標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作及報(bào)告概述

1、標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作及報(bào)告,黃宜貴,標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作,1、病毒指標(biāo)及凝血功能的檢測(cè)： 胃鏡檢查前需檢查乙肝兩對(duì)半、丙型肝炎、HIV、梅毒血清學(xué)及肝功能，血常規(guī)及凝血功能檢查。詢問近期是否服用抗凝藥或抗血小板藥物。胃鏡檢查前停藥2-3天。2、預(yù)約與急診胃鏡的安排： 患者持胃鏡檢查申請(qǐng)單及相關(guān)化驗(yàn)單在內(nèi)鏡中心預(yù)約，內(nèi)鏡中心安排3-5個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查。急診胃鏡隨時(shí)操作或安排在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。內(nèi)鏡中心護(hù)士負(fù)責(zé)解釋操作中的注意事項(xiàng)

2、。急診胃鏡操作時(shí)患者右側(cè)肢體輸液，活動(dòng)性出血或肝硬化患者治療時(shí)需備血2-4單位。 3、知情同意書的簽署： 內(nèi)鏡中心護(hù)士負(fù)責(zé)普通胃鏡檢查患者或家屬簽署知情同意書，護(hù)士無法解釋的內(nèi)容或問題由操作醫(yī)生解釋，急診胃鏡檢查由操作醫(yī)生解釋操作中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥，并讓患者或家屬簽署知情同意書。知情同意書的內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、易懂，且符合法律程序與要求。,4、操作中注意事項(xiàng)的解釋：,胃鏡檢查的主要痛苦是惡心嘔吐、上浮脹痛，主要危險(xiǎn)是出血、穿孔

3、與窒息，術(shù)前護(hù)士的解釋工作對(duì)于減少患者的痛苦至關(guān)重要，而胃鏡操作中醫(yī)生的細(xì)致、輕柔與患者的密切配合是成功的關(guān)鍵。解釋工作包括： （1）胃鏡檢查的意義：明確診斷及胃鏡下相關(guān)治療； （2）胃鏡操作的過程：麻醉、解腰帶、取假牙、咬合口墊、胃鏡經(jīng)口或鼻進(jìn)入鼻腔、口咽、喉咽、食管、胃、十二指腸； （3）產(chǎn)生痛苦的原因：心理抗拒、緊張、恐懼、對(duì)現(xiàn)代科技的害怕、不會(huì)放松、過于敏感、年輕、吸煙、飲酒、返流性食管炎、消化性潰瘍； （4）減少痛苦的

4、方法：心理上的接受檢查、學(xué)會(huì)放松、教會(huì)深呼吸、理解睡眠狀態(tài)、暫時(shí)禁煙酒、觀看好、口墊的結(jié)構(gòu)、檢查口墊咬合的力度、解痙劑的使用、靜脈麻醉、環(huán)境中的輕音樂或選擇經(jīng)鼻胃鏡檢查亦可減少痛苦； （5）操作中患者與醫(yī)生的配合：患者全身肌肉松弛、使身體處于睡眠狀態(tài)，均勻深呼吸，輕輕咬合牙墊使其不致脫落、胃腔充氣時(shí)胃脹要忍受不要噯氣、胃鏡進(jìn)入球降交接部時(shí)深呼吸，堅(jiān)持-再堅(jiān)持。 （6）操作中醫(yī)生的注意事項(xiàng)：操作很重用余光觀察患者的手是否處于自然放松狀

5、態(tài)；讓患者的好、口張開、檢查牙墊是否輕輕咬合口內(nèi)；檢查患者是否均勻深呼吸；充氣不要過度，以觀察滿意為度，操作者動(dòng)作輕柔貫穿操作全過程。,5、標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作,（1）口咽、喉咽表面麻醉5分鐘（0.1%利多卡因膠漿10ml口含）； （2）患者左側(cè)臥位于檢查床上，輕輕咬合牙墊（口墊）； （3）持鏡（檢查注氣注水及吸引按鈕是否有效）（4）入口或經(jīng)鼻腔進(jìn)入； （5）入食道，從左側(cè)梨狀隱窩（多數(shù)）向中間滑行或從右側(cè)梨狀隱窩（少數(shù)）進(jìn)入，

6、進(jìn)入時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作予以配合。麻醉患者入食道時(shí)以沒有明顯阻力為度，三個(gè)位置均可試插，不可用暴力； （6）進(jìn)鏡觀察食管，間斷充氣； （7）通過賁門； （8）經(jīng)過胃腔，粘液池吸引胃液，勿吸引粘膜，減少嘔吐誤吸；（9）通過幽門仔細(xì)觀察球部； （10）越過十二指腸球降交界部，至十二指腸乳頭平面。上消化道出血患者胃鏡進(jìn)鏡至屈氏韌帶附近或至胃鏡插入部全部進(jìn)入為止； （11）進(jìn)鏡觀察十二指腸降部； （12）退鏡觀察十二指腸降部；,5、

7、標(biāo)準(zhǔn)胃鏡操作,（13）適度充氣，觀察幽門與胃竇； （14）翻轉(zhuǎn)胃鏡觀察胃角中央及胃角前后壁； （15）中度充氣，翻轉(zhuǎn)胃鏡退鏡左右旋轉(zhuǎn)胃鏡觀察胃體小彎； （16）翻轉(zhuǎn)胃鏡觀察賁門及胃底穹窿部，吸凈胃液，觀察胃體大彎； （17）前視胃鏡進(jìn)鏡觀察胃體大彎及前后壁至胃竇部，可以再胃竇胃角或胃體取組織查HP； （18）胃鏡檢查中適度充氣，檢查完畢后從胃竇至胃底退鏡吸凈胃內(nèi)氣體，減少胃鏡操作術(shù)后患者上腹脹痛及賁門粘膜撕裂的可能性。因進(jìn)食管

8、腔時(shí)為盲目進(jìn)鏡，食管上段5cm未觀察，因此胃鏡檢查結(jié)束前退鏡時(shí)應(yīng)緩慢并仔細(xì)觀察食管上段5cm范圍以免漏診； （19）發(fā)現(xiàn)病變后，先用蒸餾水清潔病變部位，再電子染色、NBI及放大內(nèi)鏡觀察并照相，再色素染色（1.25%-2.5%碘液、0.4%靛胭脂或0.3%美藍(lán)）并照相，最后取活檢； （20）胃鏡檢查時(shí)仍服用抗凝藥或抗血小板藥物者盡量不取活檢，如必須取活檢應(yīng)在取活檢部位出血停止后結(jié)束胃鏡檢查。,（21）操作中常規(guī)攝影照片32張（染色及

9、放大觀察后另加照片）：,喉咽及食管開口1張；食道距門齒17cm 1張；食道距門齒20cm1張 ；食道距門齒25cm1張；食道距門齒30cm1張 ；食道距門齒35cm1張 ；食道距門齒40cm（含賁門）1張 ；胃底穹窿部及賁門 2張；胃體上部四壁（距門齒42-45cm）4張 ；賁門直下部后壁（胃食管脊）1張；胃體中部四壁（距門齒45-50cm） 4張；胃體下部四壁（距門齒50-55cm） 4張 ；胃角（中央、前壁、后壁、體側(cè)）4張；胃竇（

10、含幽門） 2張 ；球部 1張 ；十二指腸降部 2張 ；十二指腸乳頭 1張 。 照片攝取的順序： 距門齒20cm 食道-25cm 食道-30cm 食道-35cm食道-40cm 食道-十二指腸球部-十二指腸降部-十二指腸乳頭-幽門-胃竇-胃角-下部胃體四壁-中部胃體四壁-上部胃體四壁-賁門及穹窿部-賁門直下部后壁-距門齒17cm食管-喉咽部及食管開口,（22）查HPUT及活檢要求：,①查HPUT：胃體胃竇各

11、 1塊 ②病變大小的判斷：以張開的活檢鉗跨度6mm為準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量 ③活檢病變的塊數(shù)要求： 胃食管潰瘍 4-6塊 球部潰瘍（疑癌癥或治療后不愈合） 4塊 懷疑早癌——食管、胃、十二指腸 4-6塊 進(jìn)展期癌——食管、胃、十二指腸 8-10塊 炎癥與糜爛 2塊 ④活檢鉗伸出鏡端

12、1-2cm取活檢最佳、活檢部位最準(zhǔn)； ⑤活檢鉗以垂直壓迫病變使胃壁變形1cm為宜，不宜過度充氣；,（22）查HPUT及活檢要求：,⑥活檢鉗張開后：潰瘍病變——張開的活檢鉗與潰瘍邊沿垂直，4個(gè)方向各活檢1塊；一般病變——直接咬合活檢；切線位病變——活檢鉗張開后接近病變，如果活檢鉗平面與病變平行，旋轉(zhuǎn)左右旋鈕使活檢鉗壓迫病變后鉗取活檢，如果活檢鉗平面與病變垂直，旋轉(zhuǎn)活檢鉗使其與病變平行，然后旋轉(zhuǎn)左右旋鈕使活檢鉗壓迫病變后鉗取活檢，包括食管

13、、賁門直下部、胃竇后壁及十二指腸降段的病變等 ⑦胃體小彎病變活檢-采用順鏡（病變幽門側(cè)）及倒鏡（病變賁門側(cè)）的方法聯(lián)合活檢 ⑧賁門部病變活檢-胃鏡先端部置于胃腔或食道腔，將活檢鉗張開后調(diào)整方向，退鏡充氣鉗取活檢，或進(jìn)鏡充氣鉗取活檢；,（22）查HPUT及活檢要求：,⑨病變活檢的位置： ＜5mm的病變：從中間開始取，盡量取凈 潰瘍病變：取潰瘍邊沿接近正常組織的部位而非潰瘍部位 粘膜正常的隆起病變：不需

14、取活檢，以免因血管瘤活檢引起出血 ⑩活檢部位的深度及廣度： 活檢鉗垂直加壓或同一部位反復(fù)活檢可取到粘膜全層；有的一次性活檢鉗可取到粘膜下層；有的需大塊活檢（EMR）或粘膜下整塊活檢（ESD） ?心臟搏動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)及胃腸蠕動(dòng)對(duì)活檢的影響： 心臟搏動(dòng)-將活檢鉗張開后調(diào)整角度，在粘膜表面輕輕滑動(dòng)至所需活檢的部位活檢，而不致?lián)p傷粘膜引起出血； 呼吸運(yùn)動(dòng)-將活檢鉗張開并調(diào)整活檢鉗角度，讓患者呼吸暫停后取活檢； 胃腸

15、蠕動(dòng)-食管胃腸蠕動(dòng)時(shí)，不取活檢，但準(zhǔn)備好活檢鉗并調(diào)整角度，在間歇期快速鉗取。,（23）進(jìn)鏡困難患者的胃鏡操作：,①腫瘤位于食管上段距門齒15-20cm，直視下導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)鏡、球囊或探條擴(kuò)張后進(jìn)鏡、擴(kuò)張后導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡、經(jīng)鼻胃鏡檢查； ②腦血管病患者，或不能配合的患者，常規(guī)進(jìn)鏡失敗后，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡或經(jīng)鼻胃鏡檢查； ③幽門梗阻患者可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡、球囊或探條擴(kuò)張后進(jìn)鏡、擴(kuò)張后導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡、經(jīng)鼻胃鏡檢查； ④經(jīng)鼻胃鏡檢查可用于有

16、禁忌癥如急性心肌梗死、急性慢性呼吸功能不全及心功能不全需緊急胃鏡檢查的患者。,二、 標(biāo)準(zhǔn)胃鏡報(bào)告,1、紙張要求：A4光面紙 2、圖文要求： ①.應(yīng)有4-8張小圖（賁門上下各1張、胃角的胃竇側(cè)及胃體側(cè)各1張、胃竇1-2張，有明顯病變時(shí)應(yīng)有8張圖，以記錄病變圖像為主）和相應(yīng)位置的圖標(biāo) ②.圖片的順序從口側(cè)到肛側(cè) ③.應(yīng)有胃鏡型號(hào)、胃鏡編號(hào)、胃鏡活檢部位及活檢塊數(shù)、快速尿素酶查HP結(jié)果 ④.病變描述中應(yīng)有活檢部位及

17、活檢塊數(shù) ⑤.面積較大病變中可能存在不同性質(zhì)病變活檢按逆時(shí)鐘或順時(shí)鐘編號(hào)并在病理申請(qǐng)單中繪草圖 ⑥.有2個(gè)及2個(gè)以上診斷時(shí)應(yīng)有診斷編號(hào)（根據(jù)病變嚴(yán)重程度排序）,二、 標(biāo)準(zhǔn)胃鏡報(bào)告,⑦.病理結(jié)果應(yīng)根據(jù)活檢部位詳細(xì)描述并有病理診斷 ⑧.慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、腫瘤或疑似腫瘤、息肉等或治療后復(fù)查等應(yīng)根據(jù)病變不同情況提出跟蹤隨訪意見。 3、病變部位的確定及書寫要求： ①食管病變應(yīng)描述病變的近端及遠(yuǎn)端距門齒的距離，

18、四壁的位置，賁門距門齒的距離； ②賁門部的病變應(yīng)描述近端及遠(yuǎn)端距門齒的距離，賁門距門齒的距離；病變胃體大彎及小彎侵犯的長度； ③胃病變除描述胃底、胃體、胃角、胃竇和四壁之外，胃體病變應(yīng)描述位于胃體的中上下部以及病變近端距門齒的距離，同時(shí)描述賁門距門齒的距離，賁門幽門是否受侵犯； ④十二指腸病變描述部位分為球部、球降交接部、乳頭以上降部，乳頭以下十二指腸。,4、病變性質(zhì)描述：,4、病變性質(zhì)描述：（1）粘膜病變：

19、①炎癥： 急性 彌漫性充血、水腫、糜爛、出血及大量分泌物或膿性分泌物覆蓋，以胃竇為重 慢性 淺表性：可見充血性斑點(diǎn)狀紅斑，或散在出血點(diǎn)及小糜爛、粘膜水腫，并有粘液附著 萎縮性：粘膜變薄，粘膜下血管透見，可伴增生或腸腺化生等，若伴有紅色小顆粒樣增生，稱為萎縮增生性胃炎，在重度腸化生的萎縮性胃炎時(shí)，可見白色扁平隆起（卵圓石型）或灰白結(jié)節(jié)。A型胃炎-胃體部高度萎縮，胃竇部正常，伴胃酸分泌顯著減少及高胃泌素血癥；B型胃炎-胃竇部明顯萎

20、縮，胃體部輕度萎縮。②糜爛： 平坦：組織缺損局限于粘膜層內(nèi)，病變平坦 隆起：組織缺損位于輕度隆起病變的中央，可謂單發(fā)或多發(fā)，最大病變直徑可達(dá)1.0-1.5cm。,4、病變性質(zhì)描述：,③出血： 點(diǎn)狀、散在出血、數(shù)個(gè) 片狀、彌漫出血 點(diǎn)片狀、彌漫出血 ④十二指腸球炎（田中分型）： 紅斑型 粘膜呈斑片狀、帶狀或不規(guī)則發(fā)紅，粘膜平坦 糜爛型 呈點(diǎn)狀或斑片狀缺損，上覆白苔或血凝塊，大小約1-5mm左右，缺損粘膜周圍發(fā)紅 粘膜

21、粗糙型 疣狀胃炎型 粘膜粗大、發(fā)紅，呈疣狀隆起 顆粒隆起型 大多由胃上皮化生所致 平皿狀凹陷性,4、病變性質(zhì)描述：,⑤表淺型食管癌（早期食管癌）： 0-Ⅰ型 表淺隆起型，病灶輕度隆起＞1mm 0-Ⅱ型 表面平坦型 0-Ⅱa型 輕度隆起型，隆起高度＜1mm 0-Ⅱb型 平坦型，隆起與凹陷均不明顯，僅有輕度色澤變化 0-Ⅱc型 輕度凹陷型，凹陷深度在0.5mm以內(nèi) 0-Ⅲ型 表淺凹陷

22、型，凹陷深度＞0.5mm 0-Ⅳ型 無法分類型,4、病變性質(zhì)描述：,⑥早胃癌（早期胃癌）： 隆起型（Ⅰ型）病變向腔內(nèi)隆起＞0.5mm 平坦型（Ⅱ型） Ⅱa型 淺表隆起型，隆起高度＜5mm Ⅱb型 表面平坦型，隆起與凹陷均不明顯，僅有色澤變化 Ⅱc型 淺凹陷型，病變輕度凹陷，相當(dāng)于糜爛 凹陷型（Ⅲ型）相當(dāng)于淺潰瘍 ⑦其他： 食管真菌感染 粘膜廣泛分布的白色點(diǎn)片狀物附著、不易沖掉

23、食管病毒感染 與感染同時(shí)存在的食管損傷、糜爛、潰瘍 食管藥物病變 為急性糜爛、潰瘍病變或亞急性潰瘍病變,4、病變性質(zhì)描述：,（2）潰瘍病變： ①部位：解剖部位：食管（上中下段，距門齒距離）、賁門（距門齒距離）、胃底、胃體（上中下部，距門齒距離）、胃角（中央、前后壁、胃體胃竇側(cè)）、胃竇、幽門及幽門管 四壁 前壁、后壁、大彎、小彎、小彎靠后壁、小彎靠前壁、大彎靠后壁、大彎靠前壁、 ②數(shù)目： ③大?。?④潰瘍深度分級(jí)

24、： UI-Ⅰ 組織缺損局限于粘膜層內(nèi)（即糜爛） UI-Ⅱ 組織缺損達(dá)粘膜下層 UI-Ⅲ 組織缺損達(dá)固有肌層 UI-Ⅳ 組織缺損穿過固有肌層,4、病變性質(zhì)描述：,⑤潰瘍底部： 無苔、薄白苔、厚黃苔、污穢苔、血管顯露、血痂、滲血、紅點(diǎn)或黑點(diǎn)、殘留食物 ⑥潰瘍邊沿： 粘膜正常無充血、水腫、增生、增厚、腺管開口正常；粘膜充血、水腫、增生、增厚、表面顆粒樣改變、增生毛細(xì)血管、扭曲延長增多毛細(xì)血管、腺管開口增大、腺管開口紊亂消失；皺襞

25、增生向潰瘍集中、可見杵狀皺襞；邊沿成堤壩樣改變或堤壩樣隆起或結(jié)節(jié)樣隆起；非對(duì)稱性或不對(duì)稱性邊沿改變應(yīng)具體準(zhǔn)確描述位臵及病變特征⑦潰瘍分期：A1 A2 H1 H2 S1 S2 期 ⑧合并出血的分級(jí)：Forrest Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅲ型,4、病變性質(zhì)描述：,（3）腫瘤病變： 隆起性 同息肉病變描述 平坦性 見早癌描述 潰瘍性 見潰瘍病變的描述 ① 進(jìn)展期食管癌的內(nèi)鏡分型：隆起型 以增生

26、、結(jié)節(jié)、壞死性病灶為主；潰瘍型 以潰瘍?yōu)橹?，周圍浸潤面積＜潰瘍面積；潰瘍浸潤型 以潰瘍?yōu)橹?，周圍浸潤面積＞潰瘍面積 ；彌漫浸潤型 食管壁隆起，病變與壞死性潰瘍交替出現(xiàn)，常導(dǎo)致食管腔狹窄；無法分類型 上述形態(tài)特征均不顯著，病理活檢陽性,4、病變性質(zhì)描述：,② 進(jìn)展期胃癌的內(nèi)鏡分型： BorrmannⅠ型 （息肉型）病灶隆起顯著，表面可有潰爛，與周圍粘膜分界清楚 BorrmannⅡ型 （潰瘍型

27、）腫瘤形成較大的潰瘍，周邊粘膜隆起形成環(huán)堤，周圍粘膜浸潤不顯著； BorrmannⅢ型 （潰瘍浸潤型）癌性潰瘍周圍浸潤顯著，范圍超過潰瘍，環(huán)堤粘膜部分有破損； BorrmannⅣ型 （彌漫浸潤型）潰瘍與隆起交替出現(xiàn)，分界不清，呈彌漫浸潤狀態(tài) （4）粘膜下病變： 隆起病變、表面黏膜正常、活檢鉗可觸及病變的硬度，注意中央有無潰瘍或開口,4、病變性質(zhì)描述：,（5）靜脈曲張： ①食管 部位

28、 （L） Ls Lm Li 形態(tài) （F） F1 F2 F3 色澤 （C） Cw Cb 紅色征 （RC） - + ++ +++ 出血所見 無出血 滲血 噴血 ②胃底 Lg（胃底大彎）部位、形態(tài)、色澤、紅色

29、征及出血所見均應(yīng)仔細(xì)描述 （6）憩室： Ⅰ型 憩室與消化道壁之間有明顯的間隔，形成較明顯的腔 Ⅱ型 部分膨出，形成淺憩室，分隔不明顯 Ⅲ型 憩室與消化道壁之間分界不明顯,4、病變性質(zhì)描述：,（7）食管裂孔疝： 滑脫型 食管-胃連接部上移大于2.0cm，食管-胃連接部遠(yuǎn)端為疝囊，囊的下方為膈肌的食管裂孔所致的寬大的狹窄環(huán)，倒鏡可見寬大狹窄環(huán)及甲板樣運(yùn)動(dòng)，而先天性短食管的狹窄環(huán)很小。 食管

30、旁型 食管-胃連接部正常，因胃底部大彎側(cè)突入胸腔，在反轉(zhuǎn)法觀察時(shí)可見疝囊。（8）Mallory-Weiss綜合征： 賁門部粘膜縱型裂痕、粘膜撕裂、滲血、血凝塊、白苔,5、標(biāo)準(zhǔn)化診斷：,返流性食管炎（LA-B級(jí)） 食管靜脈曲張LiF2CbRC（+）無出血Lg（-） 食管癌（隆起型） 早期食管癌（0-Ⅰa型） 食管憩室（Ⅰ型） 食管裂孔疝（中度） 慢性淺表性胃炎（Ⅱ級(jí)） 慢性萎縮性胃炎（增生性，B型） 急性糜爛出血性胃