血管內(nèi)超聲ppt課件

1、血管內(nèi)超聲(IVUS)光學(xué)相干斷層掃描成像(OCT),寧安市人民醫(yī)院心內(nèi)科 王鋒順,透視冠脈的第三只眼,IVUS/OCT聲與光的抉擇,斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷,隱藏在病變深處的秘密,IVUS/OCT的四步測量法,指導(dǎo)PCI及支架隨訪,冠脈造影雖被認(rèn)為是評(píng)估冠狀動(dòng)脈疾病的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但仍存在一定的局限性。因此，我們需要“第三只眼”（IVUS/OCT）去透視冠狀動(dòng)脈，了解冠脈腔內(nèi)情況，評(píng)估其生理學(xué)特點(diǎn)，從而選擇更合理的

2、治療策略。,一、透視冠脈的“第三只眼”,1、冠脈造影：三大局限,,,,,,,“金標(biāo)準(zhǔn)”的局限性,3,1,2,功能判定的局限無法對(duì)狹窄進(jìn)行功能學(xué)判定,觀察維度的局限二維圖像觀察三維結(jié)構(gòu)存在死角和遺漏左主干開口和分叉處,管壁信息的局限造影只顯示管腔輪廓冠脈病變發(fā)生于管壁,病例1：可見左前降支（LAD）中段存在80%～90%的狹窄，結(jié)合患者的癥狀植入3.0×30mm支架，并給予8～10個(gè)壓力進(jìn)行擴(kuò)張。支架置入后，患者出

3、現(xiàn)嚴(yán)重的冠脈破裂和穿孔，最后只能行外科手術(shù)治療。,2、"第三只眼"：一目了然,冠脈病例2：患者男性，62歲，胸部疼痛15年，無糖尿病、高血壓，吸煙史20年。圖A可見LAD一處程度為70%～80%、相對(duì)固定的狹窄。這樣的病變你會(huì)著急放支架嗎？,,OTC測得狹窄段管腔面積為2.74mm2，正常參考段約9mm2，狹窄程度>70%（如圖B、圖C）。,,,IVUS圖像顯示管腔規(guī)則，管壁無任何沉積斑塊。但在狹窄段管壁之外

4、，可見一半月形的低回聲，即"半月征"，提示存在心肌橋（圖D）。當(dāng)心臟收縮時(shí)冠脈受壓出現(xiàn)"狹窄"。測FFR值為0.82（圖E），提示未存在缺血，最后選擇了保守治療。病例1術(shù)后證實(shí)，患者的嚴(yán)重狹窄實(shí)為心肌橋所致。由此可見，腔內(nèi)診斷能讓我們更好地看清和了解冠脈病變，從而做出更準(zhǔn)確的治療決策。,病例3：NSTEMI患者，冠造發(fā)現(xiàn)LAD和RCA均存在約80%的狹窄（圖A、D）。多支病變，誰是罪犯血

5、管？經(jīng)OCT檢查發(fā)現(xiàn)，LAD雖然管腔狹窄，但為穩(wěn)定性斑塊，而RCA狹窄程度較LAD輕，但為易損斑塊，且有斑塊破裂及小血栓形成。由此可判定罪犯血管為RCA。,綜合上述的3個(gè)病例，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，IVUS/OCT，你可能不依賴他，但有時(shí)你一定會(huì)需要他。,,3、FFR：功能學(xué)評(píng)價(jià)的"金標(biāo)準(zhǔn)",血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）被定義為狹窄存在和正常時(shí)心肌最大血流量（ QS ，QN ）的比值。當(dāng)使用藥物（如腺苷、ATP等）誘發(fā)最大

6、充血狀態(tài)時(shí)，微循環(huán)阻力降到最低，F(xiàn)FR≈冠脈狹窄遠(yuǎn)端壓力(Pd)/主動(dòng)脈根部壓力(Pa)。,,,,冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測儀,,3、FFR：功能學(xué)評(píng)價(jià)的"金標(biāo)準(zhǔn)",應(yīng)根據(jù)患者的癥狀和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，綜合判斷選擇藥物治療、PCI或CABG。,,0 0.75 0.8 1.0

7、,,,significant,NOT significant,,3、合理應(yīng)用"第三只眼",4、知識(shí)點(diǎn)總結(jié),1.冠狀動(dòng)脈"第三只眼"可彌補(bǔ)冠脈造影的缺陷。2.IVUS和OCT可以提供管壁信息。3.FFR可對(duì)狹窄病變進(jìn)行功能學(xué)判定，以協(xié)助臨床決策。,透視冠脈的第三只眼,IVUS/OCT聲與光的抉擇,斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷,隱藏在病變深處的秘密,IVUS/OCT的四步測量法,指導(dǎo)PCI及支架隨訪,1、

8、聲與光的區(qū)別,,,,,OCT需要清除血管內(nèi)的紅細(xì)胞，操作相對(duì)較為復(fù)雜。,OCT回撤速度較IVUS快。,光波傳播速度比聲波快，故OCT的分辨率是IVUS的10倍，圖像更清晰。,光波對(duì)組織的穿透性比聲波差，故OCT對(duì)病變的評(píng)判僅局限于內(nèi)膜。,01 分辨率,03 回撤速度,02 穿透性,04 操作難易,作用機(jī)理IVUS:聲反射OCT:光干涉,基于成像原理和特點(diǎn)，其臨床使用適應(yīng)證方面各有側(cè)重。,IVUS/OCT的使用選擇,2、冠脈病變的發(fā)展

9、過程,冠脈疾病發(fā)生于冠脈管壁上，在學(xué)看IVUS/OCT之前，必須了解有關(guān)冠脈病變的整個(gè)發(fā)展過程。,正常冠狀動(dòng)脈管腔結(jié)構(gòu),結(jié)締組織組成，血管的外界。,內(nèi)皮細(xì)胞組成，薄，斑塊所在。,平滑肌細(xì)胞組成，閱片的關(guān)鍵層。,,,正常管腔的三層結(jié)構(gòu),,,斑塊破裂,炎癥因子→斑塊不穩(wěn)定→斑塊破裂→急性心梗。,,,內(nèi)膜增厚,易患因素→中膜平滑肌細(xì)胞→內(nèi)膜→成纖維細(xì)胞→膠原纖維沉→內(nèi)膜增厚。,,,斑塊形成,膠原纖維和脂質(zhì)逐漸增多→管腔狹窄→斑塊形成→正

10、性重構(gòu)。,,,脂質(zhì)沉積,內(nèi)膜增厚→脂質(zhì)沉積→脂質(zhì)沉積→稱為脂紋；是可逆階段。,3、IVUS、OCT的臨床應(yīng)用,,確定最小管腔面積及PCI治療的部位；,,確定斑塊性質(zhì)（脂質(zhì)、纖維、鈣化、混合）,,判斷斑塊是否穩(wěn)定；,,識(shí)別是否存在血栓（白色、紅色）；,,觀察有無夾層、血腫；,,,,,,,測量參考血管段，確定支架的直徑、長度。,,,PCI術(shù)前,1,2,3,4,5,6,3、IVUS、OCT的臨床應(yīng)用,,指導(dǎo)生物可降解支架的置入。,,指導(dǎo)支架的

11、置入（尤其是左主干、分叉病變）；,,判斷支架是否充分?jǐn)U張、貼壁是否良好；,,評(píng)估病變覆蓋情況；,,觀察支架不良結(jié)果（如血腫、夾層）；,,,,,,,PCI術(shù)中,1,2,3,4,5,3、IVUS、OCT的臨床應(yīng)用,,判斷支架內(nèi)膜增生情況；,,評(píng)估支架內(nèi)血栓、再狹窄及其機(jī)制；,,判斷病變轉(zhuǎn)歸。,,,,,PCI術(shù)后,1,2,3,1.冠脈病變發(fā)展的5個(gè)過程：正常血管→內(nèi)膜增厚→脂質(zhì)沉積→動(dòng)脈斑塊形成→斑塊破裂。2.正常管腔的3層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中膜

12、、外膜。內(nèi)膜是斑塊沉積的所在之處；中膜是定位的關(guān)鍵層，閱片時(shí)先找中膜；外膜是血管的邊界。3.IVUS與OCT的5大不同：作用機(jī)理不同、穿透力不同、分辨率不同、回撤速度不同、操作難度不同。,4、知識(shí)點(diǎn)總結(jié),透視冠脈的第三只眼,IVUS/OCT聲與光的抉擇,斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷,隱藏在病變深處的秘密,IVUS/OCT的四步測量法,指導(dǎo)PCI及支架隨訪,幾個(gè)概念,1.軟斑塊和硬斑塊（IVUS）軟斑塊是指脂質(zhì)斑塊，呈低回聲；硬斑塊包括鈣化斑

13、塊（呈高回聲）、纖維斑塊（呈較高的致密回聲）。2.背散射（OCT）光波離開組織，返回導(dǎo)管的反射稱為背散射，高的背散射，OCT顯示為亮的像素；低的背散射，顯示為暗的像素。3.衰減（OCT）光波通過組織后強(qiáng)度的減弱稱為衰減，當(dāng)光不能通過組織深處時(shí)，定義為強(qiáng)衰減,OCT顯示為暗色的區(qū)域；而光能通過組織深處，并能透視深層組織，則定義為弱衰減，OCT顯示為相對(duì)亮色的區(qū)域。,正常管腔,,,,,,,中膜,內(nèi)膜,外膜,中膜,內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)彈力膜組

14、成，斑塊沉積于此，回聲較強(qiáng)；,致密的結(jié)締組織組成，血管邊界， 為亮色的區(qū)域。,最內(nèi)層、薄的亮色區(qū)域；,最外層的亮色區(qū)域。,平滑肌細(xì)胞組成，為暗色的、低回聲、環(huán)形區(qū)域；,中間的暗色環(huán)形區(qū)域；,內(nèi)膜,外膜,IVUS OCT,內(nèi)膜,中膜,外膜,外膜,中膜,內(nèi)膜,OCT的穿透性差，一般不用于觀察腔外結(jié)構(gòu)。,IVUS可看到管壁外的其他結(jié)構(gòu)（分支、靜脈、心包及心包下的脂肪。,IVUS/OCT正常管管腔比較,,,內(nèi)膜,中膜,外膜,外膜,中膜,內(nèi)膜

15、,四步看圖法,,先找中膜,IVUS和OCT圖像上外膜與周圍組織分界不清，識(shí)別中膜是閱片關(guān)鍵步驟。,內(nèi)膜是斑塊沉積之處，仔細(xì)分辨內(nèi)膜是否增厚、是否存在斑塊，判斷斑塊的性質(zhì)和穩(wěn)定性。,觀察管腔是否規(guī)則、是否存在管腔狹窄、是否存在血栓形成等。,包括測量病變長度、評(píng)價(jià)斑塊負(fù)荷、計(jì)算狹窄程度等。,往里看內(nèi)膜,評(píng)價(jià)管腔內(nèi)部,測量,斑塊性質(zhì)的判斷,,,第一步：找中膜,第二步：往里看內(nèi)膜,環(huán)形的暗色區(qū)域；.,均質(zhì)、高回聲，偏心斑塊,,,第一步：找中膜,

16、第二步：往里看內(nèi)膜,環(huán)形的暗色區(qū)域；,信號(hào)均勻的、亮色的斑塊,纖維組織具有高回聲、易透光、反射較強(qiáng)、衰減較弱的特點(diǎn)；在IVUS上表現(xiàn)為均質(zhì)、高回聲、向心/偏心生長；OCT上則表現(xiàn)為信號(hào)均勻、強(qiáng)背散射、弱衰減。,IVUS,OCT,,纖維斑塊,斑塊性質(zhì)的判斷,,,回聲密度較強(qiáng)；高亮白色、聲影衰減。,據(jù)管腔分布范圍，分為90°，180°，270°，360°鈣化。,,,低背光散射（信號(hào)弱，黑色）、低衰減、

17、不均質(zhì)、邊緣銳利。,,鈣化斑塊,IVUS OCT,鈣化>180°時(shí)，置入支架前需給予球囊擴(kuò)張或旋磨，否則易導(dǎo)致支架膨脹不良。,斑塊性質(zhì)的判斷,,,低回聲的黑色區(qū)域；形成脂池，可見聲波明顯衰減的黑色區(qū)域，但中膜依然可看清,,,邊緣模糊、表面強(qiáng)背散射、深部強(qiáng)衰減，中膜

18、不可見。,,脂質(zhì)斑塊,脂質(zhì)斑塊含有液體成分，而液體不易透光。,IVUS OCT,斑塊性質(zhì)的判斷,,,不均質(zhì)的暗色區(qū)域?yàn)橹|(zhì)斑塊，高亮白色、聲影衰減區(qū)域?yàn)殁}化斑塊。,,,可見纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊，在脂質(zhì)含量豐富的區(qū)域，中膜已不可見。,,混合斑塊,IVUS

19、 OCT,混合性斑塊由纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊和鈣化斑塊混合而成，圖像表現(xiàn)為不均質(zhì)、不規(guī)則的特點(diǎn)。,斑塊性質(zhì)的判斷,,,較大的脂質(zhì)池，薄纖維帽（＜65μm），大量巨噬細(xì)胞浸潤。,,,不穩(wěn)定斑塊包括：易損斑塊、斑塊破裂、潰瘍、出血等。,,易損斑塊,易損斑塊破裂或是表層侵蝕及繼發(fā)血栓形成是大多數(shù)ACS發(fā)生的主要病理生理機(jī)制。,,不穩(wěn)定斑塊,IVUS

20、 OCT,知識(shí)點(diǎn)總結(jié),1.四步看圖法：先找中膜→往里看內(nèi)膜→評(píng)判管腔內(nèi)部→測量。2.斑塊特點(diǎn)3.不穩(wěn)定斑塊：易損斑塊，斑塊出現(xiàn)破裂、出血。,透視冠脈的第三只眼,IVUS/OCT聲與光的抉擇,斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷,隱藏在病變深處的秘密,IVUS/OCT的四步測量法,指導(dǎo)PCI及支架隨訪,,,低回聲

21、，與斑塊分離；隨心臟收縮周期而浮動(dòng)；超急性期回聲均一，時(shí)間延長回聲不均。,,IVUS,IVUS判斷血栓的特異性和敏感性不高，必須結(jié)合臨床其他資料綜合分析。,1、血栓的表現(xiàn),,,1.紅血栓 突出管腔、與管壁不連貫、形狀不規(guī)則；呈強(qiáng)背散射，表面高信號(hào)，后方為低或無信號(hào)區(qū)域，呈放射狀陰影的團(tuán)塊。,,OCT,,,2.白色血栓突出管腔、外形不規(guī)則、均質(zhì)的、高或正常信號(hào)區(qū)域。白色血栓的背散射較紅血栓弱，且后方區(qū)域的信號(hào)無明顯衰減。右圖為鈣

22、化結(jié)節(jié)導(dǎo)致的血栓。,,OCT,,,3.混合血栓OCT圖像表現(xiàn)為突出管腔、外形不規(guī)則、不均勻的、伴不同程度信號(hào)衰減的團(tuán)塊。,,,,,,,,,,,,,原發(fā)血管血栓支架內(nèi)血栓,紅色血栓白色血栓,新鮮血栓機(jī)化血栓,血栓分類,根據(jù)發(fā)生部位,根據(jù)血栓性質(zhì),根據(jù)發(fā)生時(shí)間,OCT判斷血栓的能力優(yōu)于IVUS，但在識(shí)別機(jī)化血栓和陳舊血栓的能力上，即使是OCT也難以與斑塊相鑒別，必須通過患者的臨床資料綜合判斷。,,,29歲女性，2周前突發(fā)心前區(qū)疼痛；

23、3個(gè)月前生產(chǎn)一胎，患者父親患冠心??；BP 110/70mmHg，TnI（+）；ECG：V2～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。,,Case1,發(fā)病后第二天造影 二周后造影,2、血腫及夾層的表現(xiàn),,,圖A血管外側(cè)一黑色區(qū)域，半月征，提示肌橋；圖B低回聲、不均質(zhì)的弧形區(qū)域，提示脂質(zhì)性斑塊；圖C虛擬組織學(xué)，病變區(qū)域呈綠色，提示纖維性斑塊。,,IVUS,,,圖A遠(yuǎn)段管腔規(guī)則，且內(nèi)膜層光滑、未見斑塊；圖B近段低背散射、弱衰減、邊

24、緣清晰且規(guī)整的區(qū)域；可排除纖維性斑塊、脂質(zhì)性斑塊和鈣化性斑塊。,,OCT,診斷為產(chǎn)后自發(fā)性血腫，產(chǎn)生機(jī)理是在某激素等因素的刺激下，中膜層血管發(fā)生破裂，形成血腫，血腫增大可壓迫管腔，血腫破裂即形成自發(fā)性夾層，多見于年輕女性。,,,圖A患者行冠脈造影在LAD上可見一突出管腔之外的瘤樣結(jié)構(gòu)，如下圖箭頭所示,,Case2,,,圖A混合型斑塊；圖B出現(xiàn)囊腔，腔內(nèi)有血液匯集，中膜界限較完整；圖C血液匯集于中膜和破裂的內(nèi)膜片之間；因此，判斷為斑

25、塊破裂所致的夾層。,,IVUS,,,圖A、Ｂ示遠(yuǎn)端管腔嚴(yán)重狹窄，脂質(zhì)性斑塊；圖C、D示內(nèi)膜片下有血液匯集；圖E、F示近段以脂質(zhì)性斑塊為主的混合性斑塊。,,OCT,IVUS、OCT均提示為嚴(yán)重的脂質(zhì)性斑塊破裂后形成的夾層。,3、動(dòng)脈瘤,,根據(jù)形態(tài)分為：梭狀動(dòng)脈瘤（瘤體波及整個(gè)動(dòng)脈壁周界）囊狀動(dòng)脈瘤（瘤體波及動(dòng)脈壁周界某部分）根據(jù)管壁結(jié)構(gòu)完整性分為：真性動(dòng)脈瘤（管壁結(jié)構(gòu)中斷，不完整）假性動(dòng)脈瘤（瘤體壁為單層或多層完整的動(dòng)脈管壁

26、）,,管腔面積/EEM面積≥近端參考管腔面積或EEM面積1.5倍。管腔直徑/EEM直徑≥近端參考管腔直徑或EEM直徑1.25倍。,診斷條件,分類,,,圖A是近段狹窄，圖C是遠(yuǎn)段狹窄，圖B是近段狹窄和遠(yuǎn)段狹窄之間出現(xiàn)的管腔擴(kuò)張，且管腔三層結(jié)構(gòu)完整。經(jīng)測量，動(dòng)脈瘤段EEM截面積是近段參考EEM截面積的1.8倍。,,真性梭狀動(dòng)脈瘤,,,圖A是近段血管，圖C是遠(yuǎn)段血管，圖B可見管腔結(jié)構(gòu)完整，右側(cè)象限的血管周界向外膨出，經(jīng)測量，動(dòng)脈瘤段EEM截

27、面積/近段參考EEM截面積＞1.5倍。,,真性囊狀動(dòng)脈瘤,,,圖A是正常的近段，圖D是遠(yuǎn)段管腔，圖B、C見鈣化性斑塊，呈強(qiáng)背散射，有聲影衰減，可見向外膨出的瘤體，管腔結(jié)構(gòu)不完整。動(dòng)脈瘤段EEM截面積/近段參考EEM截面積＞2倍。,,假性動(dòng)脈瘤,透視冠脈的第三只眼,IVUS/OCT聲與光的抉擇,斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷,隱藏在病變深處的秘密,IVUS/OCT的四步測量法,指導(dǎo)PCI及支架隨訪,IVUS測量前的準(zhǔn)備：偽影的識(shí)別及應(yīng)對(duì),1.環(huán)暈偽

28、影（圖A）相控陣式探頭（Volcano Eagle eye）在進(jìn)入管腔前應(yīng)給予Ringdown減少環(huán)暈偽影，以減輕對(duì)管腔評(píng)定的影響。2.血液斑點(diǎn)（圖B）血液過于黏稠會(huì)在管腔中形成血液斑點(diǎn)，與斑塊不易區(qū)分，可以使用造影劑清除管腔內(nèi)血液來減少斑點(diǎn)對(duì)圖像的干擾。,3.不均勻的旋轉(zhuǎn)偽像（圖C）使用機(jī)械式探頭導(dǎo)管（Boston scientific）時(shí)，由于病變鈣化嚴(yán)重，管腔過度狹窄，導(dǎo)致不均勻旋轉(zhuǎn)偽像的出現(xiàn)，此時(shí)可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置或擴(kuò)張

29、狹窄部位。4.氣泡（圖D）導(dǎo)管中所出現(xiàn)的氣泡會(huì)影響IVUS成像，應(yīng)在導(dǎo)管進(jìn)入管腔前將管腔中的氣泡沖洗干凈。,IVUS可長軸和橫截面呈像。自動(dòng)回撤速度一般為0.5mm/s，可據(jù)此計(jì)算血管的長度。橫截面可清晰顯示病變管腔的大小和病變性質(zhì)。,,,,,,,四步測量法,測量狹窄部位,測定參考血管,計(jì)算狹窄率,評(píng)價(jià)邊支血管,第一步,第二步,第三步,第四步,,,,,,IVUS,,,通過長軸確定最狹窄部位（如下圖箭頭1），將光標(biāo)移動(dòng)到此處（如下圖箭

30、頭2），測量最小管腔面積（MLA）和直徑，確定是否需要置入支架及PCI治療的部位。,,第一步,測量最狹窄部位,,,確定內(nèi)徑及外徑；測量最小和最大管腔直徑；,最小管腔橫截面積；,測量斑塊負(fù)荷。,1.明確內(nèi)徑及外徑，測量最小和最大管腔直徑,首先，通過四步看圖法，明確內(nèi)腔邊界（即管腔內(nèi)膜界面，如下圖黃圈）和外腔（血管中膜）邊界（即外彈力膜界面 EEM，如下圖藍(lán)圈）。接著，測量管腔最大直徑、最小直徑以及斑塊最大、最小厚度。,2.測量最小管腔橫截

31、面積,如下圖所示，描記管腔邊界后，可計(jì)算管腔最小面積（MLA），以評(píng)價(jià)是否需要置入支架。若左主干的MLA＜6mm2 或其他主要血管的MLA＜3~4mm2 ，則考慮置入支架。若單純MLA在臨界范圍，則需要參考斑塊負(fù)荷進(jìn)行判斷。,3.測量斑塊負(fù)荷,斑塊橫截面積=外彈力膜橫截面積-管腔橫截面積，斑塊負(fù)荷=斑塊橫截面積/外彈力膜橫截面積。斑塊負(fù)荷表示的是斑塊占外彈力膜面積的比例，與管腔狹窄程度無關(guān)。如肌橋，雖然管腔狹窄嚴(yán)重，但斑塊負(fù)荷為0，不宜

32、置入支架。,,,在病變的近端及遠(yuǎn)端找到相對(duì)正常的血管段作為參考血管，一般距離病變5~10mm，同時(shí)斑塊負(fù)荷<25%~50%。計(jì)算參考段最大直徑和最小直徑，以判斷置入支架的大小。,,第二步,測定參考血管,,,測量參考血管段面積,測量參考血管段直徑,,,狹窄率=（參考段管腔橫截面積 — 病變處管腔橫截面積）/參考段管腔橫截面積。但狹窄率不作為評(píng)判是否置入支架的標(biāo)準(zhǔn)。冠脈血管的重構(gòu)包括正性重構(gòu)和逆性重構(gòu)。正性重構(gòu)是因管腔內(nèi)斑塊負(fù)荷

33、較重，管腔向外擴(kuò)展，故外彈力膜橫截面積偏大。負(fù)向重構(gòu)是由于斑塊導(dǎo)致血管彈性回縮，外彈力膜面積較參考血管小。,,第三步,計(jì)算狹窄率,,,血管重構(gòu)指數(shù)=病變處外彈力膜橫截面積/參考段橫截面積平均值，若血管重構(gòu)指數(shù)>1.05，則考慮存在正性重構(gòu)（如圖A）；若血管重構(gòu)指數(shù)<0.95，則考慮逆性重構(gòu)（如圖B）。,,,如果出現(xiàn)邊支血管，在決定置入支架前，要判斷邊支血管負(fù)荷是否過重。圖A邊支血管未見斑塊，此時(shí)置入支架是安全的；而圖B、圖C

34、邊支血管有明顯斑塊負(fù)荷，置入支架時(shí)可能將影響邊支血管。,,第四步,評(píng)價(jià)邊支血管,OCT影像預(yù)評(píng)估,1.影像是否包含病變或者支架的全段以及其近遠(yuǎn)端區(qū)域的全部節(jié)段。2.圖像是否清晰、是否存在各種偽像干擾。3.血液清除是否干凈。4.圖像軸向深度是否能夠看清全部血管腔。5.圖像是否經(jīng)過Z-OFF校準(zhǔn)。術(shù)中導(dǎo)管校準(zhǔn)出現(xiàn)偏差，可手動(dòng)調(diào)整。,OCT偽影的識(shí)別及應(yīng)對(duì),圖A管腔內(nèi)有血液殘留，導(dǎo)致管腔成像模糊，此時(shí)應(yīng)將管腔內(nèi)血液完全清除。圖B出現(xiàn)斷

35、層且管腔內(nèi)血液未清除干凈。圖C是由于飽和度過高形成的一種放射狀影像圖，且管腔中有血液殘留。圖D長軸呈鋸齒狀，提示OCT導(dǎo)管在回撤中可能出現(xiàn)了抖動(dòng)。,,,第一步：通過長軸找到最狹窄部位，測量MLA。第二步：通過測量參考段血管，確定最大管徑和最小管徑，明確病變及支架長度。第三步：判斷狹窄程度。相較IVUS，OCT能提供更為精細(xì)的測量，但很難測定斑塊負(fù)荷。第四步: 評(píng)判對(duì)分支的影響。,OCT四步測量法,IVUS/OCT測量的比較,管腔內(nèi)

36、徑測量時(shí)， OCT 獲取的數(shù)值可能較IVUS要小些，選擇支架大小可要注意了！,透視冠脈的第三只眼,IVUS/OCT聲與光的抉擇,斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷,隱藏在病變深處的秘密,IVUS/OCT的四步測量法,指導(dǎo)PCI及支架隨訪,,,可觀察支架擴(kuò)張是否充分、貼壁是否完全。最小管腔面積（MLA）>5~5.5mm2，提示支架擴(kuò)張充分。圖A見支架與組織之間存在較大間隙，為支架貼壁不良。圖B的MLA<5.5mm2，考慮支架擴(kuò)張不全。,,I

37、VUS,1、指導(dǎo)支架植入,,,可觀察置入支架后有無夾層、血腫等并發(fā)癥。圖A為內(nèi)膜夾層和撕裂，圖B為中膜夾層和撕裂，圖C為壁間血腫，圖D為血管外損傷。,,IVUS,,,CLI-OPCI Ⅱ研究顯示，遠(yuǎn)端夾層可導(dǎo)致術(shù)后不良事件的發(fā)生，而近端夾層對(duì)不良事件的發(fā)生無明顯影響。因?yàn)橹Ъ芙顺霈F(xiàn)的是逆行夾層，隨著血流的通過，夾層可自行閉合，而不易引起管腔閉塞；相反，支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)的順行夾層，隨著血流的通過，夾層可逐漸增大，易引起管腔閉塞。,,IV

38、US,,,可觀察支架擴(kuò)張是否充分、貼壁是否完全。最小管腔面積（MLA）>5~5.5mm2，提示支架擴(kuò)張充分。圖A見支架與組織之間存在較大間隙，為支架貼壁不良。圖B的MLA<5.5mm2，考慮支架擴(kuò)張不全。,,OCT,,,可發(fā)現(xiàn)置入支架后的一些不良后果，如邊緣夾層（A）、血栓（B）、支架貼壁不良（C，支架小梁內(nèi)邊與血管壁的距離>200μm）、斑塊脫垂（D）、參考段血管損傷（E）、擴(kuò)張不充分（F）。,,OCT,,,可清晰顯

39、示組織脫垂（圖A、B），可術(shù)前評(píng)價(jià)有無復(fù)流的發(fā)生。脂質(zhì)性斑塊以遠(yuǎn)出現(xiàn)強(qiáng)衰減（圖C），表明內(nèi)含大量壞死組織，當(dāng)支架擴(kuò)張、組織受擠壓時(shí)，壞死組織大量釋放而阻塞遠(yuǎn)端的微血管，從而引起術(shù)后無復(fù)流。,,IVUS/OCT,C,,,判斷支架內(nèi)膜覆蓋情況（圖A、B）最佳血栓預(yù)測指標(biāo)是每個(gè)截面支架桿裸露率<30%（圖C、D）。,2、指導(dǎo)隨訪,A B

40、 C D,,IVUS/OCT,,,支架內(nèi)纖維斑塊再狹窄：①支架內(nèi)出現(xiàn)環(huán)形增生，表現(xiàn)為高亮帶，以纖維增生為主，多在置入支架后6~9月出現(xiàn)。②是支架置入后正性重構(gòu)，主要表現(xiàn)為整個(gè)管腔中膜擴(kuò)張，同時(shí)出現(xiàn)支架晚期的貼壁不良。,,IVUS/OCT,,,支架新生內(nèi)膜斑塊：均質(zhì)型(A1)、異質(zhì)型(A2)、分層型(A3)。異質(zhì)型和分層型屬于新生的動(dòng)脈粥樣硬化

41、，表現(xiàn)為支架內(nèi)皮覆蓋過程中的多種微通道(B1、B2)，還可見脂質(zhì)性斑塊和鈣化性斑塊(B3、B4)。C1支架內(nèi)膜覆蓋情況，C2環(huán)形的均質(zhì)型增生，C3異質(zhì)型增生。,,IVUS/OCT,,,異質(zhì)型增生常見支架內(nèi)新生脂質(zhì)斑塊（圖A），圖B為支架內(nèi)斑塊伴巨噬細(xì)胞，圖C為支架內(nèi)斑塊破裂。IVUS難以鑒別新生的動(dòng)脈粥樣硬化與纖維性斑塊，OCT在此方面的能力遠(yuǎn)優(yōu)于IVUS。,,IVUS/OCT,病例1：左主干置入Cullote支架一年后發(fā)生的再狹窄

42、。由遠(yuǎn)及近地觀察IVUS圖像發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端出現(xiàn)270°鈣化狹窄（圖A1、A2），近端顯示不均質(zhì)增生，懷疑纖維性斑塊（圖A3、A4）。OCT提示增生斑塊為均質(zhì)的纖維性斑塊，遠(yuǎn)端則有明顯的鈣化性斑塊。,3、看病例，尋病因,經(jīng)切割球囊及藥物球囊擴(kuò)張后，IVUS（圖A）提示腔內(nèi)組織變少，出現(xiàn)回旋支支架，且環(huán)形增生減少。OCT提示前降支置入支架后存在明顯貼壁不良（圖B），近端出現(xiàn)管腔擴(kuò)張（圖C）。,引起狹窄的原因是兩個(gè)支架之間存在較多空隙

43、，呈“三明治”現(xiàn)象，導(dǎo)致大量組織增生，引起管腔狹窄。,病例2：置入DES 10年后的支架內(nèi)再狹窄OCT提示脂質(zhì)性斑塊，其再狹窄的原因是新生的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。圖A提示管腔嚴(yán)重狹窄，圖B提示支架狹窄遠(yuǎn)端存在明顯的正性重構(gòu)，晚期出現(xiàn)貼壁不良，圖C提示纖維組織增生，圖D提示斑塊遠(yuǎn)端存在衰減，考慮脂質(zhì)增生。,以上兩個(gè)病例提示，導(dǎo)致支架狹窄的原因包括支架貼壁不良、支架擴(kuò)張不充分，或組織增生。如果狹窄是由支架貼壁不良或支架擴(kuò)張不充分引起的，建議使

44、用切割球囊或球囊擴(kuò)張；若由纖維組織增生引起的，則建議應(yīng)用藥物球囊。,4、知識(shí)點(diǎn)小結(jié),1.影響PCI及置入支架的因素有：MLA、斑塊負(fù)荷、參考血管段的直徑和面積。2.支架隨訪包括判斷支架覆蓋情況、評(píng)估再狹窄的發(fā)生及判斷病變轉(zhuǎn)歸。3.IVUS指導(dǎo)PCI或置入支架的優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)是支架貼壁是否完全、擴(kuò)張是否充分以及有無夾層、血腫等并發(fā)癥。4.PCI或置入支架術(shù)后常見問題：支架內(nèi)膜覆蓋、支架內(nèi)纖維斑塊再狹窄和支架新生內(nèi)膜斑塊。,謝 謝 ！,