動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

1、動脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用牛永青,大綱,一、血?dú)夥治龅母拍疃⒀獨(dú)夥治龅呐R床用途二、標(biāo)本的制備三、血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判讀,美國雅培手掌血?dú)夥治鰞x及測試片,掌式血?dú)鈨x,臺式血?dú)鈨x,一、血?dú)夥治龅母拍?血液氣體分析是用微電極等電子技術(shù)快速測定血液中的氧分壓、二氧化碳分壓和pH值判斷呼吸功能（通氣和換氣功能）和體液酸堿平衡輔助診斷和指導(dǎo)治療呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病及危重病搶救等,,O2 CO2

2、 酸堿平衡,,動脈血?dú)夥从硟蓚€重要器官的功能狀態(tài),肺,腎,pH，氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度，氧含量,pH，碳酸氫根離子,,,二、臨床主要應(yīng)用范圍,疾病的診斷與鑒別呼吸功能（通氣及換氣）的評估缺氧原因的分析酸堿平衡的判斷呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整的重要依據(jù)危重病人的監(jiān)護(hù)手術(shù)適應(yīng)癥：全肺切除：PaO2＞60mmHg PaCO2＜45mmHg 心導(dǎo)管、體外循環(huán)、科研等。

3、特點(diǎn)：簡便、快速、結(jié)果可靠臨床意義：協(xié)助診斷、評估病情、指導(dǎo)治療,人體能耐受的酸堿范圍,血?dú)夥治鲞^程,三、血?dú)鈽?biāo)本采集及測定的注意事項(xiàng),安靜狀態(tài)?；?yàn)單上注明吸氧濃度，機(jī)械通氣參數(shù)等。部位：橈動脈、肱動脈、股動脈。肝素防凝： 配制： 125U/ml，將肝素抗凝液與針管壁充分接觸，排凈針管內(nèi)藥液及氣泡。抽血1ml, 隔絕空氣，混勻。密封送檢，立即測定，室溫45mmHg---A；PaO2 + PaCO2 <140mmH

4、g。H-H公式驗(yàn)證。,【注】 Henderson-Hassclbalch 方程式（H-H方程式）,CO2+H2O H2CO3 [H+]+[HCO3- ] pH=pKa+log[HCO3- ]/[aPaCO2] pKa=6.1 α =0.03mmol/mg·L 簡化公式：[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ],,,,,,,,,,,,采血方法,【部位】

5、取血要選擇淺表、易于觸及體表側(cè)支循環(huán)較多的動脈，如橈動脈、肱動脈或股動脈，以橈動脈較好。采血時禁止使用加壓繃帶，否則將影響結(jié)果的準(zhǔn)確性?！痉椒ā慷ㄎ弧尽┐蹋河|及病人動脈搏動明顯處，左手食指、中指分別固定上、下兩端，持注攝器的右手將針頭頂在動脈搏動最明顯處，感覺針頭隨若動脈搏動而上下起伏后垂直進(jìn)針，見回血后固定并抽吸，用血量約1ml，抽血后用橡皮塞封堵針頭。推薦將注射器在掌心搓動1分鐘，充分混勻血液以防凝?！局寡看┐探Y(jié)束，立即

6、無菌紗布或棉簽壓迫穿刺部位至少5分鐘。有血凝障礙要壓迫20分鐘。,,針管抗凝,用注射器抽取125U/ml肝素鈉0.5ml，抽吸針?biāo)ㄊ拐麄€注射器內(nèi)均勻附著肝素，針尖向上推出多余液體和注射器內(nèi)殘留氣泡。,,吸氧,吸氧者如病情允許可停止吸氧30分鐘后采血送檢，否則應(yīng)標(biāo)記給氧方式、濃度與流量,,時間,采血后應(yīng)立即密閉針頭送檢，在盡可能短的時間內(nèi)測定，測定時要充分混勻并排除針頭部分血液，如需存放，應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)，放置時間不超過2h；室溫不超過3

7、0分鐘。存放時間過長，對檢驗(yàn)結(jié)果會造成pH下降、PO 2 下降、PCO 2 上升 。,,,,,四、動脈血?dú)饨Y(jié)果的分析,血?dú)獗O(jiān)測的指標(biāo),PHPaO2PaCO2 HCO3-,（一）氧 的 分 析,主要指標(biāo)PO2；SaO2；P(A-a)O2；PO2/FiO2,PaO2 ：物理溶解氧,定義：是血液物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正常值：12.6～13.3Kpa（95～100 mmHg） 隨年齡增長而逐漸下降，老年人參考

8、值： 60歲 ＞ 80 mmHg 70歲 ＞ 70 mmHg 診斷I型呼吸衰竭的指標(biāo),(100－0.33×年齡 ± 5)mmHg,PaO2臨床意義（1）,PaO2↑：高濃度氧機(jī)械通氣PaO2↓：通氣功能或換氣功能障礙；通氣血流比值失調(diào)、肺內(nèi)動靜脈分流；心功能障礙、右→左分流。,PaO2臨床意義（2）,輕度低氧血癥：60mmHg ～80

9、mmHg或低于年齡預(yù)計值可不氧療 中度低氧血癥：40mmHg～60mmHg氧療絕對適應(yīng)證重度低氧血癥：20mmHg～40mmHg加強(qiáng)氧療,PaO2臨床意義（3）,＜60mmHg 呼吸衰竭；＜40mmHg 乳酸產(chǎn)量↑ ＜45mmHg 機(jī)械通氣指征,SaO2 ：化學(xué)結(jié)合氧,Hb + O2 HbO2 1g Hb結(jié)合氧1.34ml。SaO2:是指血液中氧與Hb結(jié)合的程度，是HbO2占全部Hb

10、的百分比值。 SaO2= [HbO2 / (HbO2 + Hb)] ×100％ 正常值:95~98%,,,,PO2與SaO2的關(guān)系,PO2與SaO2均為缺氧的檢測指標(biāo)，二者呈正比關(guān)系。但前者反應(yīng)了血液中物理溶解氧的水平，更能靈敏反應(yīng)機(jī)體缺氧的狀況。二者的關(guān)系可以用氧解離曲線表示。氧 物理溶解氧(PO2) 化學(xué)結(jié)合氧（SaO2）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,氧

11、離曲線各段的特點(diǎn)及生理意義：,mmHg,,,,,,,,,,,P50=26.6mmHg,,ODC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,kPa,2,3DPG,[H+],PCO2,T,CO,,,,,左移,,右移,,體溫,二氧化碳分壓,氫離子濃度,,,,血氧飽和度,（HbO2%）,血氧分壓（PO2）,血紅蛋白氧解離曲線,P50意義: 反映血液輸氧能力、Hb與O2的親和力

12、 P50 增加，氧離曲線右移，即相同PaO2下，SO2%降低， 氧與Hb親和力降低，HbO2易釋放氧。降低，則反之。,ODC,PaO2 / FiO2,氧合指數(shù)：正常： ≥300mmHg ALI ： ＜300mmHgARDS ：＜200mmHg,公式： P（A-a）O2=[（PB – 47) x FiO2-PaCO2/R ] -PaO2 *參考值： 吸入空氣時（FiO2=21%) : &l

13、t; 15~20mmHg 隨年齡增長而上升, 一般 ≤ 30mmHg 年齡參考公式： PA-aDO2 = 2.5 +（0.21×年齡)mmHg,肺泡動脈氧分壓差[P(A-a)O2],肺泡動脈氧分壓差的臨床意義,意義: （1) 判斷肺換氣功能( 靜動脈分流、V/Q、呼吸膜彌散）（2）判斷低氧血癥的原因：

14、 a）顯著增大，且PaO2 明顯降低（＜60mmHg），吸純氧時不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張 、肺栓塞、ARDS b）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣不足 d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧（3）心肺復(fù)蘇時，

15、反映預(yù)后的重要指標(biāo)：顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。,病例舉例一,1. 一青年服鎮(zhèn)靜劑過量送來急診。呼吸空氣時： PaO2 65mmHg, PCO260mmHg。 問： 低氧血癥的原因？,病例一：,PAO2＝（760－47）×0.21－1.25×60＝75mmHgP（A-a） O 2 ＝75－65＝10mmHg (正常范圍)推論： P（A-a） O 2正常，PCO2↑， PaO2

16、 ↓，低氧血癥緣于通氣不足.,病例一：,第二天患者仍神志不清。吸氧（FiO230％）條件下監(jiān)護(hù)顯示SaO2 94%，查血?dú)馐綪aO2 90mmHg，PCO250mmHg問：病情改善否？,病例一：,PAO2＝（760－47）×0.30－1.25×50＝150mmHgPA-aO2＝150－90＝60mmHg推論：PA-aO2顯著增大，表明患者出現(xiàn)換氣障礙，提示發(fā)生肺部并發(fā)癥，病情加重。 行床旁X線示右下肺

17、不張，給予加強(qiáng)抗感染治療后病情康復(fù)。,病例舉例二,1. 55歲男性患者，胃癌病史1年。因急性呼吸困難入院。查體：喘息貌，皮膚輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音清，無羅音，HR112次/分，心音稍鈍。胸片正常。血?dú)夥治觯ㄎ次酰? PaO2 45mmHg，PCO228mmHg。給予4L/min氧療2小時后病情無改善，復(fù)查血?dú)猓?PaO2 50mmHg 。 問：嘗試分析誘發(fā)呼吸困難的病因。,病例二,PAO2＝（760－47）×0.

18、21－1.25×28＝115mmHgP（A-a） O 2 ＝115－45＝70mmHg (顯著增高)答： P（A-a） O 2 ↑ ↑伴 PCO2↓，經(jīng)氧療后PaO2無明顯改善，提示低氧血癥緣于換氣障礙，高度懷疑肺栓塞可能。經(jīng)D二聚體及肺動脈CTA檢查確診，給予靜脈溶栓治療后病情緩解。,（二）二氧化碳的分析,,二氧化碳運(yùn)輸,（1）物理溶解CO2 溶解系數(shù)α ：0.03mmol/mmHg·L

19、 (2) 化學(xué)結(jié)合CO2： HCO3- 氨基甲酰血紅蛋白： HHbCO2 極少量的H2CO3，,PCO2 ：物理溶解CO2,物理溶解于動脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力 正常值：35~45mmHg 平均值:40mmHg,PaCO2臨床意義,（1）判斷肺泡通氣量是否正常：正常：肺泡通氣量正常PaCO2↓: 通氣過度PaCO2↑: 通氣不足（2) Ⅱ型呼衰標(biāo)準(zhǔn)：＞50mmHg

20、 (3) 肺性腦?。?＞65～70mmHg（4）呼吸機(jī)指征： ＞80mmHg（5）酸堿失衡的判斷,（三）酸堿平衡的分析,,指標(biāo),PH；PCO2；HCO3-；AG。,病例舉例三,患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動脈血?dú)庵等缦拢篘a=128，K=5.9，Cl=94，HCO3= 6， PCO2=16，PO2=106，SaO296%，PH=7.19，BG=324mg/dl（約18）。尿PH=4.

21、7。請問：（1）該血?dú)饨Y(jié)果數(shù)據(jù)準(zhǔn)確嗎？（2）患者是否存在酸/堿中毒？（3）原發(fā)酸堿失衡是呼吸性的還是代謝性的？（4）其代償是否在合理的范圍？（5）患者還存在其他類型的酸堿紊亂么（單純/混合）？（6）發(fā)生酸堿失衡的原因可能是什么？,酸堿失衡判斷要領(lǐng),一、目的：驗(yàn)證結(jié)果正確性 第一步：判斷結(jié)果準(zhǔn)確性——H-H公式。二、目的：把四種酸堿失衡初步定為一種。 第二步：判斷酸與堿——PH值。 第三步：判斷原發(fā)

22、酸堿呼或代——ＰCO2。三、目的：確定其它酸堿失衡 第四步：判斷代償反應(yīng)得當(dāng)否——代償公式。四、目的：分析所有酸堿失衡及原因 第五步：評價陰離子間隙（AG）。 第六步：如果AG增高，評估與HCO3-降低關(guān)系—— ? -? 公式 第七步：分析酸堿病因是什么——病史 + 尿檢。,第一步：檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性,1.常壓環(huán)境下， PaO2 >45mmHg---A；PaO2 + PaCO2 <140mmHg

23、。2.根據(jù) Henderseon-Hasselbalch公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ]◇如果 pH 和 [H+ ] 數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯誤的 。,病例三分析第一步：,【1】[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3- ]24×16／6=64；【2】PCO2+PO2=1

24、06+16=122<140根據(jù)【1】、【2】的結(jié)果分析，患者的各血?dú)饨Y(jié)果是一致的。,第二步：依據(jù)pH 定酸堿,正常值：7.35～7.45正常人代償性酸堿失衡混合性酸堿失衡＜（7.35-7.40）： 酸血癥可能 ＞（7.40-7.45）: 堿血癥可能PH改變的方向通常是原發(fā)改變，受呼吸、代謝共同影響,注意：PH正常不一定沒有酸堿失衡,pH值正常有3種情況 ①HCO3—和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。 ②HCO

25、3—↓/ H2CO3↓ ③HCO3—↑/ H2CO3↑ 不能發(fā)現(xiàn)是否存在代償性酸堿平衡失調(diào)pH↑可能是HCO3—↑/H2CO3↓引起 pH↓可能是HCO3—↓/H2CO3↑引起 單看pH值無法區(qū)別呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)，需要核對PaCO2、HCO3-和陰離子間隙。,病例三分析第二步,pH =7.19< 7.35，   推論：一定有 酸中毒；可能是代酸，也

26、有可能是呼酸。,第三步確定原發(fā)失衡呼吸或代謝-PCO2,依據(jù)pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系協(xié)助判斷原發(fā)酸堿改變在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。,pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系,病例三分析第三步—原發(fā)失衡是呼吸性的還是代謝性的？,PaCO2 =16<35 → PaCO2 ↓ 推論：該病人一定存在代謝性酸中毒。,第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生

27、適當(dāng)?shù)拇鷥敗A(yù)計代償公式,通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）。如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。,病例三分析第四步— 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?預(yù)計代償值PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-  ] ) +8 ± 2 =( 1.5 x 6 ) +8 ± 2=1

28、7 ± 2預(yù)計PaCO2=17 ± 2實(shí)際PaCO2=16，實(shí)測值在預(yù)計值范圍內(nèi)，說明該患者代償反應(yīng)適當(dāng)，是原發(fā)性代謝性酸中毒。推論：1.存在單純性代酸 2.代酸被完全代償 3.無其它酸堿失衡,第五步—評價陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）,AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] ＋ [ HCO3- ] ) = 12 ± 2◇正常的陰離子間

29、隙約為 12 mEq/L◇對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）?！笕绻庪x子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計算滲透壓間隙●AG升高不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋；●懷疑中毒；◇OSM間隙 =  測定

30、OSM – ( 2 x [ Na+ ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ) OSM間隙應(yīng)當(dāng) < 10 。,病例三分析第五步： 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）,計算公式AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] +[ HCO3- ] )= 12 ± 2實(shí)際AG=130-94-6=30推論：所以該患者是高AG的代酸。[注]高血糖可致假性血鈉降低，所以應(yīng)進(jìn)行修正：Na+=0.01

31、6(血糖-100)+實(shí)測Na+修正Na+=0.016(324-100)+128=130,第六步如果AG升高，評價AG升高與 [ HCO3- ] 降低的關(guān)系（ ? -? 公式）,◇計算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3- ] 改變。 （? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3- ] 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外,

32、 則存在其他代謝紊亂●如果 ? AG / ? [ HCO3-] 2.0,則可能并存代謝性堿中毒。◇記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見第五步）。,病例三分析第六步,計算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3- ] 改變（? [ HCO3- ] ）的比值：  ? AG =30-12=18， ? [ HCO3- ]=24-6=18 ? AG/ ? [ H

33、CO3- ]=18/18=1推論： ? AG/ ? [ HCO3- ]比值在1~2之間， 存在單純性代酸； 無其它酸堿紊亂。,該患者系A(chǔ)G增高型代酸 ，尿常規(guī)顯示PH值呈明顯酸化，與酸中毒的尿液改變一致。 酸中毒的病因有很多，但患者無外源性毒物攝入史，故可排除外源性毒物中毒。結(jié)合患者年齡特征、有糖尿病史伴血糖升高、無缺氧、病前存在感染誘因等已知條件分析，糖尿病酮癥酸