血液透析患者的干體重管理

1、血液透析患者的干體重管理,,干體重的概念,干體重的概念,1967年Thomson等人定義干體重： 在超濾過(guò)程中血壓下降至低血壓水平時(shí)的體重，但是需要排除其他顯著相關(guān)的原因?qū)е碌脱獕骸?干體重的概念,1996年Charra等定義干體重： 血液透析治療后的體重，該體重可維持至下次血液透析在不使用降壓藥物的前提下保持血壓正常。,干體重的概念,2009年Sinha和Agarwal建議聯(lián)合主觀和客觀指標(biāo)來(lái)定義干體重：

2、 血液透析后能耐受的最低體重，并且是逐漸調(diào)整的體重。,干體重的概念,目前認(rèn)為，干體重就是在血液透析結(jié)束時(shí)患者所能耐受的，既無(wú)水潴留也無(wú)水缺乏的最低體重。1.患者不僅沒(méi)有水腫，而且體內(nèi)鈉、水含量或其他重要組成部分的 含量均降到再低一點(diǎn)就會(huì)出現(xiàn)低血壓是的體重。2.血液透析后患者坐位壓正常，但不會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓時(shí)的體重。3.血液透析后血壓正常，直至下次血液透析也無(wú)需服用降壓藥的體重。,干體重不達(dá)標(biāo)的危害,干體重不達(dá)標(biāo)的危

3、害,干體重設(shè)置過(guò)高會(huì)使患者體液負(fù)荷過(guò)重，增加高血壓及心腦血管并發(fā)癥，如左心室肥厚、心衰、腦出血等，影響患者長(zhǎng)期生存率。1.影響血壓：高血壓是水鈉潴留所致的最有代表性的不良后果。2.對(duì)于心血管的影響：長(zhǎng)期過(guò)度容量負(fù)荷和高血壓增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致左室肥大及動(dòng)脈硬化，影響心功能，長(zhǎng)期高容量負(fù)荷和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活將導(dǎo)致體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增高，造成動(dòng)脈壓力增高，心律失常，心肌氧耗增加，大動(dòng)脈順應(yīng)性減低。,干體重不達(dá)標(biāo)的危害

4、,干體重設(shè)置過(guò)低則導(dǎo)致血液透析中不良事件發(fā)生率增高。1.增加血管通路阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。2.增加殘余腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)。3.血液透析期間與低血壓相關(guān)的并發(fā)癥，如伴發(fā)腦供血不足、癲癇、心功能不全和腸系膜缺血等。,干體重不達(dá)標(biāo)的危害,準(zhǔn)確的測(cè)定患者的干體重是評(píng)價(jià)患者血液透析效果的重要指標(biāo)，而干體重不是固定不變的，受患者情緒、睡眠、飲食、排泄、營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病、季節(jié)等因素影響隨時(shí)發(fā)生變化，因此需要定期評(píng)價(jià)及調(diào)整。,評(píng)估干體重的方法,評(píng)估干體重的方法

5、,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于干體重的測(cè)定方法：臨床評(píng)估法、下腔靜脈直徑測(cè)定法、同位素測(cè)定法、血漿標(biāo)志物測(cè)定法、無(wú)創(chuàng)血容量檢測(cè)法、生物電阻抗頻譜分析法等。,評(píng)估干體重的方法,臨床評(píng)估法：根據(jù)患者的癥狀、體征、體檢和輔助檢查共同設(shè)定的粗略數(shù)值?；颊邿o(wú)不適主訴、血壓正常、無(wú)水腫及體腔積液（胸水、腹水、心包積液）、無(wú)肺水腫、無(wú)肺淤血、X線片心胸比<0.5，同時(shí)又無(wú)體位性低血壓、眩暈、耳鳴、抽搐等不適的體重。,評(píng)估干體重的方法,下腔靜脈直徑測(cè)定法：

6、 運(yùn)用影像學(xué)技術(shù)測(cè)量下腔靜脈（IVC）直徑來(lái)評(píng)估血液透析患者血管內(nèi)容量。VCD(mm/m2)=IVC(mm)/體表面積(m2)VCD>11.5 提示高血容量或水負(fù)荷過(guò)多。8<VCD<11.5 提示血容量或水負(fù)荷適中。VCD<8 提示低血容量或水負(fù)荷過(guò)低。體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529,評(píng)估干體重的方法,生物電阻抗頻譜分析法：

7、利用組織細(xì)胞對(duì)不同頻率電流的阻抗不同的原理來(lái)測(cè)定細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的容量，再將透析患者與其相對(duì)應(yīng)的“同質(zhì)”正常人群比較，判斷患者體液情況。,評(píng)估干體重的方法,血漿標(biāo)志物測(cè)定法：在血液透析器的動(dòng)脈端采用光學(xué)照相技術(shù)測(cè)定相對(duì)血容量，實(shí)時(shí)顯示血容量的變化，通過(guò)超濾率和血漿再充盈速率判斷是否達(dá)到干體重。,干體重不達(dá)標(biāo)的影響因素及干預(yù)措施,干體重不達(dá)標(biāo)的影響因素,1.不服從醫(yī)囑：減少血液透析次數(shù)或者縮短血液透析時(shí)間是造成不能達(dá)到干體重最常見(jiàn)的原因

8、。2.血液透析時(shí)間短：血液透析時(shí)間短不利于達(dá)到干體重，長(zhǎng)時(shí)間血液透析進(jìn)行緩慢連續(xù)超濾可降低血壓，減少降壓藥物使用，可改善患者預(yù)后，逆轉(zhuǎn)左心室重塑。,干體重不達(dá)標(biāo)的影響因素,3.膳食中鈉攝入過(guò)多：血液透析患者的鈉鹽攝入直接影響血容量。有研究表明，對(duì)于高血壓和非高血壓患者每天減少鹽的攝入50mmol，5周后，對(duì)所有人可降低收縮壓5mmHg，對(duì)于高血壓患者可降低收縮壓7mmHg。4.血液透析液那攝入過(guò)多：高鈉血液透析可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，

9、但可造成血液透析期間高血壓。,干體重不達(dá)標(biāo)的干預(yù)措施,1.控制水、鹽攝入量：限制NaCl每日攝入量小于5g，約85mmol（KDOQI指南推薦），可減少低鈉對(duì)機(jī)體直接影響的同時(shí)，減少透析期間體重的增長(zhǎng)。隔日透析時(shí)，體重增長(zhǎng)不應(yīng)該超過(guò)干體重的3%，隔2天透析時(shí)，體重增長(zhǎng)不應(yīng)該超過(guò)干體重的5%。2.降低機(jī)溫：降低機(jī)溫可提高腎上腺素水平，增加外周阻力和心肌收縮力。,干體重不達(dá)標(biāo)的干預(yù)措施,3.當(dāng)患者血液透析中發(fā)生低血壓或疼痛性痙攣時(shí)，靜脈

10、注射高滲糖水優(yōu)于鹽水，因?yàn)檫@可以避免體內(nèi)鈉含量增高，以及血容量所誘導(dǎo)的外周阻力增加。4.合適的超濾率及血液透析治療時(shí)間：DOPPS通過(guò)研究分析2200例血液透析患者的數(shù)據(jù)，表明較長(zhǎng)的血液透析治療時(shí)間和超濾率小于10ml/(h*kg)可降低患者死亡率。較低的超濾率可以通過(guò)控制血液透析期間體重增長(zhǎng)和延長(zhǎng)透析時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)的。,干體重不達(dá)標(biāo)的干預(yù)措施,5.改變透析模式，改善患者的心血管功能穩(wěn)定性：增加血液透析次數(shù)、延長(zhǎng)血液透析時(shí)間、盡可能的采