呼吸內(nèi)科常見疾病的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1、呼吸內(nèi)科常見疾病的護(hù)理診斷及護(hù)理措施,王一曼,一，常見疾病的護(hù)理診斷,,急性呼吸道感染,1）舒適度的改變：鼻塞、流涕、咽痛、頭痛 與病毒和（或）細(xì)菌 感染有關(guān) 2) 體溫過高 與病毒或細(xì)菌感染有關(guān) 3）知識缺乏：缺乏疾病預(yù)防和保健知識 4）潛在并發(fā)癥：鼻竇炎、氣管—支氣管炎、風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、 心肌炎等,肺部感染,1）體溫過高 與肺部感染有關(guān)2）清理呼吸道無效 與胸痛、氣管、支氣管分泌物增多，粘稠及疲乏有關(guān)3）潛在并發(fā)癥：

2、感染性休克,慢性阻塞性肺疾病,1）氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物 過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān) 2）清理呼吸道無效 與分泌物增多而粘稠、氣道濕度減低和無效 咳嗽有關(guān) 3）焦慮 與健康狀況的改變，病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān) 4）活動無耐力 與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。5）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。,支氣管哮喘,1）氣道交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎

3、癥、氣道阻力增加有關(guān)2）清理呼吸道無效 與支氣管粘膜水腫、分泌物增多、痰液粘稠、無效咳嗽有關(guān)3）知識缺乏：缺乏正確使用定量吸入器用藥的相關(guān)知識。,慢性肺源性心臟病,1）氣體交換受損 與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)2）清理呼吸道無效 與呼吸道感染，痰液過多粘稠有關(guān)3）活動無耐力 與心肺功能減退有關(guān)。4）體液過多（或不足） 與心輸出量減少，腎血流量灌注量減少有關(guān)5）潛在并發(fā)癥：肺性腦病、心律失常、休克、消

4、化道出血。 6）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、疲,慢性肺源性心臟病,勞等引起食欲減退有關(guān)。 7）有皮膚完整性受損的危險 與水腫、長期臥床有關(guān)。,原發(fā)性支氣管肺癌,1）疼痛： 與癌細(xì)胞浸潤，腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)2）潛在并發(fā)癥： 化療藥物不良反應(yīng)，肺部感染、呼吸衰竭放射性食管炎、放射性肺炎等3）恐懼：與肺癌的確診，不了解治療計劃及預(yù)感到治療對機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)。4）營養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量 與腫瘤致機(jī)體過度

5、消耗、壓迫食管致吞咽困難、化療反應(yīng)致食欲下降，攝入量不足有關(guān)。 5）有皮膚完整性受損的危險 與接受放療損傷皮膚組織或長期臥床導(dǎo)致局部循環(huán)障礙有關(guān)。,胸腔積液,1）氣體交換受損 與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)2）體溫過高 與細(xì)菌感染等因素有關(guān)3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胸膜炎，胸腔積液引起高熱，消耗狀態(tài)，大量胸腔積液有關(guān)4）疼痛：胸痛于胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān),呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥,1

6、）潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷、消化道出血、心力衰竭、休克等。2）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物過多或粘稠、咳嗽無力及大量液體和蛋白質(zhì)漏入肺泡有關(guān)。3）焦慮 與呼吸窘迫，疾病危重以及對環(huán)境和代謝增高有關(guān)4）自理缺陷 與嚴(yán)重缺氧、呼吸困難有關(guān)5）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與氣管插管和代謝增高有關(guān),呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥,6）睡眠剝奪 與周圍環(huán)境有關(guān) 7）語言溝通障礙 與建立人工氣道，極度衰弱有關(guān) 8）有受傷

7、的危險 與使用PEEP有關(guān),支氣管擴(kuò)張,1）清理呼吸道無效 與痰多粘稠和無效咳嗽有關(guān)2）潛在并發(fā)癥：大咯血，窒息3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān) 4）焦慮 與疾病遷延、個體健康受到威脅有關(guān) 5）有感染的危險 與痰多、粘稠、不易排出有關(guān),肺膿腫,1）體溫過高 與肺組織炎癥性壞死有關(guān)2）清理呼吸道無效 與膿痰聚積有關(guān)3）營養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量 與肺部感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)4）氣體交

8、換受損 與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)5）疼痛：胸痛 與炎癥延及胸膜有關(guān),自發(fā)性的氣胸,1）低效性呼吸形態(tài) 與胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺臟導(dǎo)致的限制性通氣功能障礙有關(guān)2）焦慮 與呼吸困難、胸痛、胸腔穿刺或閉式引流術(shù)或氣胸復(fù)發(fā)有關(guān)3）疼痛：胸痛 與臟層胸膜破裂、引流管置入有關(guān) 4）活動無耐力 與日常活動時氧供不足有關(guān) 5）知識缺乏： 缺乏預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的知識,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,1）氣體交換受損 與舌后墜、肥胖、起到痙

9、攣，阻塞有關(guān)2）睡眠方式紊亂3）知識缺乏 與病人缺乏無創(chuàng)呼吸機(jī)佩戴的體驗及相關(guān)知識有關(guān)。4）恐懼 與初次接觸呼吸機(jī)害怕帶來傷害有關(guān)。,長期臥床的老年患者的護(hù)理診斷,1、有深靜脈血栓的危險2、有便秘的危險3、有皮膚受損的危險4、有跌倒/墜床的危險5、有誤吸的危險6、有管道脫落的危險7、有墜積性肺炎的危險8、有肌肉進(jìn)行性萎縮的危險,使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理診斷,1、有面部壓傷的危險2、語言交流障礙3、潛在并發(fā)癥：胃脹

10、氣、氣道感染、損傷4、有呼吸肌管道脫落，積水的危險,,二，常見護(hù)理診斷及措施,氣體交換受損,護(hù)理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮〃定時通風(fēng)〃每天兩次〃每次15-30分鐘〃并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度。濕度50%-70%。3、給予舒適的體位〃如：抬高床頭、半坐位。4、改變病人體位〃q2h〃有利于痰液的移動和清除。5、遵醫(yī)囑吸氧。6、隨時觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。7、如病情允許鼓勵病人下床活動以增加肺活量。8、活動要循序漸進(jìn)避免過度

11、勞累。9、必要時吸痰。10、如果病人不能保持適當(dāng)?shù)臍怏w交換〃預(yù)測是否需要氣管插管或使用呼吸機(jī)。11、鼓勵病人積極排痰〃保持呼吸道通暢。,低效性呼吸型態(tài),護(hù)理措施：1、擺好病人體位有利于呼吸。2、保持供氧通暢。3、鼓勵深呼吸。4、鼓勵病人有效的咳嗽〃清除痰液〃以保持呼吸道通暢。5、必要時吸痰。6、操作前向病人解釋〃減少病人焦慮。7、在病人呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人〃使其得到安全感〃以減少焦慮。8、指導(dǎo)病人放松技術(shù)〃如緩慢的深呼吸〃肌肉逐

12、漸放松。9、鼓勵患有慢性肺部疾病的病人采用橫膈式呼吸。10、預(yù)測病人是否需要氣管插管和使用呼吸機(jī)。,低效性呼吸型態(tài)與氣體交換受損的區(qū)別,低效性呼吸型態(tài)是由于呼吸中樞障礙而導(dǎo)致的淺而慢或不規(guī)律的呼吸波，不能有效的進(jìn)行氧氣和二氧化碳的交換，呼吸時不能滿足機(jī)體需要。氣體交換受損是換氣功能障礙，可以引起缺氧。,體溫過高,護(hù)理措施：1、根據(jù)具體情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動量。3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸〃體溫突然升高或驟降時要

13、隨時測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮〃每日通風(fēng)兩次〃每次15-30分鐘〃并注意保暖。5、鼓勵病人多飲水〃給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時注意治療或保暖。7、體溫超過38.5時給與物理降溫〃物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑〃并觀察記錄降溫效果。9、遵醫(yī)囑靜脈補液。10、指導(dǎo)病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。,清理呼吸道無效,護(hù)理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，定

14、時通風(fēng)，每天兩次、每次15-30分鐘、并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度18-22度，濕度50%-70%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位〃如半臥位〃應(yīng)注意避免身體滑向床尾。4、如果有痰鳴音〃幫助病人咳嗽（指導(dǎo)病人有效咳嗽，利用恰當(dāng)?shù)目人约记伞ㄈ缗谋?、有效的咳嗽，在病人咳嗽全程中進(jìn)行指導(dǎo)）5、排痰前可協(xié)助病人翻身拍背，拍背時要由下向上、由外向內(nèi)。6、如果咳嗽無效必要時吸痰。7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑給藥、

15、注意觀察藥物療,清理呼吸道無效,效和藥物副作用。9、指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位，如下床活動或至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通暢。如果分泌物不能被清除〃預(yù)測病人是否需要氣管插管。11、如果病情允許〃必要時進(jìn)行體位引流〃注意體位引流的時間應(yīng)在吃東西后至少間隔1h〃以預(yù)防誤吸。,有受傷的危險,護(hù)理措施：1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時〃囑病人臥床休息。2、保持病室安靜〃避免大聲喧嘩〃操作輕柔〃盡量減少不良刺激。3、病人上廁所或外出時有人陪伴。4、對意

16、識障礙的病人（1）絕對臥床休息〃側(cè)臥位〃稍微抬高床頭（2）保持安靜（3）加床擋防止病人墜床〃躁動病人進(jìn)行保護(hù)性約束〃必要時給鎮(zhèn)靜劑。5、對視力減退的病人加強防護(hù)措施〃如活動或外出時有人陪伴〃室內(nèi)光線充足。6、對低血壓/頭暈/眩暈的病人：（1）病人下床活動時有人攙扶（2）囑病人避免突然改,有受傷的危險,變體位（3）將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周圍環(huán)境沒有障礙物〃注意地面防滑。7、把病人安排在離護(hù)士站近的房間里〃便于巡視

17、病人。,有誤吸的危險,護(hù)理措施：1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時〃囑病人臥床休息。2、保持病室安靜〃避免大聲喧嘩〃操作輕柔〃盡量減少不良刺激。3、病人上廁所或外出時有人陪伴。4、對意識障礙的病人（1）絕對臥床休息〃側(cè)臥位〃稍微抬高床頭（2）保持安靜（3）加床擋防止病人墜床〃躁動病人進(jìn)行保護(hù)性約束〃必要時給鎮(zhèn)靜劑。5、對視力減退的病人加強防護(hù)措施〃如活動或外出時有人陪伴〃室內(nèi)光線充足。6、對低血壓/頭暈/眩暈的病人：（1）病人下床活動時有人攙扶

18、（2）囑病人避免突然改變體位（3）將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取,有誤吸的危險,變體位（3）將病人經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周圍環(huán)境沒有障礙物〃注意地面防滑。7、把病人安排在離護(hù)士站近的房間里〃便于巡視病人。,有皮膚完整性受損的危險,護(hù)理措施：1、給臥床病人制定翻身時間表〃一種姿勢不能超過兩小時。2、如果受壓發(fā)紅的部位在翻身后1h仍未消失時〃必須增加翻身次數(shù)。3、如果病情允許〃鼓勵下床活動。4、制定預(yù)防皮膚受損的常規(guī)措

19、施包括：（1）經(jīng)常更換臥位以避免局部長期受壓（2）翻身時避免拖、拉、拽等動作〃防止皮膚擦傷（3）骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊（4）避免局部刺激保持床鋪平整、清潔、干燥〃無皺褶無渣屑。5、每次更換體位時都應(yīng)注意觀察并按摩容易發(fā)生褥瘡的部位。6、發(fā)生褥瘡后積極采取措施〃預(yù)防潰瘍,有皮膚完整性受損的危險,面積再擴(kuò)大并促進(jìn)愈合。7、根據(jù)皮膚受損的危險程度〃有條件時可使用壓力緩解工具〃如氣墊床。8、保持功能體位。9、鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分,睡

20、眠形態(tài)紊亂,護(hù)理措施：1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境〃如：（1）保持周圍環(huán)境安靜〃避免大聲喧嘩（2）關(guān)閉門窗〃拉上窗簾（3）病室內(nèi)溫度舒適〃被子厚度合適（4）關(guān)上燈〃盡量不開床頭燈〃可以使用壁燈。2、幫助病人遵守以前的入睡習(xí)慣和方式。3、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時間表。（1）病情允許的情況下適當(dāng)增加白天的身體活動量（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。4、有計劃的安排護(hù)理活動〃盡量減少對病人睡眠的干擾。5、盡量安排能共處的病

21、友同事。6、提供促進(jìn)睡眠的措施〃如（1）減少睡前活動量（2）睡前喝一杯熱牛奶〃避,睡眠形態(tài)紊亂,免飲咖啡或濃茶（3）熱水泡腳〃洗熱水澡〃背部按摩（4）聽輕音樂〃指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)〃如緩慢深呼吸〃全身肌肉放松等。7、考慮病人晚間的必要活動〃如：把便器放在床旁。8、限制晚間飲水量。9、遵醫(yī)囑給安定并評價效果。10、對焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任（2）陪伴病人向其解釋病情、治療、檢查方面的情況〃使其放心（3）避免與也處于焦

22、慮狀態(tài)的病人相處（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。11、對于尿頻/尿失禁的病人：（1）限制病人夜間的飲水量〃睡前排尿（2）尿失禁病人留置導(dǎo)尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。,焦慮,護(hù)理措施1、認(rèn)識到病人的焦慮〃承認(rèn)病人的感受〃對病人表示理解。2、主動向病人介紹環(huán)境〃消除病人的陌生和緊張感。3、耐心向病人解釋病情〃消除心理緊張和顧慮〃能使積極配合治療和充分休息。4、使病人感到安全〃從而可以放心〃必要時陪伴病人。5、經(jīng)常巡視病房〃了解病

23、人需要〃幫助病人解決問題〃鼓勵病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮時告訴工作人員。6、通過連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。7、當(dāng)護(hù)理病人時保持冷靜和耐心。8、當(dāng)對病人進(jìn)行診斷和手術(shù)檢查時用通俗的語言簡明扼要的進(jìn)行解釋。9、說話速度要慢〃語調(diào)要平靜〃盡量解答病人提出的問,焦慮,話速度要慢〃語調(diào)要平靜〃盡量解答病人提出的問題。10、安排安靜的房間〃避免與其他焦慮病人接觸。11、保持環(huán)境安靜〃減少感官刺激。12、協(xié)助病人認(rèn)知他的焦慮〃以便主動采取調(diào)整行為。13

24、、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)〃如緩慢深呼吸〃全身肌肉放松、練氣功、聽音樂等。14、幫助病人提高解決問題的能力〃重點強調(diào)出現(xiàn)焦慮感覺時也能使用符合邏輯的應(yīng)對措施。15、必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥。,知識缺乏,護(hù)理措施： 1、病人入院時仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護(hù)人員； 2、解釋所采取的治療方法，強調(diào)積極正面的效果； 3、在對病人的護(hù)理過程中，，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣； 4、必要時重新給予口

25、頭介紹； 5、針對病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護(hù)理。,活動無耐力,護(hù)理措施： 1將病人日常物品放于容易取放置。 2根據(jù)病情安排的適當(dāng)?shù)暮侠淼幕顒?，活動時注意觀察患者心率，心律，血壓，呼吸，面色發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，予以臥床休息，通知醫(yī)生 。 3讓患者了解活動無耐力的原因和限制活動的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然加重的因素。 4適當(dāng)?shù)?/p>