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文檔簡介
1、睪丸扭轉,,定義,睪丸扭轉又稱精索扭轉,是陰囊急癥的常見原因之一, 可發(fā)生于任何年齡,以新生兒與青春期為發(fā)病高峰.臨 床上容易誤診為急性附睪炎或其他疾病,常導致睪丸壞 死或不可逆的睪丸萎縮而被切除,是年輕男性失去睪丸 最常見原因,是當前最為常見的“睪丸殺手”,也是泌 尿外科與男科最常見的醫(yī)療糾紛,因此早期診斷,及時 手術復位固定是搶救成功的關鍵.,分型,睪丸扭轉根據扭轉部位可分鞘膜內型和鞘膜外型兩種鞘膜內型:較為多見,好發(fā)于青春期亦可
2、見于青壯年12-18歲青少年為本病高發(fā)年齡段,約占65%。25歲以下睪丸扭轉率約為1/4000,是年輕男性失去睪丸最常見原因。鞘膜外型:罕見,多為新生兒或歲以內嬰兒發(fā)病,,,病理改變,1.早期改變:最早變化見于生精小管.完全扭轉后1小時已 經發(fā)生間質水腫伴有血管擴張和充血;精原細胞和精母細 胞核有退行性改變;2-4小時后上皮發(fā)生壞死;6小時后這些改變表現(xiàn)為不可逆;間質細胞受損出現(xiàn)在精索扭轉 2-3小時,支持細胞出現(xiàn)在精索扭轉4-6小時
3、,較生 精上皮晚.,,2.晚期改變: 支持細胞被毀壞發(fā)生在扭轉6小時; 間質細胞被毀壞發(fā)生在扭轉10小時; 上述毀壞均為不可逆性損害,比通常假定的時間短; 生精上皮的反應比產生睪酮的間質細胞快; 因此:在睪丸扭轉后生精上皮最易受損.,病因,睪丸扭轉存在先天解剖變異。①鞘膜壁層在精索的止點過高 ;②睪丸系膜過長, 增加了睪丸的活動性; ③正常的睪丸由鞘膜壁層包繞,鞘膜壁層又與附睪大部分相連,附睪后側無鞘膜,直接附著于陰囊壁,若睪丸或
4、附睪在鞘膜壁層內完全游離形成鐘擺畸形自由活動度大極易發(fā)生睪丸扭轉,,,睪丸鐘-擺畸形(BCD)是導致睪丸扭轉的主要解剖基礎,這種畸形往往有睪丸扭轉的先兆,及鐘-擺綜合征(BCS),表現(xiàn)為陰囊間歇性隱痛、睪丸痛,睪丸橫位以及同側下腹部痙攣痛,又稱間隙性睪丸扭轉?;颊呒韧蟹磸投虝旱牟G丸疼痛及腹股溝痛并自行緩解的病史。反復發(fā)作睪丸疼痛又能自行復位的應盡早施行精索固定術。除了以上BCS以外,對臨床上常見到的可回縮睪丸、異位睪丸、滑行睪丸以及隱
5、睪等,由于提睪肌過度活動,睪丸活動度大等因素,容易誘發(fā)扭轉,應盡早施行精索固定術或睪丸下降固定術。,臨床表現(xiàn),常見于青少年突然發(fā)生一側陰囊內睪丸疼痛,呈持續(xù)性,陣發(fā)加重,疼痛可向腹股溝及下腹部放射,伴惡心、嘔吐?;颊呖捎蓄愃频木植刻弁窗l(fā)作病史。陰囊可有紅腫、壓痛。發(fā)病早期尚能觸到睪丸和附睪的輪廓附睪可能轉到前方或橫位。后期則難以區(qū)分陰囊內結構。由于精索扭轉,增粗且縮短,睪丸可提向上方或橫位。陰囊抬高試驗(Prehn征)陽性,即患者平臥時
6、睪丸上提能加重局部疼痛,可做為診斷的佐證。陰囊紅腫開始時僅限于患側,以后即波及整個陰囊?;颊咭话銦o泌尿系癥狀,尿液檢查、外周血白細胞計數(shù)及分類均無異常。不伴發(fā)熱,陰囊透光試驗陰性,診斷,1.常見于青少年,而18歲以下青少年除了急性腮腺炎、睪丸炎以外發(fā)生附睪睪丸炎的機會較少。青少年陰囊急癥應首先考慮睪丸扭轉。2.很多患者為睡眠中或劇烈活動后發(fā)病,睪丸扭轉40%左右發(fā)生于安靜或睡眠中。可能于睡眠時迷走神經興奮,提睪肌收縮頻率增加,睡眠中不
7、斷改變姿勢或擠壓睪丸造成扭轉;3.一般疼痛在前,漸進性睪丸或附睪腫大在后;4.<72h患者多數(shù)無發(fā)熱;,,5.既往有類似疼痛發(fā)作史,持續(xù)時間短,一旦扭轉復位后疼痛立即消失;6.發(fā)病早期常因提睪肌痙攣而精索縮短,睪丸向上移位或呈橫位或附睪位置異常;7.托起陰囊,疼痛不減輕反而加重,,8.提睪肌反射消失:是診斷睪丸扭轉最敏感的指標,提睪反射存在可排除睪丸扭轉9.CDFI檢查有特異性:睪丸扭轉時血流減少或消失,而附睪睪丸炎時血
8、流增加。CDFI診斷睪丸扭轉的準確率在82%以上,特異性為100%。故懷疑睪丸扭轉時,CDFI可作為首選檢查方法。,輔助檢查,彩色多普勒檢查(CDFI)為睪丸扭轉早期診斷提供了可靠保障.但是在下列 情況下應該警惕: a.若睪丸扭轉角度小,就診時間短, CDFI尚難顯示血流減 少. b.兒童睪丸尚未發(fā)育成熟,睪丸內血流分布少且流速低,可 能出現(xiàn)“假陽性”.,,彩超在不全性扭轉早期可出現(xiàn)假陰性結果,睪丸扭轉主要阻斷睪丸輸出靜脈。早期睪丸
9、、附睪淤血。動脈血流信號減弱不明顯,甚至出現(xiàn)稍強信號。部分陰囊反應性充血,血流信號較強而干擾了睪丸血流信號減弱的判斷:CDFI檢查假陰性時出現(xiàn)漏診、誤診。必要時行陰囊穿刺,抽出暗紅色血性滲液,有助于睪丸扭轉的診斷。,治療,復位越早越好,對睪丸扭轉的治療要爭分奪秒,一旦確診或高度懷疑本病時應迅速果斷地實施探查術,以保留和挽救睪丸,保護生精功能。,睪丸存活的判斷,睪丸扭轉后如何判斷睪丸是否存活 :與扭轉時間有關: 扭轉發(fā)生6小時內手術,睪
10、丸存活率100%; 扭轉發(fā)生后6-12小時手術,睪丸存活率70%; 扭轉發(fā)生后12-24小時手術,睪丸存活率20%; 睪丸扭轉發(fā)生24小時以上手術,睪丸多無存活可能.,,睪丸扭轉所致的睪丸缺血壞死,不僅與扭轉程度有關,還與扭轉持續(xù)的時間有關。持續(xù)扭轉90°、180°、360°和720°時發(fā)生睪丸壞死的時間分別為7d、3-4d、12-24h和2h。,,一般睪丸扭轉在10h以內復位者,睪丸可存活
11、,無嚴重不良后果,24h內復位者約半數(shù)可恢復睪丸功能,超過24h者多不可避免發(fā)生睪丸壞死、萎縮。當睪丸扭轉.>360°,且>24h者最終均導致睪丸壞死。,手法復位,有人認為,在積極術前準備的同時,可試行手法復位,更能快捷的解救缺血的睪丸,挽救睪丸功能,為手術復位贏得時間。但超過6h的扭轉由于睪丸附睪出現(xiàn)不同程度的腫大、淤血,精索扭轉處增粗、水腫,甚至發(fā)生粘連,故不宜手法復位。行手法復位時要準確判斷扭轉的方向和程度。
12、否則會加重和延誤病情。一般左側睪丸多為逆時針方向扭轉,右側多為順時針方向扭轉。一旦復位方向正確,復位成功,能迅速恢復睪丸血運,患者局部疼痛可很快減輕或消失。不論復位成功與否,都應立即施行手術復位或固定術。,,但是手法復位的療效不確切,即使復位后好轉,日后仍有可能再次發(fā)生多次扭轉,以致睪丸的丟失率較高.因此有學者反對手法復位,但由于可為手術復位爭取時間,因此,在積極做好手術探查的同時,不妨可試用.尤其對輕微扭轉者。,手術治療,1.睪丸固定
13、:術中探查復位,如睪丸白膜無缺血性改變,切除部分鞘膜,將睪丸前、后、下各固定1針,精索與外周組織固定2針。2.部分切除:對白膜呈紫斑點狀的,可試行切開白膜向睪丸門方向逐步剔除壞死組織,如遇到有新鮮出血即可留下殘留組織3.行睪丸切除時在白膜內切除壞死組織,保留白膜等殘留結構,減輕患者的心理負擔。,,遵循原則:1.睪丸生機判斷不清時一律切除;2.扭轉時間>24h者一律切除;3.扭轉>360°、時間>12
14、h或扭轉>720°、時間>6h者一律切除。,,,睪丸生機的判斷,手術中睪丸復位后判斷睪丸生機十分重要。判斷困難時,可用1%利多卡因封閉精索,同時用溫熱鹽水紗布濕傅睪丸,在觀察睪丸色澤的同時配合針刺睪丸觀察出血情況。若睪丸色澤很快好轉,針刺睪丸在數(shù)分鐘內有活動出血,睪丸可以保留,否則應切除。睪丸扭轉時影響睪丸的生精功能。,,研究表明,睪丸缺血6h即對生精功能產生嚴重損害,而更嚴重的是,它還可以引起對側睪丸細胞凋亡,并
15、誘導產生抗精子抗體,而使精子數(shù)量減少,精液質量下降,影響生育能力,且影響程度與睪丸壞死情況,扭轉時間呈正相關。因此對生育力有要求者要放寬睪丸切除的適應證。,,睪丸扭轉的本質是缺血-再灌注損傷 1.睪丸扭轉及復位本身是一個缺血-再灌注的過程,睪丸扭 轉是組織缺氧,生精細胞對低氧損傷敏感.復位時血供恢 復,但損傷加重,表明再灌注損傷是睪丸復位后損傷的重 要原因.再灌注損傷與細胞凋亡密切相關. 2.王浩(中國醫(yī)大二院,2002)實驗表明:
16、幼兔睪丸扭 轉缺血2小時再灌注48小時,睪丸凋亡指數(shù)顯著升 高.發(fā)生凋亡部位主要在精原細胞,而支持細胞和間質細 胞并為見凋亡. 提示:睪丸扭轉的缺血-再灌注損傷導致精原細胞凋亡增加, 是造成日后生精功能受損的重要原因.,,減輕睪丸扭轉的缺血-再灌注損傷的途徑 與措施: 最近有學者研究報道氧自由基清除劑與鈣離子通道拮抗劑能 減少精原細胞凋亡,減輕再灌注損傷作用,可作為臨床應用參考. 科威特Kehinde EO等(2005)報道,研究5種氧
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