透析液在臨床中的應(yīng)用

1、,,,,透析液在臨床中的應(yīng)用,透析液是腎功能衰竭患者透析治療的關(guān)鍵部分之一。 透析液基本成分與人體內(nèi)間液成分相似，主要有鉀、鈉、鈣、鎂、四種陽離子，氯和堿基兩種陰離子，部分透析液有葡萄糖。 透析液應(yīng)能清除代謝廢物：尿素、肌肝、尿酸。超濾過多的水分，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。盡量保留機(jī)體需要的物質(zhì)。,,透析液,透析液內(nèi)電解質(zhì)的成分和濃度應(yīng)與正常血漿中濃度相同。 透析液能維持機(jī)體水電解質(zhì)和酸堿平衡，滲透壓應(yīng)

2、與血漿滲透壓相近，即等滲280---320mosm/L. 容易配置和保存，不產(chǎn)生化學(xué)反映，沒有沉淀。,,,透析液,透析液-------透析時作為交換溶質(zhì)使用的溶液濃縮透析液-----將電解質(zhì)濃度按一定比例濃縮 配制的透析液透析液濃度------透析液所含的電解質(zhì)濃度透析液流率------透析液進(jìn)入透析器的速率，用毫升

3、 /分(ml/min)表示,,,,40年代初期，透析液通過實(shí)驗(yàn)室化學(xué)試劑和自來水配制，碳酸氫鹽用作緩沖堿，但由于形成碳酸鈣和碳酸鎂沉淀透析液中形成二氧化碳?xì)馀荩拗屏藨?yīng)用。 60年代解決了沉淀問題，為濃縮液的制備和透析液的配制鋪平了道路。 80年代以來，隨著透析機(jī)的改進(jìn)，碳酸氫鹽透析液又重新得到推廣和應(yīng)用。,透析液的研制和應(yīng)用經(jīng)歷了一個發(fā)展過程,,,,透析液中主要離子濃度是決定透析液滲量的

4、濃度的主要因素。它直接影響透析患者的血清鈉濃度。常用透析液中鈉離子濃度為135-145mmol/L。 鈉是細(xì)胞外液中的主要陽離子，血清鈉濃度在維持血液動力學(xué)穩(wěn)定中起重要作用。,鈉,,,,,在臨床上對低血壓的病人采用高鈉透析液透析，對高血壓的病人采用低鈉透析液透析。 在透析時，部分溶質(zhì)被清除，血漿滲透壓下降，體液從細(xì)胞外轉(zhuǎn)向細(xì)胞內(nèi)，加速了血容量的減少，容易發(fā)生低血壓。,鈉,隨著大面積、高通量透析的產(chǎn)生和高血流透析技術(shù)的展開，

5、溶質(zhì)清除更快，使血漿晶體滲透壓的下降更明顯。 提高透析液鈉濃度維持血液動力學(xué)穩(wěn)定性以外，還可以改善血透時的整體耐受性。頭疼、痙攣、惡心、和嘔吐的發(fā)生減少。 但也帶來一些不利影響，如口渴，體重增加等不良反應(yīng)。,鈉,鉀是細(xì)胞內(nèi)液中主要陽離子，通常透析液的濃度1.5-2.0mmol/L。 腎功能不全時，可造成鉀在體內(nèi)蓄積，對心臟傳導(dǎo)有抑制作用，甚至心跳停止。 大多數(shù)慢性尿毒癥患者透析前血鉀濃為5-6mmol/L。

6、所以透析液鉀濃度可性質(zhì)2-3mmol/L透析時血鉀濃度改變對血液動力學(xué)有重要的影響。,鉀,鈣,提高透析液中鈣濃度，可以減少代謝性骨病，改善血液動力學(xué)穩(wěn)定性，慢性尿毒癥患者有高磷血癥，臨床上都用含該結(jié)合劑如碳酸鈣、醋酸鈣，來控制高血磷。用羅鈣全來控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。,鈣,正常血鎂濃度為0、8-1、2mmol/L。腎臟控制鎂的排泄量，多吃多排，少吃少排。 透析液鎂濃度一般為0、5-0、75 mmol/L。

7、 高鎂血癥可抑制甲狀旁腺分泌。 低鎂血癥可刺激甲狀旁腺分泌。,鎂,由于鈣離子和鎂離子與碳酸氫鹽混合時產(chǎn)生沉淀，所以使用2種透析液。 “A”代表酸化物（陽離子，不是醋酸） “B”代表碳酸氫鹽（陰離子） ↑ ↑ A B,R

8、O,透析液,,,,,氯離子是主要的陰離子，透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度相同。濃度為100-115mmol/L. 透析液中葡萄糖有三種高糖1-2g/dl 低糖0、1-0、2 g/dl 無糖透析液中加糖，主要是提高滲透壓，增加超濾。,氯,葡萄糖,,,尿毒癥患者有代謝性酸中毒，血中碳酸氫根減少，需要透析液來補(bǔ)充。根據(jù)堿基不同，可將透析液分為三種：醋酸鹽、碳酸氫鹽、乳酸鹽。,透析液堿基,我們只討論酸氫鹽,濃度30-

9、38mmol/L。優(yōu)點(diǎn)：更符合患者的生理情況，糾正酸中毒癥狀迅速，避免低氧血癥，心血管穩(wěn)定性好，透析中不適癥狀少。,碳酸氫鹽,,1、配制濃縮液時，必須把酸性和堿性濃縮液分 開，避免形成碳酸鈣和碳酸鎂沉淀。2、高濃度的碳酸氫鹽，不斷釋放co2氣體。碳 酸氫鹽濃度逐漸降低，24小時不在穩(wěn)定。3、碳酸氫鹽濃縮液可生長細(xì)菌。（容器要消毒）因此，堿性濃縮液以固體形式保存，使用時現(xiàn)配。,,缺點(diǎn),,,氯化鈉

10、 210、7,,氯化鉀 5、222,,,,氯化鈣（含2份結(jié)晶水） 9、0,氯化鎂（含2份結(jié)晶水） 3、558,冰醋酸 6、31,,A液： B液：R-O水1 ：1、225：32、775,,B液配方每升反滲水中含碳酸氫鈉84g(8、4%),

11、,成份 濃縮液含量（g/L,A液濃縮液配方,主要有電導(dǎo)度、溫度、PH值及漏血監(jiān)測，通過微處理器反饋系統(tǒng)對透析液供給進(jìn)行調(diào)控。 正常范圍13、5-14、5毫歐姆（mMho)之間，通常為14、0 mMho。透析液因含有電解質(zhì)產(chǎn)生離子而具有導(dǎo)電性能，可以反映透析液電解質(zhì)濃度，電導(dǎo)度由鈉、鉀、鈣、氯和

12、鎂構(gòu)成。由于鈉離子在其中占有絕大部分，因此，電導(dǎo)度主要反應(yīng)鈉離子濃度。透析液濃度過高易造成患者口渴、心力衰竭；過低引起患者低血壓。,,透析液的監(jiān)測,,1：電導(dǎo)度,,正常的溫度范圍36、5-37、5度，一般設(shè)置在37度，最低可達(dá)35度。溫度超過42度，可產(chǎn)生溶血，過低引起寒戰(zhàn)。 透析液pH值受透析液成分及濃度的影響，常隨著電導(dǎo)度異常而產(chǎn)生報警，故pH值監(jiān)測臨床意義與電導(dǎo)度監(jiān)測相似。,,,2、溫度,3、PH值,,,目前，臨床

13、上基本都使用碳酸氫鹽溶液。透析液是由B液和A液組成。 A液是沒有含緩沖劑部分， B液為碳酸氫鹽溶液。 必須注意的是 B液要現(xiàn)用現(xiàn)配，而且在使用中要封閉加蓋，以防二氧化碳?xì)怏w逸出。 B液和A液一定要按照廠家或?qū)Ｓ脵C(jī)器要求的比例混合，一般不能“一方多用”。,,總之，透析液是非常重要的關(guān)鍵部分之一,,！,根據(jù)不同患者的病情變化可選擇適當(dāng)?shù)耐肝鲆河糜谀蚨景Y患者糾正酸中毒、高磷血癥、高血鉀癥等。碳酸氫鹽：對代謝性的堿中毒和呼

14、吸性的堿中毒鈉濃度： 對低鈉血癥、高鈉血癥鉀濃度： 對高血鉀、低血鉀鈣濃度： 對高鈣、低鈣。,透析液在臨床中的應(yīng)用,取濃縮液1份，按比例稀釋倍數(shù)加透析用水34份，稀釋成透析液，檢驗(yàn)下列各項(xiàng)指標(biāo)： 各種離子濃度；一般測定值與設(shè)定值不應(yīng)相差4%。如鈉離子設(shè)定為140mmol/L，測定值應(yīng)在135-145 mmol/L之間。,,透析液質(zhì)量的控制,,電導(dǎo)度

15、 13-14mMho,,PH值 7、1-7、3mosm(Kg.H20),,滲透壓 280-320 mmol/L,,,“B”臨床使用注意,存放干燥處,容器必須每天清洗,充分?jǐn)嚢?現(xiàn)用現(xiàn)配,,,,,,臨床上應(yīng)用反饋的信息B液粉很難溶解,以8.4%的飽和溶液碳酸氫鈉為例,飽和溶液:在一定溫度下，一定量的溶劑中不能再溶解某種溶質(zhì)的溶液(即已達(dá)到該

16、溶質(zhì)的溶解度的溶液)。不飽和溶液:如果在同一溫度下，某種溶質(zhì)還能繼續(xù)溶解的溶液(即尚未達(dá)到該溶質(zhì)的溶解度的溶液)，稱“不飽和溶液”。,碳酸氫鈉,產(chǎn)品的性質(zhì) 分子式NaHCO3白色結(jié)晶狀粉末,無臭.味咸;在潮濕空氣中即緩慢分解;水溶液放置稍久或蕩或加熱,堿性增強(qiáng);溶于水,不溶于乙醇.,解決方法:1.增加RO水量,降低飽和濃度 504g 6000ml 8.4% 504g

17、 6300ml 8.4% 504g 6500ml 8.4% 增加500ml 后,改變了濃度,仍在機(jī)器默認(rèn)值中2因?yàn)闄C(jī)器有B液配比,自動反饋功能 Bellco 20% (默認(rèn)值) 最大值50% 日機(jī)裝 35%因此,有自動反饋的機(jī)器可以增加水量達(dá)到有效濃度,3.溫度飽和溶液與溫度有很大關(guān)系25度 1g=10 ml水溶解