糖尿病神經(jīng)病變及篩查

1、糖尿病神經(jīng)病變及篩查,目錄,糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病最主要的慢性并發(fā)癥之一 糖尿病患者致殘的主要原因,中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中國糖尿病防治指南2010,糖尿病神經(jīng)病變真的很普遍！,糖尿病病友中合并周圍神經(jīng)病變者達(dá)60%～90% 其中30%~40%的人無癥狀 糖尿病病程越長，患病率越高,中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009.中國2型糖尿病防治指南. 2010,哪些情況下容易發(fā)生糖尿病神經(jīng)

2、病變？,HbA1c：糖化血紅蛋白BMI ：體重指數(shù),Tesfaye et al. N Engl J Med 2005; 352: 341-50,糖尿病神經(jīng)病變,目錄,糖尿病神經(jīng)病變有哪些種類？,陳灝珠主編, 實用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p 1030,中樞神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)病變最常見,自主神經(jīng)病變,多神經(jīng)病變單神經(jīng)病變,癥狀（1）遠(yuǎn)端型對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變,最為常見，多表現(xiàn)為對稱的、四肢遠(yuǎn)端的感覺異常、麻木、觸覺減退等,陳

3、灝珠主編, 實用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1031,癥狀（2）糖尿病性多發(fā)神經(jīng)根病,起病急，表現(xiàn)為劇烈疼痛、運動功能減退，甚至肌肉萎縮,陳灝珠主編, 實用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1031,周圍神經(jīng)病變的常用檢查,腱反射及震動覺的檢查 單絲觸覺試驗 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 其他（體感誘發(fā)電位等）,陳灝珠主編, 實用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1032,各大指南推薦的DPN篩查方法,陳灝珠主

4、編, 實用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1032,,13,篩查工具箱,踝反射,針刺痛覺,溫度覺,振動覺,壓力覺,14,五項簡單篩查方法,需要注意的共性問題：雙側(cè)都要檢查（除踝反射要雙側(cè)同時減弱或消失才可判斷為陽性外，其余四項感覺只要單側(cè)異?；蛉笔Ь涂膳袛酁殛栃裕?；檢查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（25℃左右）； 注意避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位；檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照；不要讓患者看到或聽到篩查儀器

5、，以免對患者判斷造成主觀干擾。,ADA 2010年糖尿病診治指南建議,所有糖尿病患者在診斷后均需篩查DPN，以后至少每年采用簡單的臨床檢查方法篩查一次。很少需要電生理檢查，除非臨床表現(xiàn)不典型。診斷2型糖尿病時或診斷1型糖尿病后5年要篩查心血管自主神經(jīng)病的癥狀和體征。很少需要特殊的檢查，而且輔助檢查并不影響處理或預(yù)后。對DPN和自主神經(jīng)病建議使用對癥治療，以改善生活質(zhì)量。,針刺痛覺,目的：評估末梢感覺神經(jīng)的功能情況，判斷足部的

6、保護(hù)性感覺情況 檢查工具：大頭針以大頭針輕刺皮膚，囑患者感到疼痛時做出反應(yīng)，須確定感覺到的是疼痛還是觸覺。如發(fā)現(xiàn)痛覺減退或過敏的區(qū)域，需從各個方向用針尖在患區(qū)皮膚向外檢查，以得到確切的記過。,振動覺,目的：檢測足部對振動覺的敏感性 將振動的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失3次中2次以上回答正確則判為振動覺存在,壓力覺,目的

7、：了解患者是否仍存在保護(hù)性的感覺檢查工具：Semmes-Weinstein單絲(10 g單絲) 以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位 (避開胼胝及潰瘍的部位)將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激于每個部位各測試3次3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在,19,踝反射,,,只有單側(cè)反射減弱或缺失，可能是骶髓發(fā)生病變，注意排除輕觸碰

8、即有屈曲者，為亢進(jìn)反射，注意和正常相區(qū)分重扣不能向跖側(cè)屈曲者，為踝反射缺失；屈曲不明顯者，為減弱，注意區(qū)分,要點：,20,溫度覺,,,接觸足背皮膚任一部位，停留1~2秒，1次即可接觸時先用非金屬端（聚酯端），再用金屬端,要點：,癥狀（1）累及心血管,糖尿病自主神經(jīng)病變發(fā)病率約為20% 隨著年齡和病程的增長，其發(fā)病率可高達(dá)65% 嚴(yán)重者可發(fā)生猝死,Spallone V, et al. Diabetes Me

9、tab Res Rev. 2011;22.doi:10.1002/dmrr.1239.,直立性低血壓,心血管自主神經(jīng)病變,猝死無痛性心梗導(dǎo)致的猝死,心率變異性異常,癥狀（2）累及胃腸道,約50%糖尿病患者并發(fā)胃輕癱，15%-20%并發(fā)腸功能紊亂或腸麻痹 常見食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀 X線可見小腸功能紊亂,累及胃腸道如：糖尿病胃輕癱 腸激惹綜合征,中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009

10、陳灝珠主編, 實用內(nèi)科學(xué). P1031胡紹文主編, 實用糖尿病學(xué). p391,癥狀（3）累及泌尿生殖系統(tǒng),排尿障礙，出現(xiàn)尿潴留、尿失禁、尿路感染等 性功能障礙，女性月經(jīng)紊亂等,累及泌尿系統(tǒng)如：尿潴留,累及生殖系統(tǒng)如：勃起功能障礙,胡紹文主編, 實用糖尿病學(xué). p391,癥狀（4）累及體溫調(diào)節(jié)和泌汗系統(tǒng),肢體過冷，尤以下肢及足部明顯 可有少汗，甚至無汗,累及體溫調(diào)節(jié)和泌汗系統(tǒng)如：無汗癥,胡紹文主編, 實用糖尿病

11、學(xué). p391,單神經(jīng)病變的癥狀,較常累及的顱神經(jīng)依次為動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)和面神經(jīng) 軀體神經(jīng)中容易受累的神經(jīng)包括：尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等,陳灝珠主編, 實用內(nèi)科學(xué). P1030,,尺神經(jīng),橈神經(jīng),正中神經(jīng),滑車神經(jīng),動眼神經(jīng),面神經(jīng),外展神經(jīng),中樞神經(jīng)病變,中樞神經(jīng)病變的癥狀,腦血管病 癲癇發(fā)作（俗稱羊癲瘋） 精神障礙焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱等 脊髓病變感覺障礙、走路不能成一直線等,糖尿

12、病周圍神經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn),明確存在糖尿病。,存在周圍神經(jīng)病變的臨床和/或電生理的證據(jù)。,排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因。,以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；振動覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項或2項以上減慢,頸腰椎病變腦梗格林巴利綜合征等,綜合診斷排除性診斷,DPN的診斷分型,糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分為

13、多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對稱性周圍神經(jīng)病。,是DPN最常見的類型。隱襲起病，緩慢發(fā)展，臨床表現(xiàn)對稱，多以肢體遠(yuǎn)端感覺異常為首發(fā)癥狀，可呈現(xiàn)手套-襪套樣感覺障礙，早期即可有腱反射減低，尤以雙下肢為著，發(fā)病早期無力和萎縮通常不明顯。自主神經(jīng)和感覺神經(jīng)病變往往伴隨發(fā)生、進(jìn)展。,遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病,糖尿病自主神經(jīng)病,糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病,DPN的診斷分型,糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可以分

14、為多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對稱性周圍神經(jīng)病。,以自主神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，一般隱襲起病，緩慢發(fā)展，表現(xiàn)有出汗異常、胃腸道癥狀、性功能減退、排尿困難、直立性低血壓以及靜息時心動過速等。由于小纖維受累，發(fā)生心絞痛或心肌梗死時可無心前區(qū)疼痛的表現(xiàn)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常時猝死的風(fēng)險增加。,遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病,糖尿病自主神經(jīng)病,糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病,DPN的診斷分型,糖尿病周圍神經(jīng)病有多種分類方法。按照周圍神經(jīng)受累的分布，可

15、以分為多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病和局灶性非對稱性周圍神經(jīng)病。,以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)受累多見，常隱襲發(fā)病，也有急性起病者，主要表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的感覺和運動功能障礙。在神經(jīng)走行易受嵌壓部位（如腕管、肘管、腓骨小頭處）更容易受累。顱神經(jīng)亦可受累，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等，通常急性起病。,遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病,糖尿病自主神經(jīng)病,糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病,目錄,如何防治糖尿病周圍神經(jīng)病變？,中國2型糖尿病防治指南（科

16、普版）2009,通常每年一次對于糖尿病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個月進(jìn)行復(fù)查,防治方法,嚴(yán)格控制高血糖防治周圍神經(jīng)病變,控制血糖是防治糖尿病周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ),胡紹文主編, 實用糖尿病學(xué). p394,5年強(qiáng)化胰島素治療，降低神經(jīng)病變發(fā)生的危險性達(dá)69%,戒煙 限酒,285ml啤酒375ml生啤,,每日飲酒量不超過1－2份標(biāo)準(zhǔn)量,中國2型糖尿病防治指南（2007年版）,定期檢查很重要,中國2型

17、糖尿病防治指南（科普版）P275,*若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白,,糖尿病神經(jīng)病變的治療藥物,神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺 抗氧化應(yīng)激： α-硫辛酸 改善微循環(huán)：前列腺素E2、西洛他唑 改善代謝紊亂：依帕司他 對癥止痛：阿米替林、加巴噴丁、普瑞巴林等,小結(jié),糖尿病性神經(jīng)病變是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一 糖尿病神經(jīng)病變主要有周圍型和中樞型兩種，周圍型神經(jīng)病變常見 防治手段：控糖、生活方式、