鎖骨下靜脈置管技術

1、概念,鎖骨下靜脈置管術為中心靜脈置管術 之一，經皮中心靜脈置管有頸外、頸內靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈等入路，由于股靜脈部位清潔度差，護理觀察困難，頸內外靜脈不易固定，導管外露，病人感覺不便，一般優(yōu)先選用鎖骨下靜脈穿刺。,為何選擇鎖骨下靜脈？,按照置管路徑，機械性并發(fā)癥的發(fā)生頻率* 頸內靜脈 鎖骨下 股靜脈（%）動脈穿刺傷 6.3—9.4 3.1—4.9 9.0—15.0血腫

2、 <0.1—2.2 1.2—2.1 3.8—4.4血胸 NA 0.4—0.6 NA氣胸 <0.1—0.2 1.5—3.1 NA總計 6.3—11.8 6.2—10.7 12.8—19.4 --- 新英格蘭醫(yī)學雜志

3、,鎖骨下靜脈置管技術,1.適應癥2.禁忌癥3.鎖骨下靜脈置管技術4.并發(fā)癥及處理,適應癥,1.輸注刺激性較強的化療藥物，如NVB等，采用鎖骨下靜脈置管術可以避免靜脈炎的發(fā)生。2.需連續(xù)靜脈滴注48~120小時并使用靜脈泵的病人。3.多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，致末梢靜脈穿刺困難者。4.腸外營養(yǎng)或給予高滲液體者。5.需經常輸注抗生素或化療藥者。,適應癥,6.胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進食物和液體的病人。7.嚴

4、重創(chuàng)傷、消化道大出血、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。8.需接受大量、快速的輸血、補液的病人，進行中心靜脈壓的測定者。9.修復手術需保護外周血管者。10.心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術或手術本身會引起血流動力學顯著的變化者。,禁忌癥,1.上腔靜脈壓迫綜合癥者。2.近期放置心臟起搏器者。3.上腔靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或下腔靜脈梗塞或損傷；多發(fā)性血栓性靜脈炎的病人。4.嚴重肺氣腫的病人，肺尖有肺大

5、泡的病人。5.嚴重的出、凝血障礙者。,禁忌癥,6.穿刺部位或附近存在感染或燒傷。7.患者存在臨床不能制止的不合作或躁動情況。8.全身肝素化治療者。9.若病人行一側胸廓成形術、乳腺切除術，則患側禁止操作。,,鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，直徑1-2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，在此與頸內靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。,鎖骨下

6、靜脈局部解剖,備用物品,1.利多卡因(鹽水）2.碘伏3.棉簽4.肝素液5.注射器,6.治療巾7.生理鹽水8.手套9.無菌紗布10.導管一套,鎖骨下靜脈置管器具,套管針，導絲，導管，平頭針，擴皮針，肝素帽，固定夾,操作方法,1.術前向病人適當解釋，消除病人的緊張心理，爭取病人配合。必要時給予安定、非那根等藥物預處理。若病人咳嗽，應在術前給予強鎮(zhèn)咳劑。2.采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向對側，也可將床尾抬高，以利于穿刺時血

7、液向針內回流，避免空氣進入靜脈發(fā)生氣栓。穿刺側的上肢外展45度，后伸30度位以向后牽拉鎖骨。據解剖所見，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。,,,穿刺點：（1）鎖骨中點，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向胸鎖關節(jié)上緣方向進針。（2）鎖骨中內1/3交界，鎖骨下緣1cm。緊貼鎖骨下緣，向甲狀軟骨下緣方向進針。消毒范圍以穿刺點為中心半徑不少于15cm，碘伏三遍。,,,,充分麻醉產

8、生疼痛的兩個地方：皮膚和鎖骨骨膜。皮丘盡可能做得大，會有很多好處。因為鎖骨下靜脈穿刺要求盡可能水平進針，但是在保持針筒水平的同時，你也會給進針處的皮膚帶來很大的壓力，這是很痛的，疼痛一定會讓患者姿勢走樣，不利穿刺。足夠大的皮丘還可以讓你用手指來按壓進針處，幫助保持穿刺針的水平。 麻醉應以沿穿刺方向局麻為主，同時做周圍扇形麻醉,,安裝穿刺針頭使針頭坡面對準套管針刻度，穿刺成功后要調整針頭坡面，使之朝向足側。穿經層次: 穿刺針穿經

9、皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達鎖骨下靜脈，其厚度為3~4cm。,,,操作者用穿刺針碰到鎖骨，這是一個很重要的標志。（注：這樣才能減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率） 然后把穿刺針和注射器向后拉幾毫米，再向下按壓穿刺針以進入鎖骨下（注意要保持平行于患者的病床）一旦看到血從穿刺針穿出來，這時重要的是旋轉180度，這樣可以確定穿刺針在靜脈內。注意穿刺針頭斜面進入靜脈的朝向，以及后來旋轉后的方向如果穿刺失敗，緩慢退針并持續(xù)保持負壓，如果穿刺針退出鎖骨

10、仍沒有血穿出來應該改變角度并把方向偏向更多頭側再穿。,,進針3~5cm感覺有穿透感，回抽有血，或邊進針邊抽吸。針頭與胸部縱軸角度為30--45 度進針,,導入導絲時應使J形導絲頭彎向足側導絲不要置入過深，一般20~25cm即可。置入過深會刺激心臟引起室性早搏，嚴重時可發(fā)生短陣室速。,,拔出套管針，注意及時用無菌紗布按壓針孔并固定好導絲.導絲的“J”形頂端若已通過穿刺針，如遇阻力，不可強行抽退導絲，以免穿刺針斜面將導絲割斷。必要時將穿

11、刺針和導絲一并退出。,,必要時擴皮。盡量不要擴皮，擴皮易造成出血或滲血，且導管不易固定。,,置入導管時可使導管和導絲同時進入少許，隨即退出導絲少許，如此反復。注意置管過程使導絲與軀體的位置相對固定,,導管欲達上腔靜脈左側需插入15cm，右側則插入12cm用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽見暗紅色靜脈血，抽空導管內殘留氣體，迅速推注肝素液以沖洗導管,,以肝素液沖洗可來福接頭，將接頭連接于導管。將導管體外部分自然盤曲，針孔再次消毒

12、，以生物敷貼固定。,體會,穿刺角度根據具體情況靈活調整。,體會,穿刺點多選擇鎖骨中點，體型瘦的可以稍向內一些，體型胖的可以稍偏外一些。較易穿刺。若患者合并肺部疾患，一般選患側操作。若有鎖骨上淋巴結腫大，則選對側。右側鎖骨下靜脈直徑約1.0cm,較左側(0.8cm）稍粗，所以同等情況下優(yōu)選右側操作。,體會,穿刺時若有小靜脈血進入針孔，應及時排出，并用肝素液沖洗套管針。確定穿刺針在鎖骨下靜脈內，再置入導絲。置入導絲時感覺順暢無明顯阻力

13、，否則應調整穿刺針的深度及方向，重新置入。強行置入導絲可能使導絲在血管內或軟組織內打結。,,1.對于鎖骨粗大的病人往往容易穿刺失敗2.躺在氣墊床上的病人，由于聳肩往往穿刺失敗3.桶狀胸嚴重的病人往往容易穿刺失敗4.穿刺時一定要使病人雙手下垂5.穿刺針斜面一定要與注射器刻度在一平面，刺入靜脈后，注射器向下腔靜脈方向旋轉90度，以保證導管進入下腔靜脈。6.如果導絲無法置入，換對側靜脈穿刺,體會,,穿刺進入鎖骨下靜脈后，如果導絲進不

14、去，怎么辦？確實有時導絲進不去，感覺有時候是導絲進入分支靜脈或進入頸內靜脈（患者常有頸部灼熱感）而未進入上腔靜脈?？梢哉{整穿刺針尖的方向（旋轉針頭）調整導引鋼絲頭端（彎曲端）的方向再重新試一下。真正因為解剖變異導致導絲不能進入的情況少見。,,瘦人難穿： 遇到較瘦的患者別以為骨性標志明顯而放松警惕。這種病人鎖骨常明顯高于體表，穿刺部位皮下組織薄，有兩點需特別注意：1. 穿刺部位一定要在鎖骨下0.5cm以內，因皮下組織薄，過下

15、易誤入第二肋間，如誤入而繼續(xù)操作則氣胸是較難避免的。2.穿刺針角度一定要平，接近0度甚至上翹，因這種病人常鎖骨明顯高于體表，穿刺進針后常需主動上翹針頭“尋找鎖骨下緣”，而貼著鎖骨下緣多就能進入鎖骨下靜脈，而如果象普通患者那樣針尖向略下一點尋找鎖骨下緣的話，極易扎到動脈或肺。,上腔靜脈 ：由左、右頭臂靜脈匯合而成。沿升主動脈右側下行，注入右心房。在入右心房前有奇靜脈注入。頭臂靜脈: 左右各一，在胸鎖關節(jié)后方由同側的頸內靜脈與鎖骨下靜脈

16、匯合而成,所以穿刺的時候有可能進入左鎖骨下靜脈！,合并癥的預防與處理,1.肺與胸膜損傷，造成氣胸、血胸、液胸。 根據癥狀、體征和典型X線診斷。 處理：胸穿針自患側鎖骨中線第二肋間垂直刺入，以50ml注射器反復抽吸，癥狀緩解后接閉式引流并負壓吸引。少量慢性氣胸可不處理。,合并癥的預防與處理,2.穿刺部位血腫 誤穿動脈或凝血機制有問題，或反復多次同一部位穿刺，造成血管損傷。 應避免反復多次同一部位穿刺，如誤

17、穿動脈應退針后壓迫。,合并癥的預防與處理,3.空氣栓塞 中心靜脈開放后，受胸內壓和右心舒張期的影響，靜脈壓和大氣壓存在著壓力差，吸氣狀態(tài)呈負壓，應嚴防空氣漏入。 在置管操作期間，凡有空腔器械留置在靜脈內時，均應用拇指堵住開口，并囑病人暫停呼吸，以防氣體進入。,合并癥的預防與處理,4.導管相關感染 靜脈置管感染與許多因素有關，如病人體質、置管技術、留置時間、導管材料及各項無菌技術。 導管感染可以

18、表現為疏松結締組織炎、靜脈炎和化膿性血栓性靜脈炎。臨床表現有周圍皮膚紅、腫、熱、痛；局部或全身發(fā)熱，淋巴結腫大和觸痛。膿液有時可以從插管的傷口流出或擠出，可能導致膿毒血癥。,合并癥的預防與處理,感染的處理： （1）無菌條件下拔管。 （2）導管近心端病原體培養(yǎng)。同時做中段和遠心端培養(yǎng).必要時做血培養(yǎng)。 （3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等藥物。,合并癥的預防與處理,（4）先經驗性應用抗菌素或抗真菌藥物。后根據病原體培養(yǎng)

19、結果應用敏感藥物。感染的預防： （1）保持病室清潔，導管護理必須嚴格遵守無菌原則； （2）每日或隔日用1%~2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管處，然后用透明敷貼覆蓋，每2~3天更換一次，并保持皮膚干燥；,合并癥的預防與處理,（3）不可輸入血液制品。輸完液用生理鹽水沖洗導管，注意連接部位的嚴格消毒，最好使用無連接部的一體化帶有細菌過濾器的輸液管道。,合并癥的預防與處理,5.緊張性暈厥 表現為皮膚濕冷，大汗淋漓，呈休

20、克血壓或血壓一過性消失，心臟驟停。 處理：腎上腺素，腎上腺皮質激素，心前區(qū)叩擊，胸外心臟按壓。 預防：提前給予安定，抗組胺藥（異丙嗪、苯海拉明），激素。,合并癥的預防與處理,6.導管堵塞 處理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml沖洗導管，或浸泡導管20分鐘后抽出，必要時反復，但不可強行推注，以防止栓子脫落。,合并癥的預防與處理,7.局部過敏 表現為穿刺或透明敷貼覆蓋部位皮膚