林鑫急性冠脈綜合征護(hù)理查房

1、急性冠脈綜合癥 護(hù)理查房,急救中心心內(nèi)科,查房目的,1、了解與本病有關(guān)的心血管疾病相關(guān)知識(shí)2、了解患者的病情及各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的落實(shí)情況，針對(duì)護(hù)理問題及時(shí)處理，以提示在今后的工作中注意此類問題，不斷提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士解決護(hù)理問題的能力。,目 錄,,病史匯報(bào),護(hù)理評(píng)估,疾病相關(guān)知識(shí),護(hù)理措施、評(píng)價(jià),健康教育,護(hù)理診斷、目標(biāo),急性冠脈綜合征？,定 義： 急性冠狀動(dòng)脈綜合征： 是以冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣斑塊破

2、裂或糜爛引起血栓形成，所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合癥。包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞3個(gè)疾病。,典型表現(xiàn): 首先為發(fā)作性胸骨后悶痛，呈緊縮壓榨感或壓迫感、 燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、 肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性疼痛， 伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?，持續(xù)>10-20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時(shí)，常提示心肌梗塞。,急性冠脈綜合征臨床表現(xiàn),急救護(hù)理

3、措施,1、迅速評(píng)估高度危險(xiǎn)ACS，觀察胸痛的情況（心前區(qū)、胸骨后、頸部、左肩、右臂內(nèi)側(cè)、上腹部）2、首先要讓病人安靜平臥，絕對(duì)臥床休息。3、吸氧，建立靜脈通道。4、心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓和血氧飽和度變化。5、準(zhǔn)備好急救器械。6、做好靜脈泵入硝酸甘油的護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)病情。,病情監(jiān)測(cè),護(hù)理措施-疼痛護(hù)理,觀察病人心絞痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及疼痛規(guī)律 病人心絞痛時(shí)，協(xié)助立即臥床休息，停止活動(dòng)。予硝酸甘油舌下含服，觀

4、察心絞痛能否緩解。心絞痛劇烈、持續(xù)不緩解時(shí)，按醫(yī)囑靜脈泵人硝酸甘油，使用鎮(zhèn)痛劑，做全導(dǎo)心電圖，心電監(jiān)測(cè)觀察心肌缺血改變。安慰病人，消除緊張不安感，醫(yī)護(hù)人員守候病人床邊，增加其安全感。,護(hù)理措施-藥物護(hù)理,病史匯報(bào),簡(jiǎn)要病史患者：蘆瑞英，女，52歲，無(wú)業(yè)，漢族，已婚，出生地：寧夏， 病史陳述者：本人 入院日期：2016-10-5 03:57記錄日期：2016-10-5 03:57,,現(xiàn)病史 患者與2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)

5、胸痛、胸悶、氣短，呈憋悶樣，，伴頭暈、心悸，感心跳快，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肩背部放射痛，于2015年3月住我科行冠脈造影檢查提示：右冠脈造影近段斑塊，前降支近段彌漫斑塊，最重狹窄50%左右。7小時(shí)前因勞累上述癥狀自發(fā)加重，今為求進(jìn)一步治療，收住我科。,,既往史：高血壓病史3年，血壓最高達(dá)220∕110mmHg,近1月血壓控制不穩(wěn)，忽高忽低， 糖尿病史3年余 20年前行闌尾切除術(shù) 4年前行膽囊

6、切除術(shù) 對(duì)“去痛片”過敏,,個(gè)人史 22歲結(jié)婚，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史，無(wú)痛經(jīng)史，否認(rèn)家族遺傳病史,入院體檢,T 36℃ P 70次∕分 R 17次∕分 BP130∕90mmHg神清，慢性病容，步入病房，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚粘膜顏色正常，心前區(qū)無(wú)隆起，心濁音界正常，無(wú)震顫，節(jié)律整齊，心音有力。,輔助檢查,隨機(jī)血糖5.8mmol/L心電圖提示：竇性心律，心電圖正常。心肌酶正常,www.scmao.com,Company

7、 Logo,入院診斷,1、急性冠脈綜合征 2、原發(fā)性高血壓3級(jí)（極高危） 3、2型糖尿病,www.scmao.com,Company Logo,治療護(hù)理,入院后予以一級(jí)護(hù)理、嚴(yán)格臥床休息、吸氧、低鹽低脂飲食、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗休克、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、積極治療心律失常、改善心肌供血、擴(kuò)冠等對(duì)癥處理，并協(xié)助完善相關(guān)檢查。,護(hù)理診斷,P1：疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)。P2：潛在并發(fā)癥：休克、猝死、心律失常P3：氣體交換受損 ；與心功能不

8、全、胸悶胸痛有關(guān)。P4:活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧供需失調(diào)有關(guān)。,護(hù)理診斷,P5:焦慮、恐懼；與疾病造成的不適，對(duì)疾病知識(shí)不了解有關(guān)。P6:有受傷的為危險(xiǎn)：與胸痛、心律失常的暈厥有關(guān),疼 痛,護(hù)理目標(biāo)：疼痛減輕或解除 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察生命體征，注意心率，心律的變 化，同時(shí)觀察患者疼痛的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，以及有無(wú)改善。 2、持續(xù)低流量吸氧 3、囑病人臥床休息,,4、各項(xiàng)護(hù)理及治療集中進(jìn)行 5、遵醫(yī)囑給

9、予緩解疼痛的藥物：NS50ml+硝酸甘油5mg泵入護(hù)理評(píng)價(jià)： 10.6 醫(yī)囑硝酸甘油泵入后疼痛緩解 10.7 患者訴胸痛減輕 10.10 至出院患者無(wú)疼痛癥狀出現(xiàn),潛在并發(fā)癥,護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟驟停，立即搶救、無(wú)出 血等并 發(fā)癥的出現(xiàn)護(hù)理措施： 1 、備齊

10、各種搶救物品藥品，除顫儀等。 2、 密切觀察患者的意識(shí)，持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，生命體征的變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常立即通 知醫(yī)生配合搶救。,,3 、囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿用力排便 4、給予留置針保留，為其后治療、急救做好準(zhǔn)備。 5 、觀察牙齦,大便及皮膚黏膜有無(wú)出血，有異常立即通知 醫(yī)生。 6、定時(shí)復(fù)查凝血功能，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察用藥后的 反應(yīng)及效果。效果評(píng)

11、價(jià):住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥,氣體交換受損,護(hù)理目標(biāo)：改善通氣情況，滿足機(jī)體需要護(hù)理措施： 1 .給予半臥位，保持呼吸道通暢。 2. 吸氧2-3L/分持續(xù)吸入 3 .開窗通風(fēng)，保持病房空氣清新，。 4 .觀察監(jiān)護(hù)氧飽和度情況，配合醫(yī)生用藥。效果評(píng)價(jià)：10.5 氧飽和度:90%，胸悶減輕

12、 10.8 氧飽和度:100%，無(wú)胸悶癥狀,活動(dòng)無(wú)耐力,護(hù)理目標(biāo)：病人活動(dòng)量適當(dāng)增加，患者臥床期間需要得到滿足 護(hù)理措施： 1、協(xié)助患者進(jìn)食、飲水及各項(xiàng)生活需要得到滿足， 2、加強(qiáng)生活護(hù)理，并鼓勵(lì)患者說出需要 3、加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人需要，滿足其需要。,,護(hù)理評(píng)價(jià) 2016. 10.5-6 急性期患者能絕對(duì)臥床休息 2016.10.7 患者能基

13、本完成日常生活 2016.10.10 患者已能完全自理日常生活,焦慮、恐懼,護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮、恐懼情緒緩解護(hù)理措施： 1、 做好心理護(hù)疏導(dǎo) 2、 關(guān)注其患者心理狀況，及時(shí)進(jìn)行溝通，消除患者的緊張情緒。,,4 、保持環(huán)境安靜、舒適，讓患者在舒適的環(huán)境 里治療、康復(fù) 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者焦慮情緒減輕 10.5日 精神差，不愿交談 10.7日

14、情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)與醫(yī)生 護(hù)士溝通、 10.10日 患者能正確對(duì)待疾病，能積極配 合治療,有受傷的危險(xiǎn),護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)墜床 跌倒的發(fā)生護(hù)理措施： 3 、對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育，床頭懸掛警 示標(biāo)識(shí) 2 、使用床欄，謹(jǐn)防患者跌倒墜床 1 、起蹲緩慢，在病房穿防滑拖鞋等護(hù)理評(píng)價(jià)：患者

15、住院期間未發(fā)生墜床、 跌倒,健康指導(dǎo),1、常規(guī)健康指導(dǎo) 2、自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者數(shù)脈搏、若出現(xiàn) 異常癥狀或體征，如胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時(shí)間較長(zhǎng)、服用硝酸酯類制劑 療效差時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī),飲食指導(dǎo),飲食宜清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及纖維素的食物。每天保證必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，忌煙酒。嚴(yán)格限制高膽固醇食物的攝入。應(yīng)限制鈉鹽攝入，及富含鉀的食物。,休息與活動(dòng)的指導(dǎo),急性心肌梗死安靜度：1、無(wú)合并癥者：第