經皮腎鏡治療上尿路結石的教學查房

1、教學查房 地點：泌尿科示教室內容：經皮腎鏡治療上尿路結石的護理參加人員：全科護理人員,,,護士長:大家好，今天我們進行一次教學查房，查房內容是一位上尿路結石經皮腎鏡術的病人，請大家多提寶貴意見，下面請責任護士匯報病情。,病情介紹,43床，楊華，男，52歲，住院號：61132，因“左腰部疼痛”于2013年8月11日入院。入院時T36.7 P72 R19 BP120/80.協(xié)助完善相關檢查。術前檢查完善，無手術禁忌癥。于8月16日在全

2、麻下行經皮腎鏡左腎結石碎石取石術。手術及麻醉順利，術后遵醫(yī)囑予補液、抗炎、止血治療，左腎造瘺管及保留導尿管通暢，引流尿液為淡紅色，8月25日拔出左腎引流管，8月29日拔出導尿管，身體恢復良好，于8月31日出院。,陳娟護師：,經皮腎鏡碎石術1 (PCNL)是一種泌尿外科微創(chuàng)手術，它與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現代主要的治療上尿路結石的方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術的外科治療方式。2 通過經皮腎鏡碎石術、輸尿管鏡下碎石術及體

3、外等方法，可以使絕大多數的腎結石免除開放性手術,其優(yōu)點是直視下碎石取石，可一次將結石擊碎全部取出，也可以隨時停止分期進行。比開放性手術和反復性ESWL損傷小，出血少，并發(fā)癥少。,解剖位置,結石(calculus of kidney)指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的腎結石。多數位于腎盂腎盞內，腎實質結石少見。腎是泌尿系形成結石的主要部位，其他任何部位的結石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結石幾乎均來自腎臟，而且腎結石比其他任何部位結石更易

4、直接損傷腎臟 。,,陳娟（護師）：,上尿路結石的臨床表現有哪些呢？,王婷婷：,多見于男性青壯年，好發(fā)于21-50歲。以單側多見，雙側占10％。其程度與結石的部位、大小、活動與否及有無損傷、感染、梗阻等有關1.疼痛：結石大、移動小的腎盂、腎盞結石可引起上腹和腰部疼痛。典型的絞痛位于腰部或上腹部，疼痛性質為刀割樣陣發(fā)性絞痛，程度劇烈，病人面色蒼白、冷汗，甚至休克：伴隨癥狀為惡心、嘔吐。疼痛持續(xù)幾分鐘甚至數小時，結石位于輸尿管膀胱壁段和輸

5、尿管口處或結石伴感染可有尿頻、尿急、尿痛癥狀。,,2.血尿：病人活動或絞痛后出現肉眼或鏡下血尿，以后者常見。3.其他癥狀：引起嚴重腎積水時，可觸到增大的腎臟；繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、膿尿、腎區(qū)壓痛。雙側上尿路梗阻時可致無尿。,陳娟（護師）：,那么經皮腎鏡手術的適應癥和禁忌癥有哪些呢？,張娟：,適應癥：復雜腎結石：多發(fā)、巨大、鹿角狀結石殘留腎結石：開放手術后、ESWL后特殊腎結石：孤立腎、移植腎、馬蹄腎有癥狀

6、腎盞結石、腎盞憩室結石UPJ梗阻合并腎結石(尤其成形術后) 輸尿管上段結石：結石大、嵌頓包裹、輸尿管鏡手術失敗,禁忌癥,禁忌癥：1 全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴重疾病不適合手術和傳染性疾病活動期的患者。2 身體嚴重畸形，不能保持PCNL體位者。3 過度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過穿刺擴張器的長度者。4 腎內或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結核者。5 脾臟或肝臟過度腫大，穿刺建立通道過,禁

7、忌癥,程中有可能引起損傷的患者。6 糖尿病或高血壓未糾正者。,陳娟（護師）：,經皮腎鏡手術的一般檢查和輔助檢查是什么呢？,金瑩：,一般檢查：1．病史：由于尿石癥是多因素的疾病，故應詳細詢問病史。①飲食和液體攝入 ；②藥物， ③感染，尿路感染 ；④活動情況等；⑤全身疾病 ，⑥遺傳，⑦解剖， 2．體征：一般情況下，腎結石患者沒有明確的陽性體征?；騼H有輕度的腎區(qū)叩擊痛,一般檢查,。腎絞痛發(fā)作時，患者軀體屈曲，腹肌緊張，脊肋角有壓痛

8、或叩痛。腎絞痛緩解后，也可有患側脊肋角叩擊痛。腎積水明顯者在腹肌放松時可觸及增大的腎臟。,輔助檢查,實驗室檢查:1.尿化驗可分為一般檢查和特殊檢查。(1)一般檢查主要為尿常規(guī)(2)特殊檢查包括：①尿結晶檢查 ②尿細菌培養(yǎng) ③24h尿的化驗： 2.血生化檢查,輔助檢查,3、x線檢查：(1)胸部正側照位，了解心肺情況。(2)腹部x線平片(KuB)，x線平片可明確結石的大小、形態(tài)、數目、位置及和第12肋間的關系，有助于術前結石定位。,

9、輔助檢查,4、輸尿管逆行插管及造影：為手術前準備或手術時先開始的一個環(huán)節(jié)。術中逆行注液擴張收集系統(tǒng)，減少經皮腎臟取石腎盂穿孔機會，還可沖洗腎盂腔，改善視野清晰度。輸尿管置管后阻塞腎盂輸尿管連接處，防止小結石掉入輸尿管內。,,陳娟（護師）：,護理診斷又有哪些方面呢？,鮑士玉：,術前1、焦慮與恐懼 對手術方法和手術風險的擔心。術后1、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與禁食水，手術中失血失液有關,術后,2、有感染的危險

10、 與手術傷口容易受細菌感染有關。3、有體溫過高的危險 與術后感染有關 。4、便秘 與長時間臥床，胃腸蠕動恢復慢有關。5、體液不足 與禁食水，手術中失血失液有關。,術后,6、有窒息的危險 與術中全麻容易導致胃內容物反 流誤吸有關。7、焦慮與恐懼 對術后疼痛、身上各種管道的擔心。8、疼痛 與手術傷口有關。,陳娟（護師）:,怎么進行術前護理和術后護理呢？,段雅坤：,術前護理：1&#

11、160; 心理護理        許多患者對經皮腎鏡微創(chuàng)手術比較陌生不了解，擔心手術的效果以及能否徹底清除殘石。應針對患者的心理特點，向患者詳細介紹此項技術的手術方法、效果及優(yōu)越性，強調此項手術較傳統(tǒng)的開放手術恢復快、痛苦少，并說明術中、術后可能出現的不適及應該注意的問題，并請已接受此種手術的患者講解自身體會，以增強患者信心，使其積極配合治療，以最佳的心態(tài)接受手術

12、.2  術前準備 ①指導患者經常進行俯臥位的練習，以,術前護理,適應術中體位的需要。②囑患者術前一日洗澡，清潔會陰，備皮，術前晚清潔灌腸，術前禁食12 h，禁飲4h，術晨常規(guī)肌注阿托品、魯米那。③加強營養(yǎng)，保證充足的休息和睡眠，增強機體對手術的耐受性。3  術前檢查,術前護理,①為了確定結石的部位、大小和確診有無腎積水，術前為患者進行必要的檢查，如靜脈腎盂造影、逆行尿路造影、CT等。根據檢查目的及注意事

13、項向患者解釋，按醫(yī)囑指導患者禁食、禁飲、服瀉藥等。②做肝腎功能、血常規(guī)、凝血四項等檢查，了解患者的凝血功能如何，以利于手術的順利進行。③留尿液做細菌培養(yǎng)，以了解泌尿系有否感染，以便及時控制。,術后護理,術后護理：1  一般護理        ①密切觀察生命體征的變化，術后每30 min測血壓、脈搏、呼吸1 次，4 次正常后則每小時1次，連續(xù)觀察24 h。

14、②飲食和體位：腸功能恢復后，進食纖維素豐富的、易消化的食物，保持大便通暢，臥床休息24 h后可以下床活動，如造瘺管引流出液體由淡紅轉鮮紅則繼續(xù)臥床休息2  導尿管的護理        ①選用雙腔氣囊導尿管，可防止導尿,術后護理,管脫出，引流管每日更換，觀察引流袋內尿液的顏色和量，放出引流袋內尿液時用過濾網，以觀察碎石排出情況。②保持尿道口清潔，每日用0.

15、1%的新潔爾滅或絡合碘抹洗尿道口，尿道口周圍不應有血跡和分泌物。③妥善固定導尿管，導尿管通常固定在床旁，下床活動時固定在褲子上，導尿管的高度不超過尿道口水平，防止引流液反流，導致逆行感染。④鼓勵患者多飲水， 保證每日飲水量2000 ml以上，以增加尿量，減少尿路感染，還有利于殘余結,術后護理,石的排出和預防結石的形成。3.3  腎造瘺管的護理      

16、60; ①妥善固定腎造瘺管，防止造瘺管脫落，避免牽拉、受壓、扭曲、保持引流通暢。引流液位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面。②觀察引流液的顏色、性質和量并記錄，引流液一般在24 h內由鮮紅逐漸轉清。,術后護理,③腎造瘺管不應常規(guī)清洗，以免腎臟感染，如發(fā)生造瘺管引流不暢，而且由上而下擠壓無效時，可在無菌操作下用生理鹽水5 ml以＜2 kPa的壓力沖洗，以免造成腎臟損傷。④腎造瘺管一般留置3～5 天，拔管前需夾管24～48 h，

17、觀察腎盂至膀胱引流是否通暢，通暢則可拔除造瘺管.⑤拔管后局部傷口以無菌凡士林沙塊堵塞,術后護理,再用無菌敷料覆蓋，并囑患者取健側臥位，以防止手術側造瘺口漏尿。4  雙J管的護理        ①由于雙J管需留置1 個月左右，上下端盤曲刺激膀胱黏膜，易引起血尿。因此，要注意尿液的顏色和量的變化，若患者突然出現腎區(qū)脹痛不適和鮮紅色尿，應及時通知醫(yī)生是否由于

18、雙J管脫落或上下移動，或尿中的血塊、沉淀物、黏液阻塞所致。,術后護理,②雙J管放置后引起尿液反流，如反流尿液達腎盂時則影響腎功能和造瘺口愈合。術后要指導患者避免引起負壓增高的任何因素，預防大便干燥，拔除導尿管后不要憋尿，定時排空膀胱。5  并發(fā)癥的觀察與護理 ①出血：是術后最常見的并發(fā)癥，術后應先夾閉造瘺管2 h后再開放，以提高腎內壓，減少出血，開放腎造瘺管后需密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質、量。如短時間內引流出大量的

19、血性液體，應及時通,術后護理,知醫(yī)生，并再夾閉造瘺管。②尿路刺激癥狀：是放置雙J管常見的并發(fā)癥之一?；颊咦杂X有尿頻、尿急等膀胱刺激征，對輕度尿路刺激癥狀者，囑其不要緊張，多飲水，并可通過自行調節(jié)體位，觀察癥狀是否減輕或消失.,術后護理,③疼痛：在排出殘余結石時，有時會出現絞痛，可給予止痛劑。④術后腸梗阻，麻痹性腸梗阻、血、尿阻塞。⑤電解質紊亂；與高壓灌注有關.⑥腹膜后血腫；術前術后做好護理體檢，及時發(fā)現情況。（6）感染；與逆行

20、插管、病人術前存在的尿路感染有關。,陳娟（護師）：,經皮腎鏡手術后，如何進行健康教育呢？,孔穎穎：,1.大量飲水2.解除局部因素3.飲食指導：含鈣結石者食用含纖維素豐富的食物，避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪。尿酸結石不宜服用含嘌呤高的食物，如動物內臟。4.藥物預防：可使用枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉；口服別嘌醇、氯化銨5.心理護理6.預防骨脫鈣7.復診,護士長總結：,通過這次教學查房，大家對經皮腎鏡治療上尿路結石的護理有了更深