橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)vs非手術(shù)

1、橈骨遠(yuǎn)端骨折: 手術(shù)vs非手術(shù)？,古浪縣中醫(yī)院骨科 周榮2010-08-01,怎么辦？,,,,,雙側(cè)B3型骨折,,,手術(shù),保守,決定是否手術(shù)的骨折因素,骨折能否手法復(fù)位？ 能復(fù)位 首先考慮保守治療 不能復(fù)位 手術(shù)治療復(fù)位后是否穩(wěn)定？ 穩(wěn)定 石膏固定 不穩(wěn)定 手術(shù)治療,,,,,骨折能否手法復(fù)位？,關(guān)節(jié)外

2、骨折（A型）：絕大部分能復(fù)位部分關(guān)節(jié)內(nèi)（B型）：部分能復(fù)位完全關(guān)節(jié)內(nèi)（C型）：絕大部分不能復(fù)位陳舊性移位骨折： 不能手法復(fù)位,①顯著的粉碎性骨折②骨質(zhì)疏松者③背側(cè)粉碎達(dá)50%或超過(guò)干骺端直徑④關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折有移位⑤關(guān)節(jié)面移位臺(tái)階>2mm⑥主要骨折塊成角>20°⑦短縮>10mm⑧年齡>60歲 以上因素通常被認(rèn)為是不穩(wěn)定因素,穩(wěn)定性判斷：,病人因素,年齡一般狀況職業(yè)

3、骨質(zhì)疏松程度要求,損傷機(jī)制損傷能量 高能量 低能量合并傷 軟組織缺損 血管損傷 神經(jīng)損傷 其他損傷,損 傷 因 素,手術(shù)適應(yīng)證,（1）存在不穩(wěn)定因素的骨折（2）不穩(wěn)定的邊緣型剪力性骨折（3）無(wú)法復(fù)位的關(guān)節(jié)面骨折（4）橈腕關(guān)節(jié)骨折脫位（5）骨折復(fù)位后過(guò)早丟失（6）合并腕管損傷或軟組織缺損（7）合并同側(cè)的前臂或肘關(guān)節(jié)骨折（8）陳舊性畸形愈合,Collert等發(fā)現(xiàn)首次手法

4、復(fù)位后1-6天骨折再移位的患者，再次手法復(fù)位的失敗率達(dá)87%，7-15天骨折再移位的患者，失敗率為50%。,骨折復(fù)位后過(guò)早丟失,橈骨遠(yuǎn)端骨折處理選擇順序,手法復(fù)位石膏固定石膏 + 克氏針外固定支架切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+ 植骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+ 外支架切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+ 外支架+ 植骨,,男性，42歲，23-A2型,手法復(fù)位石膏固定，復(fù)位良好,女性，45歲，23-A3型,,手法復(fù)位掌屈尺偏位石膏固定，復(fù)位滿(mǎn)意,男性，35

5、歲，23-C1型，堅(jiān)決要求保守治療,手法復(fù)位后石膏指托牽引,,,關(guān)節(jié)面不平整,男性，54歲，23-C2型，伴有嚴(yán)重腦外傷,手法復(fù)位后石膏指托牽引,,,關(guān)節(jié)面不平整,石膏避免過(guò)度掌屈尺偏位固定,易導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)性骨萎縮正中神經(jīng)卡壓,經(jīng)皮穿針的適應(yīng)證,關(guān)節(jié)外骨折 (Type A2,A3)部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(Type B1,B2)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折粉碎不嚴(yán)重 (Type C1),女性， 50歲 23-A2型,,,經(jīng)皮穿針內(nèi)固定+石膏,女性，

6、61歲 23-A3型,經(jīng)皮穿針（ Kapandji 技術(shù)）,退針,,,閉合復(fù)位失敗掌側(cè)移位的骨折如 Smith’s 或 Barton’s骨折(B3型)需要清創(chuàng)的開(kāi)放傷伴有腕管綜合癥陳舊性骨折或畸形愈合,鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證,23- B3型,掌側(cè)鋼板,23-C1型, 掌側(cè)移位,掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板,男性， 36歲 23-C2型,術(shù)中透視影像,掌側(cè)or背側(cè)鋼板？,要看損傷機(jī)制即移位方向如果掌側(cè)移位則掌側(cè)鋼板如果背側(cè)移位則背側(cè)鋼板，

7、但如果用鎖定鋼板也可以掌側(cè)入路,,背側(cè)入路的缺點(diǎn),手術(shù)剝離較大 僵硬肌腱刺激癥狀肌腱斷裂的危險(xiǎn),,,掌側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn),鋼板有旋前方肌覆蓋保護(hù)，不需要取出 不會(huì)磨損肌腱背側(cè)關(guān)節(jié)囊粘連機(jī)會(huì)少，有利于腕關(guān)節(jié)的屈曲,沈XX,男,23歲,23-C1型,合并尺骨莖突骨折 是否需要手術(shù)?,一般認(rèn)為移位的基底部骨折需要內(nèi)固定, 因?yàn)橐莆坏幕撞抗钦劭赡軙?huì)損傷三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC), 影響下尺橈關(guān)

8、節(jié)的穩(wěn)定性 固定方法包括:單枚拉力螺釘、張力帶等,固定方法包括單枚拉力螺釘、張力帶等,合并下尺橈關(guān)節(jié)分離的處理,絕大部分橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后DRUJ自動(dòng)復(fù)位如橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后DRUJ仍分離，可手法擠壓復(fù)位，外支架的側(cè)桿固定或克氏針貫穿固定DRUJ于中立位或輕度旋后位,植骨的問(wèn)題,植骨的適應(yīng)證：短縮>10mm橈骨的尺側(cè)短縮>5mm骨質(zhì)疏松患者引自 Pening & Gausepohl .Injury Vol.

9、27 No.1 P1-15,植入骨的選擇： 目前常用植入骨包括自體骨、異體骨、人工骨 也有主張植入注射的液狀、膠凍狀的人工骨 可塑性強(qiáng)，植入后能較好地恢復(fù) 關(guān)節(jié)的功能 主張植自體骨,植骨的問(wèn)題,結(jié) 論,手術(shù)還是非手術(shù)取決于骨折的類(lèi)型、病人的因素以及軟組織的條件等重視關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位嚴(yán)格掌握每種方法的適應(yīng)證要