血管內(nèi)超聲在冠心病介入診療中的作用

1、血管內(nèi)超聲在冠心病介入診療中的作用,,目錄,概述血管內(nèi)超聲對冠狀動脈病變的診斷作用血管內(nèi)超聲在冠狀動脈病變介入治療中 的作用冠狀動脈生理功能評價虛擬組織學,冠心病診斷方法,心電圖放射性核素檢查 冠脈CT冠狀動脈造影冠脈血管內(nèi)超聲 (IVUS）光學相干斷層掃描（OCT）血管內(nèi)鏡,冠造正常而IVUS有血管狹窄伴鈣化斑塊,冠脈造影投照的局限性,,斷層顯像右前斜投影 左前斜投影,向心性病變,偏心性病變,不規(guī)則病變

2、,CAG的局限性,在冠狀動脈病變狹窄程度評估中的局限對病變斑塊性質(zhì)和形態(tài)學特征的局限判斷心肌缺血的局限指導臨界病變的局限指導介入治療的局限,IVUS,通過導管技術將微型化的探頭置入血管腔進行顯像，可提供血管的橫截面圖像，不僅可以了解管腔的形態(tài)，還能直接顯示管壁的結(jié)構，了解管壁病變的性質(zhì)，被認為是血管檢查的新的“金標準”。,高頻超聲從血管壁反射回來并返回系統(tǒng),系統(tǒng)電路處理后形成圖像,,,,,IVUS成像原理,,正常血管IVUS圖像

3、：致密回聲的內(nèi)膜，低回聲中膜和致密回聲的外膜,血管內(nèi)超聲的測量,管腔的測量最大管腔直徑最小管腔直徑管腔偏心指數(shù)管腔橫截面積（CSA）管腔面積狹窄指數(shù)外彈力膜（EEM）測量最小EEM直徑最大EEM直徑EEM橫截面積,血管內(nèi)超聲的測量,斑塊的測量最大斑塊厚度最小斑塊厚度斑塊偏心指數(shù)斑塊橫截面積斑塊負荷斑塊容積支架測量支架橫截面積最小支架直徑最大支架直徑支架偏心指數(shù)支架膨脹指數(shù),血管重構的測量正性

4、重構負性重構鈣化測量長度測量,目錄,概述血管內(nèi)超聲對冠狀動脈病變的診斷作用血管內(nèi)超聲在冠狀動脈病變介入治療中 的作用冠狀動脈生理功能評價虛擬組織學,IVUS對冠狀動脈病變的診斷作用,對病變性質(zhì)的確定斑塊性質(zhì)特殊病變：血栓、動脈夾層等對病變的定量分析在冠狀動脈臨界病變中的應用價值,斑塊的回聲性質(zhì),富含脂質(zhì)斑塊：低回聲,鈣化病變：聲影,,纖維斑塊：中等回聲,,,混合斑塊,,鈣化病變,,壞死核心,,纖維帽,混合斑塊,

5、,Vulnerable Plaque,Fibrous Cap,Lipid Core,,,Example of Thrombus,動脈夾層,動脈夾層,,IVUS對臨界病變的判斷標準,定性分析斑塊性質(zhì)穩(wěn)定且狹窄程度沒有造成病變遠端血動學障礙，不宜介入不穩(wěn)定斑塊導致臨床癥狀，早期干預定量分析：對病變進行更精確的測量左主干病變：最小管腔面積<6.0mm2或面積狹窄率<50%非左主干病變：最小管腔面積<4.0mm2或面

6、積狹窄率<60% 應當進行介入治療,冠脈造影的不確定病變,,,CAG：前降支近端不確定病變IVUS:前降支近端嚴重狹窄病變,目錄,概述血管內(nèi)超聲對冠狀動脈病變的診斷作用血管內(nèi)超聲在冠狀動脈病變介入治療中 的作用冠狀動脈生理功能評價虛擬組織學,IVUS在冠狀動脈病變介入治療中的作用,IVUS在冠狀動脈病變介入治療中的應用價值IVUS在支架內(nèi)再狹窄病變中的應用IVUS在左主干（LM）病變介入治

7、療中的應用在其他冠狀動脈病變中的臨床應用,IVUS在冠狀動脈病變介入治療中的應用價值,指導支架置入評價治療效果：優(yōu)化冠脈介入治療效果，支架植入理想的IVUS標準：支架完全貼壁支架擴張充分：支架最小橫截面積/平均參考血管管腔面積>0.9支架展開均勻：對稱指數(shù)（支架最小直徑與最大直徑之比）>0.7支架完全覆蓋病變，評價PCI術后并發(fā)癥,,,支架截面積<5mm2,支架截面積>7mm2,支架最小管腔面積是預

8、測支架術后發(fā)生血栓事件的重要指標,支架擴張不滿意，再次擴張后滿意,,PCI術后夾層,術前,術后,PCI術后壁內(nèi)血腫,IVUS在支架內(nèi)再狹窄病變中的作用,明確支架內(nèi)再狹窄的類型判斷支架內(nèi)再狹窄的可能機制指導支架內(nèi)再狹窄的治療評價治療后的效果,IVUS有助于明確再狹窄的類型及病變累及的范圍,局限型：＜10mm彌漫型：＞10mm，病變未超過原支架段增生型： ＞10mm，病變超過原支架段完全閉塞型：,IVUS有助于明確再狹窄的可能

9、機制,支架擴張不充分支架貼壁不良支架分布不均勻支架斷裂支架間縫隙支架邊緣部位“區(qū)域丟失”,IVUS對支架再狹窄治療的指導意義,擴張不充分：非順應性球囊高壓擴張斑塊負荷重：切割球囊支架邊緣丟失：支架邊緣植入支架完全覆蓋病變生物學因素：其他類型DES,支架內(nèi)再狹窄：新生內(nèi)膜增生,IVUS在LM冠狀動脈介入治療中的應用,指導左主干臨界病變治療策略的選擇指導冠狀動脈介入治療方案的選擇評價左主干病變介入治療的效果,CAG評價L

10、M病變的局限性,LM彌漫性病變使整個左主干管徑減小，導致低估病變的狹窄程度LM過短,難以對比正常血管段參考直徑造成判斷誤差由于左主干迂曲、成角或血管重疊引起“假性狹窄”,左主干開口“假性病變”,造影顯示左主干開口嚴重狹窄病變，行CABG橋病變閉塞后再次行CABG第二次橋病變閉塞后行IVUS顯示無明顯狹窄病變,Lumen CSA = 11.9 mm2Lumen Diameter = 3.5 mm,,,CAG:正常的左主干IVU

11、S: 偏心性狹窄,,,指導左主干臨界病變治療策略的選擇,左主干病變介入治療適應證只需要符合:最小管腔面積<6.0mm2或面積狹窄率<50%FFR：小于0.75,指導LM冠狀動脈介入治療方案的選擇,LM開口部富含彈性纖維，主要病理特點是負性重構，處理開口病變的主要策略是支架術LM非開口部病變的斑塊負荷較重，主要病理特點是AS,對于嚴重鈣化病變，旋磨術可能會取得較好的效果指導選擇支架的長度,評價左主干病變介入治療的效果,

12、支架完全貼壁支架擴張充分：支架最小橫截面積/平均參考血管管腔面積>0.9支架展開均勻：對稱指數(shù)（支架最小直徑與最大直徑之比）>0.7支架完全覆蓋病變,在其他冠狀動脈病變中的臨床應用,彌漫長病變分叉病變CTO病變,目錄,概述血管內(nèi)超聲對冠狀動脈病變的診斷作用血管內(nèi)超聲在冠狀動脈病變介入治療中 的作用冠狀動脈生理功能評價虛擬組織學,冠狀動脈生理功能評價,多普勒技術：CFR:充血相平均峰值流速/靜息平均

13、峰值速 DSVR:舒張期和收縮期流速比近遠端流速比:壓力導絲：血流儲備分數(shù)（FFR),FFR：在狹窄的基礎上獲得的最大血流量與理論無狹窄存在時的最大血流量比值,,FFR真實反映了血管狹窄而對血管功能的影響，評價病變狹窄程度界定值為0.75,FFR臨床應用,評價臨界病變的血流動力學意義評價PCI治療的療效指導多支血管病變的介入治療策略評價單支血管多處病變的罪犯病變,FFR:指導左主干病變介入治療,目錄,概述血管內(nèi)超聲對冠狀

14、動脈病變的診斷作用血管內(nèi)超聲在冠狀動脈病變介入治療中 的作用冠狀動脈生理功能評價虛擬組織學,傳統(tǒng)IVUS,,血管內(nèi)超聲的局限性: 要區(qū)分斑塊的組織特 征較困難 鈣化的存在將影響，管腔和外膜的觀察,,,,虛擬組織學（VH）,是近年來興起的一種新型的斑塊分析技術。它是以血管內(nèi)超聲為基礎，對回聲中的頻譜信號進行分析，通過識別不同組織的不同回聲頻率，進而對斑塊的組織成分進行模擬顯像，使得超聲能夠更加直觀的對斑塊進行定性及定量

15、分析。,IVUS-VH / 斑塊的性質(zhì),顏色與斑塊性質(zhì)：白色：鈣化斑塊綠色：纖維斑塊黃色：混合性斑塊紅色：壞死核心,IVUS-VH精確區(qū)分斑塊組成,VH 預測斑塊成份的精確性,Nair et al, Circulation. 2002;106:2200-2206Fibrous纖維斑塊 80%Fibro-Lipidic混合性斑塊 81%Calcium鈣化斑塊 90%Lipid Core壞死核心86%,,,從

16、長遠看,IVUS-VH可能在兩方面發(fā)揮較大作用,幫助識別“易損”斑塊，從而有可能幫助臨床醫(yī)生對患者“未來”的急性心血管事件進行防治成為各種抗動脈粥樣硬化治療的替代終點 現(xiàn)在，我們剛剛站在起跑線上。,,IVUS彌補冠造不足,解決冠狀動脈病變診斷問題IVUS準確定量、定性診斷冠脈病變IVUS指導介入治療,評價支架擴張質(zhì)量，幫助改善介入治療的效果,減少并發(fā)癥,減少再狹窄,改善預后隨診冠脈病變演變(斑塊進展或消退),小結(jié),,,謝