腔鏡甲狀腺手術(shù)個案查房

1、,,,普外綜合,,,,,2017年11月個案查房腔鏡甲狀腺手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理,,,病例介紹,,陽性體征,,護(hù)理問題,,相關(guān)知識,,CONTENS,目 錄,,病例介紹,床號：B1355姓名：陳穎性別：女年齡：28歲住院號：743984入院時間：2017-11-06診斷：右側(cè)甲狀腺腫物手術(shù)時間及方式：11月08日 全麻下行腔鏡下右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù),,B1355床，患者陳穎，女，28歲，患者于2017-11-06 因“

2、發(fā)現(xiàn)頸前部腫塊6月余”至我院就診，門診擬“右側(cè)甲狀腺腫物”收住我科。予完善術(shù)前常規(guī)檢查、準(zhǔn)備，于2017-11-08在全麻下行“腔鏡下右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)”，術(shù)后予一級護(hù)理、病重、半流、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，胸壁傷口敷料干燥，予砂袋壓迫傷口，接切口負(fù)壓引流一根，引出液色為淡紅色液體。術(shù)后用藥予止血（卡絡(luò)磺納）、止吐（丁悅）、營養(yǎng)支持（復(fù)合磷酸氫鉀、力時、氯化鉀等）等治療。 患者Braden評分14分，跌倒/墜床高危因素評分3分

3、，Barthel指數(shù)總分30分，導(dǎo)管滑脫高危因素評分6分，疼痛評分3分。,病例介紹,,病例介紹,2017-11-09 停吸氧及傷口砂袋壓迫。11-15 停切口負(fù)壓引流一根。11-16 患者出院?，F(xiàn)術(shù)后第27天，出院后已電話回訪，患者神志清，精神好，呼吸平穩(wěn)，發(fā)音正常，無吞咽困難及嗆咳，胸前部傷口愈合好。2017-11-16 08:00 T:36.9℃,P:76次/分，R:18次/分，BP:134/76mmHg，Braden

4、評分20分，跌倒/墜床危險因素評分0分，Barthel指數(shù)總分95分。,,病例介紹,既往史：否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)地方病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)職業(yè)病史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史。個人史：生于江蘇省宜興市，久居原籍，無疫區(qū)接觸史，無吸煙飲酒嗜好，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)婚外性行為，無下疳、淋病、梅毒史?；橛罚阂鸦橐延渑俭w健。家族史：家族中無類似患者。家族中無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，無家族

5、性遺傳性疾病。,PART TWO,陽性體征,,,,,輔助檢查陽性體征,,,陽性體征,11-06 門診B超示：甲狀腺右葉混合性結(jié)節(jié)，囊性為主（為3*2*2的腫塊）術(shù)后：11-08病理：右側(cè)甲狀腺腺瘤囊性變，囊壁內(nèi)側(cè)乳頭增生活躍。11-09 紅細(xì)胞3.76（3.8-5.1） 葡萄糖3.72（4.16-6.44） 鈣2.16（2.2-2.55） 甲狀腺素9.81（6.09-12.23）雖然此檢查不是陽

6、性指標(biāo)，但是是判斷甲狀腺情況的特有指標(biāo)。,PART THREE,術(shù)前護(hù)理診斷,護(hù)理問題,,,,術(shù)后護(hù)理診斷,,,術(shù)前護(hù)理診斷,焦慮,知識缺乏,,一、2017-11-07 10:00 焦慮：與環(huán)境改變，不了解疾病相關(guān)知識，擔(dān)心術(shù)后預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮有所減輕，能配合手術(shù)。護(hù)理措施：1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境、床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長，消除其陌生感。2、評估患者焦慮程度，傾聽患者主訴。3、向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識

7、。4、由于患者強烈要求腔鏡手術(shù)，向其講解手術(shù)的安全性，協(xié)助好醫(yī)生做好與患者溝通的情況。護(hù)理評價：2017-11-08 08:00患者焦慮減輕，能配合手術(shù)。,上一頁,二、2017-11-07 10:00 知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。護(hù)理目標(biāo)：患者掌握相關(guān)疾病知識。護(hù)理措施：1、評估患者的學(xué)習(xí)能力和影響學(xué)習(xí)的因素。2、向患者介紹疾病、手術(shù)、麻醉的相關(guān)知識。3、完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強術(shù)前宣教。護(hù)理評價：2017-11-08 08:

8、00患者基本了解相關(guān)知識，能配合手術(shù)。,,術(shù)后護(hù)理診斷,,,,,1.疼痛,2.清理呼吸道低效,3.引流失效的可能,6.知識缺乏,,,下一頁,5.舒適度的改變,4.潛在并發(fā)癥,,—、2017-11-08 16:00 疼痛 ：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者訴疼痛減輕或無疼痛。護(hù)理措施：1、評估疼痛程度，告知疼痛原因，做好心理護(hù)理。2、協(xié)助患者取舒適體位，血壓平穩(wěn)改為半臥位。3、妥善固定引流管，避免引流管牽拉所引起的疼痛。 4、告

9、知患者術(shù)后盡量減少交談，保證聲帶休息，以減少傷口疼痛。護(hù)理評價：2017-11-11 08:00患者訴疼痛減輕。,,二、2017-11-08 16:00 清理呼吸道低效的可能：與切口疼痛、咽喉部分泌物增多有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢。護(hù)理措施：1、保持病房室內(nèi)合適的溫濕度。2、術(shù)后采取合適的體位。3、密切觀察患者呼吸及血氧飽和度的情況。4、指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰及深呼吸。5、床旁備吸引裝置

10、及氣管切開包，必要時吸痰甚至行氣管切開。護(hù)理評價：2017-11-15 14:00患者術(shù)后能自行咳嗽、咳痰，呼吸道通暢。,返回,,三、2017-11-08 16:00 引流失效的可能：與翻身活動致引流管扭曲、折疊、受壓、脫落有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者引流管在位期間引流通暢，維持負(fù)壓。護(hù)理措施：1.妥善固定引流管。2.定時擠壓引流管，保持引流通暢，防止管道折疊扭曲受壓、滑脫。 3.保持有效負(fù)壓，及時傾

11、倒引流液，保持有效引流。4.觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量，如有異常及時匯報醫(yī)生，協(xié)助處理5.做好引流管周圍的皮膚護(hù)理，如有滲液及時匯報醫(yī)生更換。護(hù)理評價：2017-11-16 08:00引流管在引流期間引流通暢，于11-15停負(fù)壓引流。

12、 返回,,四、2017-11-08 16:00 潛在并發(fā)癥：出血、呼吸困難和窒息、喉返和（或）喉上神經(jīng)損傷、手足麻木、皮下氣腫、頸胸皮膚發(fā)緊不適等。護(hù)理目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥得到及時處理。護(hù)理措施：1、傾聽患者的主訴，密切觀察患者的生命體征、呼吸、發(fā)音、吞咽、口唇等情況。遵醫(yī)囑給予吸氧。2、觀察皮膚、傷口敷料的情況及引流液的色、質(zhì)、量，保持引流管通暢。

13、密切觀察各種電解質(zhì)的指標(biāo)。3、常規(guī)在病床旁放置無菌氣管切開包和手套，以備急用。4、指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰。5、做好飲食指導(dǎo)，適當(dāng)補鈣，限制含磷較高的食物。6、指導(dǎo)患者術(shù)后1-3周開始逐步進(jìn)行頸部功能鍛煉及擴胸運動，防止疤痕收縮，預(yù)防頸胸皮膚發(fā)緊感。護(hù)理評價：2017-11-16 08:00 病人未發(fā)生并發(fā)癥。,返回,,五、2017-11-08 16:00 舒適度的改變 與術(shù)后切口疼痛、留置引流管以及術(shù)后治療性體位有關(guān)。護(hù)理目

14、標(biāo)：患者能配合治療，了解疾病相關(guān)知識。護(hù)理措施：1、加強病情觀察，傾聽患者主訴，有無體位帶來的不舒適感。2、協(xié)助及指導(dǎo)患者變換體位的方式。 3、做好心理護(hù)理，告知其注意事項。護(hù)理評價：2017-10-15 14:00護(hù)理評價：患者主訴無體位不適引起的不適。,,六、2017-11-08 16:00 知識缺乏 與缺乏術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識及康復(fù)知識護(hù)理目標(biāo)：患者能配合治療，了解疾病相關(guān)知識。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)

15、，繼續(xù)注意營養(yǎng)的補充。2、告知患者切口負(fù)壓引流管的作用。 3、指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部及肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。4、做好飲食指導(dǎo)，術(shù)后遵醫(yī)囑進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。護(hù)理評價：2017-11-15 14:00 患者基本掌握相關(guān)疾病知識及康復(fù)護(hù)理知識。,PART FOUR,相關(guān)知識,,,甲狀腺及甲狀腺腫瘤概況,,腔鏡甲狀腺手術(shù)的簡介,,,腔鏡甲狀腺手術(shù)的護(hù)理,,甲狀腺位置,甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點，下極平第六氣

16、管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。,甲狀腺的神經(jīng)：包括喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，喉上神經(jīng)包括內(nèi)支及外支。 內(nèi)支（感覺支）：若損傷，則使喉部粘膜感覺喪失，病人喪失喉部的反射性咳嗽，在進(jìn)食、特別是飲水時，容易誤咽發(fā)生嗆咳，一般經(jīng)理療后可自行恢復(fù)。 外支（運動支）：若損傷，可使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。喉返神經(jīng)：一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，多引起聲音嘶??；兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失聲、呼吸困難，甚至窒息,,甲狀腺腫瘤概況,甲

17、狀腺腫瘤是臨床常見病、多發(fā)病，其中絕大多數(shù)為良性病變，少數(shù)為癌，肉瘤、惡性淋巴瘤等。 該病女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)病比例約1:2～3。 近幾年來呈逐漸上升趨勢，內(nèi)科治療效果不佳，外科手術(shù)治療較普遍，所以手術(shù)前后的護(hù)理相當(dāng)重要。,,臨床表現(xiàn)： 頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動。大部分患者無任何癥狀。腺瘤生長緩慢。,治療：

18、 應(yīng)行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺葉切除。術(shù)中切除標(biāo)本必須立即行冰凍切片檢查，以排除惡變。,,,惡變 甲亢,,,發(fā)生率%,20,10,,診斷,甲狀腺功能自身抗體,,,核素掃描（SPECT）,甲狀腺超聲,甲狀腺CT,影像學(xué),,,是否有辦法既能保持頸部的完整性，又能順利完成甲狀腺切除手術(shù)。,,微創(chuàng)外科,借鑒微創(chuàng)外科的理念，采用與傳統(tǒng)手術(shù)不同的方法與路徑，在保證或優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)療效前提下，減少了手術(shù)創(chuàng)傷, 達(dá)到微創(chuàng)的目的。,腹腔

19、 鏡甲狀腺手術(shù),,免氣體法,CO2灌注法,,,,,,頸部路徑（美容效果不佳）,,胸乳路徑（目前開展最廣泛的手術(shù)路徑）,,全乳暈路徑,,腋窩路徑,腋乳路徑,胸骨切跡上方置入套管，注入CO2，氣管前方、胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)緣和腫塊下方置入套管，用于置入器械進(jìn)行手術(shù)。,目前國內(nèi)外報道最大切除甲狀腺腫物8cm,胸乳路徑的“升級版”，將胸部正中的切口移至乳暈，該部位皮膚色素較深，術(shù)后瘢痕不明顯，但因內(nèi)鏡和操作鉗距離近，相互干擾，

20、手術(shù)難度也更大。,腋前線做切口置入內(nèi)鏡操作,單側(cè)病灶：患側(cè)腋窩兩個切口置入內(nèi)鏡和抓鉗，患側(cè)乳暈置入超聲刀。雙側(cè)病灶：雙側(cè)乳暈切口分別置入內(nèi)鏡和超聲刀，雙側(cè)腋窩切口分別置入離鉗和抓鉗,下一頁,,,適應(yīng)癥,(1)直徑小于5cm的良性甲狀腺腫瘤(單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴囊性增生、甲狀腺腺瘤等)。因囊性結(jié)節(jié)可以抽液減壓，其直徑可以超過5cm;(2)Ⅱ度腫大以下甲狀腺功能亢進(jìn);(3)早期甲狀腺癌(如低度惡性的乳頭狀腺癌)術(shù)前影

21、像學(xué)資料無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。,,最適合人群,無手術(shù)禁忌的：領(lǐng)導(dǎo)干部，公共人物白領(lǐng)麗人學(xué)生（特別是未畢業(yè)者）——面臨分配及工作其他愛美人群,,相對禁忌癥：,有區(qū)域性淋巴結(jié)腫大的甲狀腺癌甲狀腺腫瘤直徑大于5cmⅢ度甲亢既往頸部手術(shù)史或放療史合并甲狀腺炎,,禁忌癥,巨大胸骨后甲狀腺腫凝血機制障礙不能耐受全麻需要行頸淋巴結(jié)清掃的甲狀腺癌,,腔鏡甲狀腺切除護(hù)理：,一、術(shù)前護(hù)理：㈠、心理護(hù)理：加強溝通，告知病人有關(guān)疾病及手術(shù)相關(guān)

22、知識，消除顧慮和恐懼心理。㈡、術(shù)前準(zhǔn)備：配合醫(yī)生完成術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，指導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)時體位，即將軟枕墊于肩部，保持頭低，頸過伸位；指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽咳痰。,甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練,,,讓患者反復(fù)訓(xùn)練,每天至少3次,在訓(xùn)練過程中指導(dǎo)患者如何進(jìn)行呼吸。開始以每次堅持10min為度,然后逐漸增加訓(xùn)練時間 。,手術(shù)前2天指導(dǎo)患者在病床上訓(xùn)練垂頭仰臥位,要求患者平臥于床上,雙肩墊高15~20cm，盡量使下頜、氣管、胸骨處于同一水平線[1] ，目

23、的是使甲狀腺和氣管暴露明顯,便于手術(shù)操作，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢。,術(shù)中采用垂頭仰臥位,術(shù)前體位鍛煉,返回,,二、術(shù)后護(hù)理：㈠、體位：術(shù)后取去枕平臥位，全麻清醒、血壓平穩(wěn)改為半坐臥位，利于呼吸和引流。㈡、生命體征的監(jiān)測：術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑測T、P、R、BP，以便早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血、呼吸困難、 聲音嘶啞、手足麻木抽搐，如有異常及時通知醫(yī)生，及早采取措施。㈢、保持呼吸道通暢及保證充分的氧氣吸入：術(shù)后鼓勵和協(xié)

24、助患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽、咳痰、必要時行霧化吸入。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，可提高氧分壓，因為在制作皮下操作間隙時，注入了大量的C02氣體，過高的壓力可引起頸部縱膈氣腫或高碳酸血癥，吸氧可加速CO2排出，防止CO2積聚皮下。,,㈣、保持引流管通暢：術(shù)后置引流管長度較深，引流管口位于乳頭上方。要妥善固定引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓、脫出等，保持引流管通暢，維持負(fù)壓，注意觀察引流液的色、質(zhì)、量，引流液有異常時，匯報醫(yī)生處理。㈤、術(shù)后嘔吐

25、及疼痛的護(hù)理：解釋說明暫不處理，嚴(yán)重時可給予止吐藥； 解釋術(shù)后疼痛是正?，F(xiàn)象，疼痛輕者可暫不處理，對疼痛不能耐受者，再給予止痛劑。,,㈥、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：1、呼吸困難和窒息：術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24-48h內(nèi)。常見原因：⑴內(nèi)出血壓迫氣管⑵喉頭水腫、粘痰堵塞⑶氣管塌陷⑷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷護(hù)理時要嚴(yán)密觀察，因為傳統(tǒng)手術(shù)后可通過觀察頸部傷口敷料有無滲血，但是，因腔鏡術(shù)式主要

26、表現(xiàn)為氣促，皮下瘀血，頸部迅速腫大，引流液增多等癥狀，若出現(xiàn)以上癥狀，要考慮為內(nèi)出血，立即告知醫(yī)生協(xié)助搶救。如痰液粘稠、須鼓勵患者咳嗽、常規(guī)霧化吸入，稀釋痰液。床旁備氣管切開包、吸引裝置等搶救物品。若出現(xiàn)呼吸費力，氣急煩躁以及紫紺時，應(yīng)立即予以吸痰，嚴(yán)重者行氣管切開。,,2、神經(jīng)損傷：主要是手術(shù)損傷所致。一是喉上神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為進(jìn)水易嗆咳、誤咽。一般經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療可逐漸恢復(fù)，所以在護(hù)理上應(yīng)對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，協(xié)助患者坐起進(jìn)食，宜半流質(zhì)

27、飲食。二是一側(cè)喉返神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為聲嘶、低沉。護(hù)理上囑患者少說話，讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)，消除緊張，告訴其可通過側(cè)支代償，一般可逐漸恢復(fù)。,,3、手足抽搐：主要原因是術(shù)中甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供受損，引起甲低，出現(xiàn)低血鈣，癥狀多發(fā)生在1-3d。護(hù)理：應(yīng)注意觀察嚴(yán)重面部、口唇周圍和手足有無針刺感和麻木感，指導(dǎo)患者限制高磷食物，如牛奶、魚類、蛋黃，多補充鈣劑。,,4、皮下積液、脂肪液化、皮膚淡黃色瘀斑等：皮膚出現(xiàn)淡黃色瘀斑，考慮可能

28、為術(shù)中建立操作空間時，游離皮下組織所致的淤血吸收引起，發(fā)生于頸胸前區(qū)，一般可自行消失。肥胖和引流管拔除較早者，易出現(xiàn)皮下積液、脂肪液化等并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束回病房后，留置胸前負(fù)壓引流，可預(yù)防術(shù)后皮下積液，減少感染機會。5、皮下氣腫：因術(shù)中采用CO2建立手術(shù)空間，壓力過大、灌注過快導(dǎo)致。應(yīng)觀察有無皮下捻發(fā)感，并向患者及家屬做好解釋工作。一般不需要特殊處理，24小時內(nèi)可自行吸收，大量皮下氣腫可使用粗針頭排氣。,,6、高碳酸血癥、酸中度：手術(shù)中

29、由于分離出大面積粗糙面，故存在吸收CO2的危險，可致高碳酸血癥、酸中毒。術(shù)后要密切監(jiān)測血氧飽和度的變化，觀察動脈血PH值的變化，低流量給氧24小時，對心肺功能不佳的患者更要注意。7、頸胸部皮膚發(fā)緊感：部分患者在術(shù)后3日訴頸胸部皮膚發(fā)緊不適感。護(hù)理人員要密切觀察患者的呼吸情況，鼓勵患者術(shù)后1-3周開始逐漸頸胸部功能鍛煉，對患者耐心講解原因，告知其這些感覺在3個月左右會自動消失。,,㈦、飲食：術(shù)后清醒病人，即可給予少量溫涼水，若無嗆咳、誤

30、咽等不適，可逐步給予溫涼流質(zhì)飲食，以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食，禁忌過熱飲食。㈧、術(shù)后功能鍛煉：1、頸部功能鍛煉：①雙手叉腰或自然下垂低頭讓下頜貼近胸壁②左右曲頸，耳朵貼近肩部③轉(zhuǎn)動頸部，左右接近90度。2、擴胸運動。每組動作重復(fù)8-10次，早、中、晚各進(jìn)行一次，堅持3個月，以患者不感到傷口劇烈疼痛為宜。,術(shù)后功能鍛煉,雙手叉腰或自然下垂低頭讓下頜貼近胸壁,左右屈頸，耳朵貼近肩部,出處：方鐵——寧波第二醫(yī)院甲狀腺外科,轉(zhuǎn)動頸部，左右接近

31、90度,擴胸運動,返回,每組動作，重復(fù)8-10次，早、中、晚各進(jìn)行一次，堅持3個月，以患者不感到傷口劇烈疼痛為宜，逐步增大活動范圍。,,健康指導(dǎo),1、休息：勞逸結(jié)合，適當(dāng)休息和活動2、飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)食高鈣低磷飲食，如各種乳制品、豆制品、骨頭湯、海帶、水果等3、心理調(diào)適：引導(dǎo)病人正確面對疾病，合理控制情緒，保持精神愉悅4、隨訪：病人出院后應(yīng)定期門診復(fù)查甲狀腺功能，若出現(xiàn)心悸、手足震顫、抽搐等癥狀，及時就診。,,總結(jié),腔鏡甲狀腺手術(shù)