呼吸疾病介紹以及家庭霧化

1、呼吸系統(tǒng)疾病介紹以及家庭霧化診療,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考審批號(hào)：CN-7947有效期至20191209普米克令舒®的使用請(qǐng)?jiān)斠姰a(chǎn)品說明書,南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 史彧,目錄CONTENTS,喘息相關(guān)性呼吸道疾病,咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病,家庭霧化吸入治療的應(yīng)用與管理,喘息是兒童時(shí)期常見呼吸道癥狀,1. Hong JG. Chinese Journal of Practical Pediatrics 2013; 28(1

2、2):883-886.2. Bacharier LB, et al. Allergy 2008; 63(1):5-34.3. Liu M, et al. Chin J Appl Clin Pediatr 2016; 31(4):314-316.4. Esposito S, Principi N. Expert Opin. Pharmacother. 2014; 15(7):943-952.,1.申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 201

3、8,36(2):164-176.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組. 中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,兒童喘息的主要常見病因,即使輕度的喘息發(fā)作氣道炎癥和肺功能均需10天才能恢復(fù),Konstantinou GN,et al. J Allergy Clin Immunol. 2013 Jan;131(1):87-93.,,即使輕度的喘息發(fā)作升高的氣道炎癥指標(biāo)(FENO)和下降的肺功能(FEV0.5)需

4、10天才能恢復(fù)到基線水平病毒誘發(fā)的輕度喘息兒童(n=93)，觀察癥狀、FENO和肺功能的改變,,,氣道炎癥需10天才能恢復(fù),肺功能需10天才能恢復(fù),,霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法及療程,申昆玲, 等. 臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,結(jié)果顯示，常規(guī)處方和常規(guī)帶藥ICS可幫助有效減少住院率和1個(gè)月內(nèi)再次就診率，并降低直接和間接經(jīng)濟(jì)損失,,處方/帶藥ICS，降低再入院率,30天再入院人次（每100患

5、者）,,降低住院率,住院人次（每100患者）,,降低直接經(jīng)濟(jì)損失,直接經(jīng)濟(jì)損失 USD,哮喘急性發(fā)作緩解出院時(shí)常規(guī)處方/帶藥ICS較傳統(tǒng)處方可降低30天內(nèi)再入院率，降低經(jīng)濟(jì)損失,Andrews A L, Teufel R J, Basco W T, et al. The Journal of pediatrics, 2012, 161(5): 903-907. e1.,,提高哮喘患兒ICS的使用率是否可以幫助減少哮喘再次發(fā)作？美國(guó)一項(xiàng)

6、研究通過建立哮喘急診處理決策樹和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，比較了哮喘發(fā)作患兒急診處理出院時(shí)不同處方和帶藥策略（是否常規(guī)處方ICS/帶藥ICS）的影響。,毛細(xì)支氣管炎的臨床特征及病理變化,1 中華兒科雜志, 2015, 53(3):168-171. 2 Øymar K, et al. Scan J Trauma, Resus & Emerg Med, 2014:22:233.申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):

7、164-176. 4 Lambert L, et al. Front Immunol. 2014;5:466.,定義：強(qiáng)調(diào)臨床癥狀1,發(fā)病機(jī)制及病理,年齡：＜2歲 前驅(qū)癥狀：病毒性上呼吸道感染相關(guān)癥狀 臨床表現(xiàn)：多種癥狀、體征，但以呼吸費(fèi)力和喘息為重點(diǎn),發(fā)病過程及機(jī)制：炎癥參與其中，氣道上皮、炎癥細(xì)胞及其相關(guān)炎癥因子分泌是引起氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)的主要機(jī)制2,3病理改變包括上皮細(xì)胞壞死、黏膜水腫、黏液分泌增多、細(xì)

8、支氣管狹窄與阻塞， 病毒直接侵害或/和免疫反應(yīng)激活3,4,毛細(xì)支氣管炎的治療原則,中華兒科雜志. 2015;53(3):168-171.,霧化吸入布地奈德治療毛細(xì)支氣管炎的用法,申昆玲 等. 臨床兒科雜志,36(2):164-176,,,輕度患兒聯(lián)合霧化吸入布地奈德1mg/次，和支擴(kuò)劑（SABA和抗膽堿藥物），bid或tid重癥毛支每30分鐘一次，連續(xù)3次，同時(shí)給予全身激素，霧化可按需4-8h重復(fù)，至bid，門診維持3-5天，住院患

9、兒維持5-7天,布地奈德混懸液0.5 mg/ 次，bid。以后視病情逐漸減量，整個(gè)霧化吸入治療時(shí)間建議不少于3~4周,急性期治療,緩解期治療,哮喘性肺炎（簡(jiǎn)介）,昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,哮喘性支氣管炎：以喘息反復(fù)發(fā)作為主要病癥表現(xiàn),申昆玲 等. 臨床兒科雜志,36(2):164-176.,哮喘性支氣管炎指急性氣管-支氣管炎伴有喘息發(fā)作，具有與毛細(xì)支氣管炎相似的病理改變。臨床以咳嗽、喘息、氣促、

10、兩肺哮鳴音為主要表現(xiàn)，?？煞磸?fù)發(fā)作。臨床出現(xiàn)3次及以上喘息癥狀則可稱為反復(fù)喘息。,反復(fù)喘息兒童如具有以下臨床特點(diǎn)，則高度提示哮喘診斷,哮喘性支氣管炎的治療原則,1 申昆玲 等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí). 臨床兒科雜志,36(2):164-176.2 Zeiger RS, et al. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,1 哮喘性支氣管炎急性發(fā)作治療：其治療方法與哮喘急性發(fā)作期霧化吸

11、入治療相似1,3 霧化吸入布地奈德用于哮喘預(yù)先干預(yù)治療的用藥方案2,閉塞性細(xì)支氣管炎（簡(jiǎn)介）,昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,百日咳/類百日咳樣綜合征（簡(jiǎn)介）,申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,多項(xiàng)研究顯示，長(zhǎng)期使用ICS安全性數(shù)據(jù)良好,1GINA 2016.2 Brand PL. Paediatric Respiratory Reviews, 2011,12:

12、245–249.3 Agertoft L, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157:178–183.4 Shapiro G, et al, The Journal of allergy and clinical immunology, 1998, 102(5): 789-796.5湛潔誼, 等. 實(shí)用兒科臨床雜志, 2009, 24(16): 1244-6.6 Silverman M

13、, et al. Pediatr Allergy Immunol, 2006, 17 (Suppl. 17): 14–20.,推薦劑量的布地奈德長(zhǎng)期吸入治療不影響兒童骨密度和成年后身高,1. CAMP. N Engl J Med 2000;343:1054-63.2. Agertoft L, et al. N Engl J Med 2000;343:1064-9,一項(xiàng)前瞻性研究，研究目的：探討長(zhǎng)期吸入布地奈德對(duì)哮喘患兒成年身高的影響

14、。納入211例兒童，包括142例接受布地奈德干粉治療（每日平均劑量412 μg，平均治療時(shí)間9.2年）的哮喘兒童，18例未接受ICS治療的哮喘兒童和51例接受布地奈德治療患兒的健康的兄弟姐妹。主要研究終點(diǎn)即比較實(shí)際測(cè)量的成年身高與預(yù)測(cè)成年身高間的差異。次要終點(diǎn)為影響實(shí)際與預(yù)測(cè)身高差異的因素（包括布地奈德平均每日劑量、累計(jì)劑量、治療療程等）。結(jié)果表明，接受長(zhǎng)期布地奈德治療的哮喘患兒達(dá)到了正常的成年身高。,隨機(jī)對(duì)照研究，1041例5-12

15、歲中重度哮喘兒童隨機(jī)分為布地奈德組（400μg/天） ，奈多羅米鈉組及安慰劑組。治療4到6年，觀察治療的遠(yuǎn)期影響。結(jié)果顯示，與非ICS治療的兩組相比：治療期間，與安慰劑相比，每日低劑量布地奈德組降低住院風(fēng)險(xiǎn)43%(P=0.04), 降低急診就診率45%(P<0.001), 減少43%全身激素使用 (P<0.001)。每日低劑量布地奈德不降低骨密度，不增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，均達(dá)到正常成年身高。,,推薦劑量布地奈德長(zhǎng)期治療后骨密度與

16、非ICS治療組無顯著差異1,,推薦劑量的布地奈德長(zhǎng)期治療可使哮喘患兒達(dá)到預(yù)期成年身高2,瑞典醫(yī)學(xué)出生登記研究：懷孕早期使用布地奈德，未發(fā)現(xiàn)對(duì)新生兒身長(zhǎng)的影響,瑞典醫(yī)學(xué)出生登記中心：1995-1998年的293,948名新生兒，其中2,968名母親在妊娠早期服用布地奈德,母親在妊娠早期服用布地奈德，新生兒的出生身長(zhǎng)與總體新生兒平均值相近，且分布相似,WHO Model List of Essential Medicines for

17、Children (April 2015) http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/EMLc2015_8-May-15.pdf?ua=1Herman H, et al. Am J Rhinol 2007; 21(1):70-79.Food and Drug Administration. Docket No. FDA–2006–N–0515]. htt

18、p://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/98fr/cd989.pdf,布地奈德的安全性數(shù)據(jù)良好，獲得權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可,布地奈德是目前世界衛(wèi)生組織，兒童基藥抗哮喘藥物中唯一推薦的ICS1,布地奈德是目前唯一被FDA定為妊娠安全分級(jí)為B類的糖皮質(zhì)激素2,布地奈德是目前FDA唯一批準(zhǔn)可用于4歲以下兒童使用的吸入激素3,特布他林較沙丁胺醇的心悸及震顫發(fā)生率低,1.程兆忠,等. 山東醫(yī)藥. 1999; 39(20):44-45 2

19、 王志強(qiáng). 等. 選擇性β2受體激動(dòng)劑的研究進(jìn)展. 兒科藥學(xué)雜志, 2012, 18(2): 47-50. 3 J. N. Sahay,et al. Current Medical Research and Opinion.1984;9(1):1-6,*P<0.05,結(jié)果：沙丁胺醇的心悸發(fā)生率比特布他林明顯升高（P<0.05）3,在一項(xiàng)隨機(jī)交叉雙盲對(duì)照研究中，氣道痙攣的患者(n=20)靜脈緩慢注射氨茶堿(250 mg)、特布

20、他林(500 μg)、沙丁胺醇(250 μg)，觀察FEV1、血壓心率等指標(biāo)3。,β1受體產(chǎn)生的心血管副作用1特布他林：異丙腎上腺素<1：100沙丁胺醇：異丙腎上腺素=1：10,β2受體激動(dòng)劑心血管方面的副作用2：沙丁胺醇>羥異丙腎上腺素>氯丙那林>非諾特羅>特布他林,家庭霧化吸入ICS治療的應(yīng)用與優(yōu)勢(shì),申昆玲 等. 臨床兒科雜志,36(2):164-176.,家庭霧化吸入治療可適用于各年齡組兒童，最

21、常見的適應(yīng)證是兒童哮喘，尤其適用于年幼哮喘患兒的長(zhǎng)期維持期治療。,家庭霧化ICS治療的優(yōu)勢(shì),1.篩選需要家庭霧化吸入治療1-3個(gè)月的患者(醫(yī)師)2.電話聯(lián)系公益項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，填寫確認(rèn)書，拿取免費(fèi)霧化泵（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）3.公益項(xiàng)目分責(zé)人會(huì)配合臨床藥師定期隨訪患者（藥師+項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）4.歸還霧化泵（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）,家庭霧化泵投放公益項(xiàng)目,霧化泵借用情況,由項(xiàng)目專門志愿者進(jìn)行患兒及家屬信息的收集匯總,病例分享,患兒，女，5月27天主訴：咳嗽

22、一月余，于PICU轉(zhuǎn)入我科現(xiàn)病史：1個(gè)月前因“咳嗽，氣喘約2周，發(fā)熱一周余入院”，入院后予美羅培南及萬古霉素抗感染，帕拉米韋抗病毒，丙球加強(qiáng)抗感染，血管活性藥物強(qiáng)心等治療。03-01患兒病情加重，予氣管插管/機(jī)械通氣，期間予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，03-21撤機(jī)，病情好轉(zhuǎn)后將抗生素降級(jí)為舒普深，03-26氣管及支氣管平掃+重建，兩肺炎癥伴局部實(shí)變，氣管支氣管未見明顯異常，03-27轉(zhuǎn)入呼吸科就診，重癥患兒恢復(fù)期。既往史和家族史：無類似病史

23、,病例分享,查體：一般情況可，右側(cè)下頜部見1cm大小血管瘤，口唇不紺，咽部無充血，頸軟，無吸凹征，雙肺呼吸音對(duì)稱，音粗，未聞及啰音。心臟，腹部查體無異常，四肢肌張力可。治療方案： 布地奈德霧化液 1支 硫酸特布他林霧化液 0.5支 霧化吸入BID 異丙托溴銨霧化液 0.5支 舒普深抗感染

24、 治療4天出院時(shí)，偶有聲咳不劇，可聞及少許喘鳴音，食納睡眠可，大小便正常,病例分享,出院醫(yī)囑：1.注意護(hù)理，避免交叉感染2.出院繼續(xù)霧化吸入治療：令舒每次半支，博利康尼每次半支，愛全樂每次半支，每天2次，2周后呼吸門診復(fù)診該患兒入組家庭霧化泵租借項(xiàng)目每?jī)芍軙?huì)有專門志愿者對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行隨訪，跟進(jìn)霧化泵使用情況，提醒患兒家屬定期復(fù)診，租賃到期前兩天會(huì)短信通知患兒家長(zhǎng)歸還霧化泵,總結(jié),,霧化吸入布地奈德用于支氣管哮喘，喘息、