劉新峰南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經內科,研究所,齊魯醫(yī)院,濟南動脈介入指南

1、,腦動脈硬化性狹窄的介入治療,--從指南到臨床--,劉新峰 Xinfeng Liu,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經內科,南京大學神經病學研究所,Department of Neurology, Jinling Hospital,Nanjing University School of Medicine,http://www.chinaneurology.orgEmail: xfliu2@yahoo.com.cn,,? 顱外段頸動脈病變

2、? 顱外段椎動脈病變? 顱內動脈病變,,顱外段頸動脈病變,? CAS is indicated as an alternative to CEAfor symptomatic patients at average or lowrisk of complications associated withendovascular intervention when thediameter of the lumen

3、of the internalcarotid artery is reduced by >70% by,noninvasive imaging or >50% by catheterangiography,(Class I; Level of Evidence B),,,,男，64歲，高血壓， TIAs，記憶力下降1年。,無局灶性神經系統(tǒng)體征。DSA提示LICA 99%狹,窄，支架置入后上述癥狀明顯緩解,,? Amon

4、g patients with symptomatic severestenosis (>70%) in whom the stenosis isdifficult to access surgically, medicalconditions are present that greatlyincrease the risk for surgery, or whenother specific circums

5、tances exist, such asradiationinduced stenosis or restenosisafter CEA, CAS may be considered,(Class IIb; Level of Evidence B).,CAS 適合于手術高?；颊?男性，62,歲，發(fā)作性意識喪失伴左下肢無力1,月。既往有高血壓病史15年，鼻咽,癌病史11,年，曾予以,多次放療,,LICA、,LCCA分別

6、予以支架置入治療,,? CAS in the above setting is reasonable,when performed by operators with,established periprocedural morbidity andmortality rates of 4% to 6%, similar tothose observed in trials of CEA and CAS,(Class IIa; L

7、evel of Evidence B).,圍手術期的風險控制,,The evaluation of CAS in symptomatic patients:,EVA-3S, ICSS, SPACE, are outcome outliers,,優(yōu)化的藥物治療很重要,? Optimal medical therapy, which should,include antiplatelet therapy, statin,therapy, a

8、nd risk factor modification, isrecommended for all patients withcarotid artery stenosis and a TIA orstroke as outlined elsewhere in this,guideline (Class I; Level of Evidence B).(New recommendation),,左側頸內動脈（R-,ICA)閉

9、,塞，經過優(yōu)化的藥物治療半,年后，,CTA復檢查顯示血,管再通,,Lxx,M-78y, RCCA近竇部閉塞,TIA發(fā)作3月,DSA示RCCA上段閉塞,實施RCCA再通和RICA支架術,,,M-57y,反復左眼視物模糊,失語,右肢體無力。造影示LICA閉塞，顱內部分經眼動脈部分代償,優(yōu)化的藥物治療不能控制,7days post-stent,,,LICA完全閉塞，C6段以遠經眼動脈少量代償（a）經微導管證實，導絲通過

10、閉塞病變后，用小球囊擴張，血管再通，但DSA可見L-ICA遠端較多血栓（b）給予氯吡格雷＋阿托他汀和肝素抗凝治療7d后，再次介,Pro-,Post-stent 入，C5段支架治療（d）,,椎動脈顱外段病變-優(yōu)化的藥物治療,? Optimal medical therapy, which should,include antiplatelet therapy, statin,therapy, and risk fac

11、tor modification, isrecommended for all patients withvertebral artery stenosis and a TIA orstroke as outlined elsewhere in this,guideline (Class I; Level of Evidence B).(New recommendation),,? Endovascular and surgic

12、al treatment of,patients with extracranial vertebral,stenosis may be considered when patientsare having symptoms despite optimalmedical treatment (including,antithrombotics, statins, and relevantrisk factor control) (

13、Class IIb; Level ofEvidence C),優(yōu)化的藥物治療不能控制癥狀,可考慮介入或手術,,患者男性，59歲，突發(fā)意識障礙1月余。既往有高血壓病史7年。DSA,示：雙側椎動脈起始部次全閉塞,,雙側椎動脈起始部予以支架植入術。術后第二天患者意識狀況開,始好轉,,半年后復查，患者生活完全自理，,DSA示：左側椎動脈支架輕度再狹窄,,,后循環(huán)盜血TIA: M-62Y,主動脈弓上造影顯示

14、,左側鎖骨下動脈閉塞，左側椎動脈逆行顯影,,右側椎動脈造影顯示LVA、LSCA逆行顯影，基底動脈顯影欠佳,,LSCA起始段閉塞，予以Maverick3.5×20球囊擴張，Acculink 9×30,,顱內動脈病變--藥物治療,? For patients with stroke or TIA due to 50%,to 99% stenosis of a major intracranialartery, as

15、pirin is recommended in,preference to warfarin (Class I;Level ofEvidence B). On the basis of the data ongeneral safety and efficacy, aspirin doses of50 mg to 325 mg of aspirin daily are,recommended (Class I; Level of

16、Evidence B).(New recommendation),,? For patients with stroke or TIA due to 50%,to 99% stenosis of a major intracranial,artery, long-term maintenance of BP <140/90mm Hg and total cholesterol level <200,mg/dL may b

17、e reasonable (Class IIb; Level ofEvidence B). (New recommendation),,藥物治療無效后可考慮在有條件的機構進行血管內介入治療?,? For patients with stroke or TIA due to,50% to 99% stenosis of a major,intracranial artery, the usefulness ofangioplasty

18、 and/or stent placement is,unknown and is considered investigational(Class IIb; Level of Evidence C). (Newrecommendation),,M-61y, 雙枕葉梗死,基底動脈下段狹窄,DSA提示基底動脈下段重度狹窄,,由于狹窄病變部位剛好是,雙側AICA發(fā)出，僅行球擴,血管成形術以免穿支事件,,大腦中動脈M1遠端,嚴重狹

19、窄，置入,Wingspan支架,M-71y，高血壓，右側,肢體輕偏癱,,大腦中動脈狹窄置入球擴,支架,路徑較好,病變較平,直,選擇球擴支架,F-60y，反復言語不清，,右側肢體無力,,,搭橋/介入??,? For patients with stroke or TIA due to,50% to 99% stenosis of a majorintracranial artery, EC-IC bypass,surgery is no

20、t recommended (Class III;Level of Evidence B). (Newrecommendation),,血管內介入的指征,頸動脈支架術,? 無癥狀狹窄 > 70%? 有癥狀 > 50%,顱內動脈和椎動脈顱外段成形/支架術,? 癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄>70%，正規(guī)抗血小板，他汀強化及控制危險因素和調整血壓的等治療無效, 經過嚴格選擇病例后, 可考慮在有條件

21、的機構進行血管內介入治療,? 無癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄目前不推薦,血管內介入治療,,卒中血管介入的目標,? 使狹窄或閉塞血管恢復通暢,? 防止栓子脫落形成新的血管閉塞? 維持腦組織正常供血和灌注,? 促進側支循環(huán)的形成（如支架后）? 延緩或阻止動脈粥樣硬化的發(fā)展,? 關注血管、關注病因、關注策略、關注卒中,,卒中介入應重點考慮的因素,?,病變性質和狹窄程度,? 側枝循環(huán)? 血流動力學

22、? 病變血管解剖特點? 共患疾病? 藥物干預的有效性? 急性缺血性卒中的超早期和早期介入—是一個正在關注的領域,,患者男性，76歲，突發(fā)意識喪失4小時。DSA顯示基底動脈遠端閉塞，予以IA-tPA 20mg后血管未通，再予以Maverick 2×20mm球囊成型后血管再通,,中國缺血性腦血管病介入診療指南建議,缺血性卒中急性期動脈溶栓治療,? 動脈溶栓治療應當在能夠快速開展血管造影和,有

23、神經血管介入條件的醫(yī)療機構開展（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。,? 對不宜行靜脈溶栓的患者，動脈溶栓是一個可,供選擇的方法（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。,? 動脈溶栓適合于6小時以內經過選擇的大動脈閉塞引起的腦梗死患者（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。? 對于發(fā)病6-24 h內由后循環(huán)動脈閉塞引起的嚴重,腦梗死患者，經過嚴格評估和篩選可嘗試動脈溶栓(III級推薦，C級證據(jù))。,? 動脈溶栓藥物可選用rTPA或尿激酶（Ⅱ級推薦,，C級證據(jù)）。,,中國缺

24、血性腦血管病介入診療指南建議頸動脈狹窄的血管內介入治療,??????,對有癥狀的頸動脈狹窄?50%的患者，無條件或不適合行CEA治療時，可考慮CAS治療（Ⅱ級推薦、B級證據(jù)）。對于大面積腦梗死患者實施血管干預治療時,應在2周后實施CEA或CAS治療,其他患者在無禁忌癥的情況下,可考慮2周內實施CEA或CAS（Ⅱ級推薦、B級證據(jù)）.對于無癥狀的頸動脈狹窄?70%患者，無條件或不適合

25、行CEA治療時，可考慮CAS治療（Ⅱ級推薦、C級證據(jù)）。行CAS治療的患者術前應給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，術后兩者聯(lián)用至少1個月（Ⅱ級推薦、C級證據(jù)）。其他二級預防的方法參見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010》CAS應由能將圍手術期致殘和致死率控制在6%以下的手術者或機構實施（Ⅱ級推薦、B級證據(jù)),,中國缺血性腦血管病介入診療指南建議顱外段椎動脈狹窄的介入治療,???

26、???,癥狀性椎動脈顱外段動脈狹窄≥50%的患者，若藥物治療無效，可考慮血管內介入治療（II級推薦，C級證據(jù)）。無癥狀性椎動脈顱外段高度狹窄≥70%患者，若狹窄程度進行性加重，可考慮血管內介入治療（II級推薦，C級證據(jù)）。無癥狀性椎動脈顱外段高度狹窄（≥70%）患者，若伴有對側椎動脈先天發(fā)育不良或缺如，可考慮血管內介入治療（II級推薦，C級證據(jù)）。癥狀性鎖骨下動脈狹窄（≥50%）患者，若藥物治療無效

27、，可考慮血管內治療（II級推薦，C級證據(jù)）。行椎動脈和鎖骨下動脈狹窄介入治療的患者，應給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，且術后兩者聯(lián)用至少維持1個月（Ⅱ級推薦）。椎動脈和鎖骨下動脈狹窄的介入治療，應在能將圍手術期并發(fā)癥控制在較低水平的醫(yī)療機構開展 （II級推薦）。,,中國缺血性腦血管病介入診療指南建議顱內動脈狹窄的血管內治療,? 癥狀性顱內動脈狹窄患者宜首先采用藥物優(yōu),化的治療 (Ⅰ級推薦，A級證據(jù))，具體見《中國缺血性

28、腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010》。藥物治療無效后可考慮在有條件的機構進行血管內介入治療（III級推薦，C級證據(jù)）。,? 無癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄目前不推,薦血管內介入治療（I級推薦，A級證據(jù)）。,,顱內血管的特殊性—介入治療時病,例選擇尤為重要,硬：缺乏中膜和外膜之間的外彈力層細：與同水平的冠脈比較，直徑2.5:4.5薄：管壁只有同水平冠脈的1/4-1/10,偏：內中外膜的比例2:5:3，其他血管3:3