有時(shí)需要同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用多種方法內(nèi)科胸腔鏡多采用胸膜固定術(shù)以滑石粉噴灑法胸膜固定術(shù)最為常用，被普遍認(rèn)為是一種安全有效的方法，其創(chuàng)傷輕并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低且成功率高。,Weissberg對(duì)200例氣胸患者氣胸患者采用該技術(shù)治療，經(jīng)胸腔鏡向胸腔內(nèi)噴灑滑石粉2g，首次成功率88%，在經(jīng)首次治療失敗的病例中有12%的患者經(jīng)再次噴入2g滑石粉治療成功使有效率達(dá)到975，僅有3%的復(fù)發(fā)率。Dani

6、el等治療持續(xù)性氣胸20例，其中19例成功。國內(nèi)張敦華等治療持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸40例，有效率100%，在治療后1～3天肺復(fù)張。隨訪2～7年，復(fù)發(fā)率僅為5%。,應(yīng)用滑石粉作為胸膜固定劑常見的不良反應(yīng)有：,胸痛 胸悶 發(fā)熱 為滑石粉刺激胸膜引起的炎癥反應(yīng)所致。大多2～4天消失，一般認(rèn)為純化去除石棉纖維的滑石粉不會(huì)誘發(fā)胸膜惡性腫瘤。,事實(shí)上滑石粉做胸膜固定劑已有很久的歷史。目前仍被臨床廣泛應(yīng)用。是一種細(xì)粉末張狀三硅酸鹽

7、，結(jié)構(gòu)為Mg6（SiO5）（OH）4。對(duì)胸膜有較強(qiáng)的刺激作用，能產(chǎn)生胸膜纖維化和肉芽腫性病變，引起胸膜永久性固定粘連。在術(shù)中使用劑量一般為2～5g，最大不超過10g。有報(bào)道應(yīng)用10g滑石粉配成的混懸液胸膜腔內(nèi)注入后引起肺炎以及呼吸窘迫綜合征的病例。,用胸膜固定治療氣胸有多種方法 1993年Bristicker等用五種胸膜固定方法進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究機(jī)械摩擦，滑石粉，四環(huán)素，Na-YAG激光，氬 以半定量的方法評(píng)價(jià)胸膜

8、固定的效果，將手術(shù)后動(dòng)物臟壁層胸膜粘連的范圍分為5級(jí)并評(píng)分。,0分：無粘連；1分：僅在切口周圍粘連；2分：僅一葉肺與胸壁或縱隔粘連；3分：有一葉以上肺與胸壁或縱隔粘連；4分：一葉以上的肺同時(shí)與胸壁和縱隔粘連。,最后記分評(píng)定胸膜固定結(jié)果。發(fā)現(xiàn)以機(jī)械摩擦和滑石粉法得分最高，分別為3.0+0.82和3.0+0.67，兩種方法無顯著性差異，其他依次為四環(huán)素法2.3+1.4，氬等離子體1.5+0.97，Na-YAG激光0.7+0.95

9、。,電視胸腔鏡下肺大泡結(jié)扎術(shù)或肺大泡套扎術(shù)也是肺科介入治療醫(yī)師可以選用的方法，操作技術(shù)較為復(fù)雜，適用于單發(fā)或散在較大肺大泡的治療,應(yīng)用組織切割縫合器嵌釘切除肺大泡，肺組織楔形切除術(shù)及胸膜剝脫術(shù)等也是胸腔鏡外科常選用的方法。適用于肺大泡直徑＞2cm的患者，或激光治療失敗的病例以及化學(xué)方法誘導(dǎo)胸膜固定不成功的患者。尤其是患者伴有肺功能不全，不能耐受開胸手術(shù)時(shí)。,電刀激光通過胸腔鏡引導(dǎo)也可以用于氣胸的治療，但需具備相應(yīng)的治療設(shè)備，一般

10、認(rèn)為：電凝固適用于直徑＜1cm的肺大泡，二氧化碳激光可用于凝固直徑1cm以下的肺大泡的治療；Na-YAG激光因波長的特征可以凝固和融合肺大泡的深層結(jié)構(gòu)，能用于直徑2cm以下的肺大泡的治療,Wakabayashi用電刀凝固肺大泡治療氣胸得到很滿意的效果。大多數(shù)患者手術(shù)后當(dāng)天或第二天出院，不需要用任何抗生素治療。Tore等報(bào)道經(jīng)胸腔鏡引導(dǎo)下用Na-YAG激光治療氣胸病人66例，肺大泡直徑＜2cm被成功治療，2例肺大泡直徑＞2cm患者

11、治療失敗改用開胸手術(shù)，余17例無肺大泡患者用激光輻射壁層胸膜及胸膜固定術(shù)，術(shù)后無明顯副作用，隨訪3-86個(gè)月僅有3例復(fù)發(fā)。,Lewis等在電視胸腔鏡下應(yīng)用氬等離子體噴灼肺大泡表面使其凝固收縮，也收到滿意效果。 各種內(nèi)鏡下治療氣胸的方法可以單獨(dú)應(yīng)用也可以聯(lián)合實(shí)施，見表I。,表I 胸腔鏡下治療氣胸的方法及復(fù)發(fā)率。,經(jīng)胸腔鏡治療氣胸的適應(yīng)癥,持續(xù)性自發(fā)性氣胸，經(jīng)胸腔持續(xù)閉式引流后仍不斷有氣體溢出，氣胸裂口不能閉合，時(shí)間＞72小時(shí)。1

12、．復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸。2．有雙側(cè)氣胸史。3．為初發(fā)性氣胸但患者從事氣胸高發(fā)性職業(yè)以及就醫(yī)不方便者。4．初發(fā)性氣胸合并有肺大泡者。5．有較高的開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者。,經(jīng)胸腔鏡治療氣胸的禁忌癥,胸腔鏡治療氣胸的禁忌癥同胸腔鏡檢查的禁忌癥在胸腔鏡直視下胸腔負(fù)壓吸引后肺臟不能完全膨脹者應(yīng)視為胸膜閉鎖的禁忌癥。,手 術(shù) 操 作,如前所述，經(jīng)胸腔鏡治療氣胸的方法有多種。本節(jié)我們重點(diǎn)介紹經(jīng)胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療氣胸的方法。手術(shù)方法基本同胸腔鏡氣

13、胸檢查術(shù)完成氣胸的胸腔鏡檢查后或接受經(jīng)胸腔鏡其他的手術(shù)治療后，施行胸膜固定術(shù),1．壁層胸膜切除術(shù),適用于全麻下胸腔鏡術(shù)病人用生理鹽水經(jīng)胸腔鏡穿刺針行壁層胸膜外浸潤，使壁層胸膜與肋間肌肉分離，經(jīng)操作孔伸入持鉗提起胸膜經(jīng)由另一操作孔伸入內(nèi)鏡剪刀，沿第4或第五肋間，恰好對(duì)應(yīng)肺大泡氣胸破口好發(fā)部位，將該范圍壁層胸膜切除后，即可起到預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的作用。該方法創(chuàng)傷較大，臨床較少應(yīng)用，內(nèi)科醫(yī)師不易施行該手術(shù)方法。,2．胸腔機(jī)械摩擦法（1）,適用

14、于全麻的患者，經(jīng)套管針置入鉗夾的紗布球或Marlax網(wǎng)，也可用彎曲的Kelly鉗夾持kitt海綿，在胸腔鏡直視下摩擦壁層胸膜，使其造成機(jī)械性擦傷后胸膜粘連，摩擦的范圍根據(jù)病人肺部病變的情況而定，可以對(duì)整側(cè)壁層胸膜進(jìn)行摩擦也可以局限性摩擦，多將范圍局限在第1～5肋間壁層胸膜。摩擦盡量均勻，程度以胸膜表面少量滲血為宜。,2．胸腔機(jī)械摩擦法（2）,操作時(shí)應(yīng)特別細(xì)心，對(duì)胸腔上部操作時(shí)應(yīng)注意避開鎖骨下血管，在肋間血管神經(jīng)部位的操作也應(yīng)特別小心，

15、以免損傷肋間的血管神經(jīng)。也可以用為胸腔下操作特別設(shè)計(jì)的摩擦器，如Richard Wolf公司生產(chǎn)的一種彎曲不銹鋼圓頭銼，當(dāng)使用這種工具時(shí)應(yīng)注意沿肋骨表面，而不是沿肋間摩擦，以免損傷肋間血管以及肋間神經(jīng)。該方法外科胸腔鏡應(yīng)用較多。,3．化學(xué)性物質(zhì)胸膜固定法,以往常用四環(huán)素在胸腔鏡檢查或其他治療結(jié)束后由引流管注入四環(huán)素1g夾管2小時(shí)，讓病人不斷360°轉(zhuǎn)動(dòng)體位，盡可能使藥物在胸膜廣泛分布。方法簡便易行，但現(xiàn)在腸道外用四環(huán)素已

16、較難獲取，目前臨床上有應(yīng)用強(qiáng)力霉素，多西四環(huán)素行胸膜閉鎖術(shù)。,4．滑石粉胸膜閉鎖治療（1）,胸腔鏡進(jìn)入胸腔后，經(jīng)操作孔套管將滅菌的去石棉醫(yī)用滑石粉干粉噴灑裝置送入胸腔內(nèi)，噴灑過程中注意噴口與胸壁或肺組織要有一定距離以保證噴入的滑石粉能夠有足夠的空間彌散開來，達(dá)到均勻分布，在噴灑滑石粉的同時(shí)也要胸腔內(nèi)注入空氣。,4．滑石粉胸膜閉鎖治療（2）,在閉合的胸腔鏡手術(shù)時(shí)，會(huì)增加胸腔內(nèi)壓力，造成病人不適感，應(yīng)噴入3～5噴后，拔出噴吸器的導(dǎo)管，讓空氣

17、經(jīng)套管自由進(jìn)出胸腔，使胸腔內(nèi)壓力與大氣壓平衡，然后在胸腔鏡引導(dǎo)下向滑石粉分布較少的部位補(bǔ)噴至整側(cè)胸腔內(nèi)的臟壁層胸膜上均勻分布滑石粉為止。有人建議將滑石粉有選擇的噴灑在1～5肋間的壁層胸膜上以及肺上部病變部位以及葉間隙，可以減少胸膜粘連的范圍無明顯增加氣胸的復(fù)發(fā)率。,術(shù) 后 處 理,1．術(shù)后放置較大型號(hào)的蘑菇頭引流管行胸腔閉式引流并連用持續(xù)負(fù)壓吸引，吸引壓力在15～20cmH2O。2．酌情應(yīng)用抗生素抗炎治療。3．發(fā)熱癥狀較重者可給予