牙髓病和根尖周病的病因

1、牙髓病和根尖周病的病因及發(fā)病機(jī)制,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院口腔科馬杰 副教授,牙體組織疾病的進(jìn)展過程,概念點(diǎn)睛,齲齒牙髓病根尖周病,齲?。阂约?xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生的慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病。,牙髓?。喊l(fā)生于牙髓組織的一系列疾病。,根尖周病：發(fā)生在牙齒根尖部及其周圍組織的疾病。多為炎癥性疾病即根尖周炎。,,,上節(jié)知識(shí)點(diǎn)回顧,牙髓四層結(jié)構(gòu)？成牙本質(zhì)細(xì)胞層無細(xì)胞層多細(xì)胞層中央?yún)^(qū),牙髓的細(xì)胞成分？,成牙本質(zhì)細(xì)

2、胞成纖維細(xì)胞防御細(xì)胞儲(chǔ)備細(xì)胞,牙髓的功能？,形成功能（形成牙本質(zhì)）營(yíng)養(yǎng)功能（無有效的側(cè)支循環(huán)）感覺功能（僅有疼痛感受器）防御功能（修復(fù)性牙本質(zhì)，炎癥反應(yīng)）,牙髓的增齡性變化？,體積變化結(jié)構(gòu)變化功能變化,第十章 病因及發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌因素物理因素化學(xué)因素免疫因素,細(xì)菌因素,牙髓病和根尖周病的常見類型均由細(xì)菌感染所致。病變的嚴(yán)重程度與感染細(xì)菌的數(shù)量和作用時(shí)間呈正相關(guān)。,細(xì)菌因素,不同病變的優(yōu)勢(shì)菌：1.炎癥牙髓：

3、 主要為兼性厭氧球菌、厭氧桿菌 例如：鏈球菌、放線菌、乳桿菌等,細(xì)菌因素,2、感染根管：指含有壞死牙髓的根管。 主要細(xì)菌為專性厭氧菌。 通常5-8種細(xì)菌的混合感染，其中以1-2種細(xì)菌為優(yōu)勢(shì)菌（卟啉單胞菌、普氏菌）。,感染根管內(nèi)的優(yōu)勢(shì)菌,根尖部疼痛、腫脹、叩痛、瘺道----與卟啉單胞菌、普氏菌、消化鏈球菌、真桿菌有關(guān)急性根尖周炎癥和根管內(nèi)惡臭----與產(chǎn)黑色素普氏菌、牙髓卟啉單胞菌、牙

4、齦卟啉單胞菌有關(guān)頑固性根尖周病變，瘺道經(jīng)久不愈----與放線菌有關(guān),細(xì)菌因素,3、根尖周組織 認(rèn)為根尖周肉芽腫--無菌環(huán)境 根尖周膿腫--多種細(xì)菌,細(xì)菌因素,感染途徑：從冠方經(jīng)牙體感染從牙根逆向感染,齲病（通過牙本質(zhì)小管）,,感染途徑,齲齒的發(fā)展過程示意圖,非齲性硬組織疾病,創(chuàng)傷、楔狀缺損、磨損、隱裂牙體發(fā)育畸形（牙內(nèi)陷、畸形中央尖）使牙本質(zhì)小管暴露而引發(fā)牙髓感染,感染途徑,畸形中央尖,感染途徑,畸

5、形舌側(cè)尖 畸形根面溝,牙髓暴露,牙因齲壞、牙折、楔狀缺損、磨損、牙隱裂等因素，使牙髓直接暴露于口腔環(huán)境中，使得細(xì)菌侵入。 由于細(xì)菌毒力、宿主抵抗力、病變范圍、引流情況等不同，可經(jīng)歷牙髓炎癥—牙髓壞死—根尖周病變,楔狀缺損,磨損,牙體慢性損傷－牙隱裂,病因： 1、牙齒結(jié)構(gòu)自身的薄弱環(huán)節(jié) 2、牙尖斜面 3、創(chuàng)傷性頜力診斷方法：1、病史：長(zhǎng)期咬合不適或某一部位劇烈

6、疼痛 2、檢查：咬診－撕裂樣疼痛 染色法 顯微鏡下觀察 平行光透照法,細(xì)菌因素,感染途徑：從冠方經(jīng)牙體感染從牙根逆向感染,經(jīng)牙周袋感染： 重度牙周炎，牙周袋達(dá)根尖部，細(xì)菌進(jìn)入牙周袋，經(jīng)根尖孔或側(cè)附根管侵入牙髓。逆行性牙髓炎 細(xì)菌由根方侵入后，牙髓炎癥由根髓開始。,血源感染：

7、血源性牙髓炎 當(dāng)機(jī)體處于菌血癥或敗 血癥時(shí)，細(xì)菌、毒素可隨血行進(jìn)入牙髓，引起牙髓炎癥。（臨床少見）引菌作用 血運(yùn)中的細(xì)菌易于在已有感 染壞死或受損的部位聚集停留。,細(xì)菌因素,致病機(jī)制：莢膜、纖毛和胞外小泡內(nèi)毒素酶代謝產(chǎn)物,莢膜、纖毛和胞外小泡,莢膜--利于細(xì)菌對(duì)組織的附著纖毛--參與細(xì)菌的聚集和對(duì)組織的附著，在細(xì)菌結(jié)合時(shí)傳遞遺傳信息（耐藥性的傳遞），增強(qiáng)細(xì)菌的抵抗力。胞外小泡--其上的

8、抗原可中和抗體而起到保護(hù)母體菌細(xì)胞的作用。胞外小泡含有酶和其他毒性物質(zhì)，與細(xì)菌凝集、附著、溶血、組織溶解有關(guān)。,內(nèi)毒素,很強(qiáng)的致炎因子，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部組織腫脹，疼痛和骨吸收。 對(duì)細(xì)胞有直接毒害作用，可激活T細(xì)胞，B細(xì)胞，調(diào)動(dòng)免疫反應(yīng)加重組織損傷。,酶,細(xì)菌可產(chǎn)生和釋放多種酶，導(dǎo)致組織的破壞和感染的擴(kuò)散。 一些厭氧菌可產(chǎn)生膠原酶、硫酸軟骨素酶、透明質(zhì)酸酶，這些酶使組織基質(zhì)崩解，利于細(xì)菌擴(kuò)散。,代謝產(chǎn)物

9、,細(xì)菌生長(zhǎng)過程中釋放的代謝產(chǎn)物（氨、硫化氫、吲哚和有機(jī)酸）可直接毒害細(xì)胞，導(dǎo)致組織損傷。,細(xì)菌因素,宿主對(duì)細(xì)菌感染的反應(yīng) 細(xì)菌侵入牙髓和根尖周后，是否引起組織的病變以及導(dǎo)致組織損傷的程度，除了與細(xì)菌的毒力和數(shù)目有關(guān)，還與宿主的防御能力相關(guān)。,宿主對(duì)細(xì)菌感染的反應(yīng),炎癥反應(yīng)免疫反應(yīng),炎癥反應(yīng),牙髓與細(xì)菌直接接觸之前就可以發(fā)生炎癥反應(yīng)。,免疫反應(yīng),免疫反應(yīng)在殺滅細(xì)菌的同時(shí)，也可以引起或加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷。,病

10、因及發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌因素物理因素化學(xué)因素免疫因素,物理因素,創(chuàng)傷溫度電流激光,物理因素,創(chuàng)傷,急性創(chuàng)傷,慢性創(chuàng)傷,,,急性創(chuàng)傷醫(yī)源性：正畸治療加力過猛、誤拔鄰牙、刮治深牙周袋累及根尖部血管、根管治療器械超出根尖孔非醫(yī)源性：交通事故、運(yùn)動(dòng)競(jìng)技、暴力斗毆、咀嚼時(shí)突然咬到硬物,慢性創(chuàng)傷創(chuàng)傷性咬合、磨牙癥、充填物或修復(fù)體過高,溫度,牙髓對(duì)溫度有一定的耐受閾10℃—60℃臨床上異常溫度的刺激有，備洞產(chǎn)熱、充填材料產(chǎn)熱、

11、拋光產(chǎn)熱。,電流,口腔中兩種以上金屬作為修復(fù)材料所產(chǎn)生的流電作用。牙髓電活力測(cè)試儀通入過強(qiáng)電流的不正確操作。行電外科手術(shù)不當(dāng)操作。,激光,不同種類激光對(duì)牙髓損害不同,其破壞性紅寶石激光>Nd激光>二氧化碳激光,病因及發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌因素物理因素化學(xué)因素免疫因素,化學(xué)因素,充填材料酸蝕劑和粘結(jié)劑消毒藥物,充填材料,磷酸鋅粘固劑：此材料凝固之前釋放游離酸，如果直接充填窩洞，可引起牙髓中重度炎癥。,充填材料

12、,氧化鋅丁香油：對(duì)牙髓有鎮(zhèn)痛作用，但其中的氧化鋅和丁香油酚對(duì)牙髓有很強(qiáng)的細(xì)胞毒性，直接蓋髓可導(dǎo)致牙髓中度炎癥反應(yīng)。建議墊底前先墊一層氫氧化鈣。,充填材料,復(fù)合樹脂充填，未采取墊底保護(hù)措施，也可引起牙髓變性或壞死。,酸蝕劑和粘結(jié)劑,50%檸檬酸或磷酸處理牙本質(zhì)1分鐘，牙髓對(duì)充填材料的反應(yīng)明顯增加，而酸短時(shí)間處理牙本質(zhì)，一般不會(huì)引起牙髓炎癥反應(yīng)，深齲洞，要先墊底再酸蝕。 絕大多數(shù)粘結(jié)劑含樹脂成分，可刺激牙髓，特別是深齲洞?，F(xiàn)代粘

13、結(jié)劑成分不斷改進(jìn)，毒性不斷減少。,消毒藥物,藥物性或化學(xué)性根尖周炎 牙髓病或根尖周病治療過程中，使用藥物不當(dāng)，藥物會(huì)成為一種化學(xué)刺激，引發(fā)根尖周炎。 例如，亞砷酸封藥時(shí)間過長(zhǎng)；或用于年輕恒牙，擴(kuò)散出根尖孔。根管內(nèi)封藥酚類和醛類（CP,FC）過多，特別是根尖孔過大使藥物溢出。,病因及發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌因素物理因素化學(xué)因素免疫因素,免疫因素,牙齒的根尖周組織對(duì)侵入的微生物有一定的防御作用，對(duì)于抗原物質(zhì)，可誘發(fā)特異性的免疫反應(yīng)。

14、 臨床工作，根尖周炎癥，反復(fù)封入某種酚醛類藥物，叩痛不但不緩解反而加重，此現(xiàn)象提示，藥物半抗原作用不可忽視。,其他因素,臨床還可見一些其他原因?qū)е卵浪璨±碜兓?，多為原因不明或罕見的病例?、增齡變化：可不表現(xiàn)出臨床癥 狀，但對(duì)根管治療帶來困難。 2、特發(fā)因素：牙內(nèi)吸收的原因尚 不明確。,3、全身疾病在牙髓中的表現(xiàn)：遺傳 性低磷酸鹽血癥，、鐮狀紅細(xì)胞貧 血、帶狀皰疹、AI

15、DS、HIV陽(yáng)性， 可出現(xiàn)牙痛，牙髓中可見相關(guān)病理 細(xì)胞。4、氣壓驟變：飛行中氣壓急劇下 降，組織及體液中氮?dú)馕龀龀蔀闅?泡，形成氣栓，導(dǎo)致牙髓充血、出 血。多發(fā)生于齲損、充填修復(fù)過的 牙齒。,第十一章 檢查和診斷方法,收集病史,主訴： 部位+癥狀+時(shí)間，簡(jiǎn)潔明了，不要出現(xiàn)專業(yè)術(shù)語?，F(xiàn)病史 按時(shí)間順序描述病情，不要出現(xiàn)專業(yè)術(shù)語。既往史 是否曾患與健

16、康有重大關(guān)系的疾病。家族史 是否患有家族性遺傳疾病。,臨床檢查,牙髓活力檢查（溫度、電測(cè)試）咬診染色法透照法選擇性麻醉試驗(yàn)性備洞X線檢查,牙髓活力檢查,溫度測(cè)驗(yàn)牙髓對(duì)溫度有一定的耐受閾10℃—60℃。60℃熱刺激,操作方法,1、向患者告知目的、感覺，囑有感覺時(shí) 舉手。2、健患側(cè)對(duì)比，先測(cè)對(duì)側(cè)或鄰牙。3、測(cè)試區(qū)隔濕，棉球擦干牙面，放置吸唾器。,冷診法,工具：冷水，小冰棒，CO2，雪，氯乙烷。 要

17、點(diǎn)：1、冷水測(cè)試時(shí)，從可疑患牙后牙開始，依次向前進(jìn)行。2、用冰棒，避免接觸牙齦防止假陽(yáng)性。,冷診法操作步驟,氯乙烷棉球，去除多余液體棉球放于待測(cè)牙面頸1/3或中1/3，數(shù)秒觀察,熱診法,待測(cè)牙涂凡士林牙膠在酒精燈上烤軟（軟而不溜）放于待測(cè)牙面頸1/3或中1/3，數(shù)秒觀察,溫測(cè)的臨床意義,無反應(yīng)—牙髓壞死（假陰性：牙髓鈣化，根尖未形成，近期外傷，檢查時(shí)吃止疼藥或麻醉）短暫輕中度不適—正常疼痛但去除刺激立即消失—可復(fù)性

18、牙髓炎疼痛但去除刺激仍持續(xù)一段—不可復(fù)牙髓炎,牙髓活力電測(cè)驗(yàn),1、向患者告知目的、感覺，囑有“麻刺”感覺時(shí) 舉手。2、隔濕，吹干待測(cè)牙，放置吸唾，頸部有結(jié)石，須潔治干凈。3、探頭涂電導(dǎo)體。4、放于牙唇頰面中1/3或頸1/3，避免接觸牙齦，發(fā)生假陽(yáng)性。5、調(diào)節(jié)測(cè)驗(yàn)器刻度。6、健患牙對(duì)比。,電測(cè)驗(yàn)臨床意義,健患牙對(duì)比才有意義。若兩者反應(yīng)一致—牙髓正常反應(yīng)較對(duì)照牙數(shù)值大—牙髓變性反應(yīng)值較小—牙髓敏感無反應(yīng)—牙髓壞死

19、,牙髓活力電測(cè)驗(yàn)誤診原因,假陽(yáng)性探頭接觸牙齦，金屬修復(fù)體未充分干燥、隔濕受試牙齒液化壞死牙髓患者緊張,牙髓活力電測(cè)驗(yàn)誤診原因,假陰性受試之前用過鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、酒精未有效接觸牙釉質(zhì)根尖未發(fā)育完全根管鈣化外傷史患牙,牙髓活力電測(cè)驗(yàn)禁忌癥,心臟起搏器者禁忌,咬診,方法：咬合紙法：咬合紙放于上下牙列之間，矚患者正中、前伸、側(cè)向運(yùn)動(dòng)，檢查早接觸點(diǎn)。蠟片法：蠟片烘軟，置于患者牙合面，囑正中咬合，檢查早接觸點(diǎn)。咬診也用于牙隱

20、裂的檢查。小棉球或小木簽放于可疑部位，囑患者咬合，若有隱裂會(huì)引起疼痛。,染色法,檢查牙隱裂方法：2%碘酊或1%甲紫液涂布可疑處，75%酒精擦干，若有隱裂，折線處遺留染料。,透照法,用光導(dǎo)纖維照明器照射受試牙，檢查其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。方法：暗室，光源放于牙舌腭側(cè)正?；钏柩馈髁恋t色死髓牙—色暗不透明,選擇性麻醉,彌漫性面部疼痛無法確定，選擇性麻醉，來判斷某一區(qū)域是否疼痛，來確定患牙。上頜效果更佳。,試驗(yàn)性備洞,磨除牙本質(zhì)判斷牙

21、髓活力。方法：未麻狀態(tài)下，鉆牙本質(zhì)，若出現(xiàn)疼痛，則牙髓有活力，最好不用冷水冷卻。不可逆的試驗(yàn)方式，慎用。,X線檢查,局限性：1、不能準(zhǔn)確反映根尖骨質(zhì)破壞情況，病程顯示，晚于臨床實(shí)際進(jìn)展。2、三維影像二維展現(xiàn)，影像重疊易誤診。3、硬骨板可能無明顯顯示。影響病情判斷。4、失真。,根尖片,牙合翼片,曲面平展,,,病例片展示 中齲,深齲,深齲,繼發(fā)齲,髓石,根尖周膿腫：骨質(zhì)變稀疏、邊緣不