克羅恩病診治的難處和對(duì)策

1、克羅恩病診治的難處和對(duì)策,畢春洋響水縣中醫(yī)院,克羅恩病近代臨床進(jìn)展,隨著小腸疾病內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步，打破了小腸這個(gè)消化道的“盲區(qū)”合理應(yīng)用免疫抑制劑，可能改變CD自然病程Inflixim等生物制劑可以促進(jìn)粘膜愈合，為難治性CD開(kāi)辟了一條新治療途徑新近發(fā)表的國(guó)外共識(shí)意見(jiàn)賦予CD更為詳細(xì)和相對(duì)明確的當(dāng)代診治觀念European evidence based consensus on the diagnosis and ma

2、nagement of Crohn’s disease Gut 2006;55(Suppl I):i16–i35AGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935,提 綱,克羅恩病診斷的難處和對(duì)策克羅恩病治療策略及其困難之處安徽省克羅恩病臨床協(xié)作研究設(shè)想,克羅恩病診斷和鑒別診斷中的困難和對(duì)策,WHO的診斷要點(diǎn)，臨床難以滿足,具有①②③

3、者為疑診，再加上④⑤⑥3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)可確診。有第④項(xiàng)者，只要加上①②③3項(xiàng)中之任何兩項(xiàng)亦可確診,CD組織學(xué)檢查難以獲得典型征象,非干酪性肉芽腫阿弗他潰瘍裂隙狀潰瘍固有膜慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，底部和粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集粘膜下層增寬淋巴管擴(kuò)張神經(jīng)節(jié)炎隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細(xì)胞不減少。,診斷標(biāo)準(zhǔn)（我國(guó)2007年濟(jì)南共識(shí)意見(jiàn)）,在排除診斷的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷:臨床疑診：具備上述臨床表現(xiàn)者，安排進(jìn)一步檢查。臨床擬診：同時(shí)具備上

4、述臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和腸鏡檢查特征者病理確診：如再加上述粘膜組織學(xué)檢查或手術(shù)標(biāo)本病理檢查，發(fā)現(xiàn)肉芽腫與其他1項(xiàng)典型表現(xiàn)或無(wú)肉芽腫而有3項(xiàng)典型組織學(xué)改變者初發(fā)病例難以確診時(shí)，應(yīng)隨訪觀察3-６個(gè)月。 如與TB混淆不清者應(yīng)按TB作診斷性治療4-8周，以觀后效,CD診斷狀況的調(diào)查研究,對(duì)1998-2007年就診的268例CD進(jìn)行回顧性調(diào)查： 按我國(guó)2007年濟(jì)南共識(shí)意見(jiàn)：擬診236例, 完全符合診斷規(guī)范5例 按WHO標(biāo)準(zhǔn)：疑

5、診20例， 完全符合診斷規(guī)范10例,龐文璟等，中華消化雜志，2009，29（3）,克羅恩病臨床診斷的難處,臨床表現(xiàn)多樣性 消化道病變部位不一，嚴(yán)重度不一疾病過(guò)程中病情多變需要鑒別的疾病很多，常常難以區(qū)分病變特點(diǎn)由活檢發(fā)現(xiàn)的典型組織學(xué)改變檢出率低，非手術(shù)病例很難依靠病理診斷,克羅恩病診斷策略,臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別疾病的基礎(chǔ)上，考慮CD的臨床診斷評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導(dǎo)

6、制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動(dòng)態(tài)觀察）,認(rèn)識(shí)CD各項(xiàng)特點(diǎn),CD檢查程序與評(píng)價(jià),對(duì)于可疑CD，進(jìn)入回腸末段的結(jié)腸鏡檢查和活檢，是建立診斷的一線程序小腸鋇餐或鋇灌檢查可以確定CD的范圍和/或腸管狹窄小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡（狹窄禁用）可直接觀察到小腸壁內(nèi)病變CT/MR小腸成像或超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)CD壁外并發(fā)癥（瘺管或膿腫），并有助于治療后監(jiān)測(cè),克羅恩病診斷策略,臨床診斷必須依靠綜合分析在排除各種需要鑒別疾病的基礎(chǔ)上，

7、考慮CD的臨床診斷評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度、病變部位和疾病行為及并發(fā)癥，特別有助于指導(dǎo)制定治療方案治療后隨訪是CD臨床診斷的重要步驟（動(dòng)態(tài)觀察）,,顆粒狀粘膜糜爛地圖樣潰瘍,跳躍式、非連續(xù)、全壁炎癥,彌漫、連續(xù)、表淺炎癥,,鋪路石縱行潰瘍不規(guī)則潰瘍阿夫他潰瘍,Anal lesions,瘺管,,CD,UC,限于結(jié)腸,全消化道（從口到肛門）,,,UC與CD的鑒別診斷,UC與CD難以鑒別時(shí)的診斷命名,未定型結(jié)腸炎（Indetermi

8、nate Colitis, IC）指結(jié)腸炎病理難以區(qū)分UC和CD?，F(xiàn)建議用于病理檢查報(bào)告。炎癥性腸病類型待定（IBD type unclassified, IBDU）：用于結(jié)腸炎臨床難以區(qū)分UC和CD。,UC 還是 CD 男，20歲，學(xué)生,,,,回盲部黏膜水腫、降結(jié)腸以下黏膜散在點(diǎn)狀充血糜爛，血管紋理模糊，以乙狀結(jié)腸、直腸明顯，上覆黏液，有接觸性出血?？紤]UC可能性大（直腸為主，早期）,SASP治療6月后 (自停藥3月）,,闌

9、尾開(kāi)口充血水腫、全結(jié)腸黏膜彌漫呈顆粒狀、黏膜有片狀糜爛、淺潰瘍，表面有膿性分泌物附著。直腸炎癥較前次減輕。考慮潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸型）。,UC 還是 CD,3月后癥狀再發(fā)，出現(xiàn)黏液膿血便，5-6次/日，伴發(fā)熱，體溫37.5-38.6oC，自服中藥，后予5-ASA、SASP栓效果差。5月后開(kāi)始靜脈激素（琥珀酸氫考200mg/日效果差，后改300mg/日）治療。大便轉(zhuǎn)黃稀便、無(wú)肉眼膿血，但仍6-7次/日，大便RT仍大量紅白細(xì)胞、OB（+）

10、，Hb波動(dòng)于107-139g/L。半月后因出血，予環(huán)孢菌素A 250mg靜點(diǎn)，當(dāng)晚及次日晨再排鮮血便2500-3000ml， BP50/25mmHg 、 Hbg46g/L，生命征不穩(wěn)，給予多巴胺、垂體后葉素及輸血等。急診血管造影檢查：右半結(jié)腸出血。,UC IC 還是 CD?,結(jié)腸黏膜脫落伴裂隙狀潰瘍形成，黏膜下疏松水腫伴淋巴組織增生，炎性息肉形成；腸壁全層慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，符合非特異性炎癥，考慮為IC。,手術(shù)后兩年 回

11、納術(shù)1年,,診斷：,IBDU CD,,,白塞病,可表現(xiàn)為腸道單個(gè)或多個(gè)潰瘍，如同時(shí)有反復(fù)口腔潰瘍，且符合國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（下列4項(xiàng)中2項(xiàng)陽(yáng)性：反復(fù)生殖器潰瘍，眼睛病變，皮膚病變，針刺試驗(yàn)陽(yáng)性），則有助于鑒別診斷不能符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，則難以與CD區(qū)別，激素治療無(wú)禁忌,,原發(fā)性腸道淋巴瘤,與CD類似，以腸道潰瘍?yōu)橹鞅憩F(xiàn)，腸道T淋巴細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為全腸道多發(fā)病變病程短、單個(gè)部位受累、明顯隆起病變要注意原發(fā)性腸道淋巴瘤活檢是確診依據(jù)

12、，反復(fù)、多塊、深取活檢至關(guān)重要,,,一塊啃不動(dòng)的骨頭,臨床表現(xiàn)相似甚至雷同典型內(nèi)鏡表現(xiàn)易鑒別，但往往不典型確診需病理，但很難找到特異性改變,●,●,●,TB與CD鑒別,影像學(xué)（X線）,TB：肺部常有結(jié)核病灶；腸管狹窄多為向心性，腸道短縮更明顯；潰瘍多為環(huán)形；回盲瓣病變更多見(jiàn)。CD：腸管不對(duì)稱狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側(cè)；多部位受累；內(nèi)外竇道和瘺管形成更多見(jiàn)；吻合口病變高達(dá)70%以上。,CD與TB的典型內(nèi)鏡表現(xiàn),TB：潰瘍常呈環(huán)

13、形，回盲瓣和/或盲腸受累多考慮結(jié)核。CD：?jiǎn)渭兝奂盎啬c多見(jiàn)于CD，潰瘍常呈縱行，可見(jiàn)鋪路石征。,鄒寧 等 臨床內(nèi)科雜志 2005,,,非常典型的環(huán)狀潰瘍具有診斷意義,腸結(jié)核,,腸結(jié)核,克羅恩病,病變位于回盲部時(shí)，腸結(jié)核的回盲瓣大多是開(kāi)大的，而CD的回盲瓣大多狹窄,CD與TB的內(nèi)鏡表現(xiàn),TB與CD的內(nèi)鏡鑒別,對(duì)44例TB和44例CD的結(jié)腸鏡研究： 肛門直腸病灶、縱行潰瘍、阿弗它潰瘍和鵝卵石改變等四個(gè)參數(shù)更常見(jiàn)

14、于CD 病灶少于4個(gè)節(jié)段、回盲瓣擴(kuò)張、橫向潰瘍、疤痕或假性息肉等四個(gè)參數(shù)更常見(jiàn)于TB,Asan Medical Cener,Seoul,Korea,,組織學(xué)發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫檢出率很低，常有不典型征象,CD:上皮樣肉芽腫體積較小、單個(gè)不融合,TB：肉芽腫也可呈非壞死性，但體積大，多融合,TB的判定,潛伏性結(jié)核感染（LTBI）判定？ PPD局限性 接種卡介苗

15、 免疫抑制治療 PPD假陰性 82例IBD在inflaximin治療前進(jìn)行PPD，71%（49/69）任何抗原反應(yīng)均陰性，83%(40/48)曾應(yīng)用激素或免疫抑制劑治療的病人PPD至少1個(gè)月內(nèi)為陰性,Mow WS,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2004;2:309,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,TB-DNA PCR：TB標(biāo)本中PCR陽(yáng)性率為64%，在有非干酪樣肉芽腫的標(biāo)本中可達(dá)

16、71% ；CD標(biāo)本中PCR陽(yáng)性率為0；ASCA：anti-saccharomyces cerevisiae antibodies（抗釀酒酵母抗體）其陽(yáng)性可能提示小腸型CD；ASCA診斷CD敏感性72%，特異性82%。,,T-SPOT---診斷LTBI 一種新的手段,,對(duì)產(chǎn)生γ干擾素的T 細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)原理：計(jì)數(shù)體內(nèi)近期遭遇結(jié)核抗原的效應(yīng)記憶T 細(xì)胞結(jié)果是定量和動(dòng)態(tài)的具有高敏感性（95%）和高特異性（100

17、%）,TB與CD的鑒別點(diǎn)與困惑,◆既往或現(xiàn)有腸外TB證據(jù) (但也可沒(méi)有)◆ PPD皮試及PPD抗體 （敏感性和特異性都不理想）◆少有腸瘺、腹腔膿腫、肛周病變 （但可有與CD相似的腸瘺或穿孔）◆潰瘍多為環(huán)形 （也可是淺表而不規(guī)則型）◆多為局限區(qū)域性病灶 （也可呈跳躍性節(jié)段性病灶）◆組織學(xué)發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫或TB桿菌可確診（但檢出率很低）◆PCR對(duì)TB特異性高，對(duì)鑒別CD非常有用 （但敏感性低）◆ASCA被視為CD的特異性標(biāo)志

18、物 （但不能鑒別CD與TB）◆IFN-r-release assays(IGRA):（價(jià)格昂貴,敏感性?）,不能鑒別腸結(jié)核與CD時(shí)：診斷性抗癆治療！,最后診斷：腸TB!,回腸末端,回盲部,,升結(jié)腸,07－7－11,08－11－21,08－06－13,08－8－10起抗癆治療,CD的診斷,臨床上很難制訂一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CD的特點(diǎn)，通過(guò)多種檢查手段(臨床、內(nèi)鏡、X線影象及病理)，進(jìn)行綜合分析，可以作出臨床診斷必須排除相關(guān)的疾病

19、(在我國(guó)特別是腸結(jié)核),確立診斷手術(shù)切除標(biāo)本的病理組織學(xué)特征臨床治療后的隨訪,克羅恩病治療及其困難之處,克羅恩病病程,Cosnes J, Cattan S.Inflamm Bowel Dis. 2002;8(4):244-50,CD的危害性,40,,,首選副作用小的藥物治療無(wú)效則藥物升級(jí),疾病嚴(yán)重程度,時(shí)間,傳統(tǒng)治療方法（Step Up）,,中國(guó)克羅恩病的治療現(xiàn)狀誘導(dǎo)緩解后無(wú)法長(zhǎng)期維持治療,中國(guó)IBD協(xié)作組，F(xiàn)

20、alk論壇163，杭州2008,CD臨床治療存在的問(wèn)題,必須更重視病情的觀察和分析，更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療原則。,CD治療的困難之處,與UC相比，CD具有以下特點(diǎn)：疾病嚴(yán)重程度與活動(dòng)性判斷不如UC明確，臨床緩解與腸道病變恢復(fù)常不一致治療效果不如UC，疾病過(guò)程中病情復(fù)雜多變,一、制訂CD治療方案時(shí)應(yīng)考慮的問(wèn)題,制定治療方案？調(diào)整治療方案？判斷疾病的活動(dòng)性及評(píng)定治療效果？,患者，女，35歲，先后發(fā)現(xiàn)腹水、全身浮腫和低蛋白血癥以及腹痛、

21、腹塊9個(gè)月。腹部CT＋增強(qiáng)顯示部分小腸及降結(jié)腸腸壁增厚雙氣囊小腸鏡檢查診斷回腸中段克羅恩病。予以頗得斯安（美沙拉嗪）3.0g/d可維持緩解腹痛，但頗得斯安減量至1.0g/d時(shí)出現(xiàn)腹痛。目前體重?zé)o明顯下降，無(wú)發(fā)熱，排便正常，無(wú)明顯腹塊。,病情嚴(yán)重程度分析？處理抉擇？,,病例報(bào)告 2,安徽醫(yī)科大學(xué)一附院,1.制定治療方案：考慮病情嚴(yán)重程度和病變部位 （1）,病情嚴(yán)重程度的臨床評(píng)估,CD部位：回腸型回結(jié)腸型結(jié)腸型CD范圍

22、局限性（100cm,根據(jù)病變部位和活動(dòng)度進(jìn)行治療,ECCO statement 5A局限在回盲部的輕度活動(dòng)CD：首選布地奈德9mg/天。美沙拉嗪效果有效。不推薦使用抗生素。對(duì)于癥狀較輕的部分患者可不治療ECCO Statement 5B中度活動(dòng)性回盲部CD：應(yīng)選用布地奈德9mg/天，或全身使用激素。懷疑有敗血癥時(shí)，可加用抗生素ECCO Statement 5C重度活動(dòng)性回盲部CD：應(yīng)開(kāi)始全身激素治療。對(duì)于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌

23、呤/巰嘌呤，（如果不耐受，可考慮甲氨喋呤）。英夫利昔可用于激素或免疫抑制劑抵抗或不耐受患者。,根據(jù)病變部位和活動(dòng)度進(jìn)行治療,ECCO Statement 5D 結(jié)腸活動(dòng)性CD：如僅輕度活動(dòng)可用柳氮磺胺吡啶，或全身激素對(duì)于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌呤/巰嘌呤，如不耐受，可考慮甲氨喋呤。激素或免疫抑制劑抵抗者，可考慮英夫利昔遠(yuǎn)端病變可考慮局部治療。,ECCO Statement 5E中或重度廣泛性小腸CD：應(yīng)使用全身激素治療。硫

24、唑嘌呤/巰嘌呤推薦使用（如果不耐受或抵抗，應(yīng)考慮甲氨喋呤），輔以營(yíng)養(yǎng)治療。治療失敗可考慮英夫利昔,各項(xiàng)得分乘以規(guī)定的權(quán)重，求得分值，8項(xiàng)分值之和為總分。,2.調(diào)整治療方案： 根據(jù)CDAI,CD疾病活動(dòng)與分度,CD疾病活動(dòng)判斷標(biāo)準(zhǔn)：CRP>10mg/l結(jié)合CDAI ＞150,CD療效判斷標(biāo)準(zhǔn),治療有反應(yīng)：CDAI減低≥100點(diǎn)緩解標(biāo)準(zhǔn)：CDAI<150，CD緩解維持的研究至少持續(xù)12月激素抵抗：使用潑尼松龍0.75mg/

25、Kg/天4周以上疾病仍有活動(dòng)性激素依賴激素治療后3月仍不能減量為潑尼松龍10mg/天以下（或布地奈德3mg/天以下），無(wú)再發(fā)的活動(dòng)性疾病，或停用激素3月以內(nèi)復(fù)發(fā)。激素抵抗或依賴的評(píng)價(jià)應(yīng)仔細(xì)除外并發(fā)癥,CD復(fù)發(fā)定義與標(biāo)準(zhǔn),復(fù)發(fā)：CDAI>150且較基線升高超過(guò)100點(diǎn)早期復(fù)發(fā)：治療緩解后3月內(nèi)復(fù)發(fā)者復(fù)發(fā)類型：偶爾復(fù)發(fā)（≤1次/年），反復(fù)頻繁復(fù)發(fā)（≥2次/年），或持續(xù)（活動(dòng)性CD的癥狀持續(xù)，無(wú)緩解期）。,根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整治

26、療方案,ECCO Statement 5G任何早期復(fù)發(fā)的患者最好開(kāi)始使用免疫抑制劑ECCO Statement 5H激素依賴者應(yīng)使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無(wú)效，應(yīng)考慮甲氨喋呤。同時(shí)應(yīng)考慮和討論手術(shù)治療。ECCO Statement 5I激素抵抗者應(yīng)使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無(wú)效，可考慮甲氨喋呤。在無(wú)敗血癥的情況下，可加用英夫利昔，如果免疫抑制劑失敗或需要更快速的起效。同時(shí)應(yīng)考慮和討論手術(shù)。,輕-中度CD的

27、治療流程圖,輕-中度CD,回結(jié)腸型,結(jié)腸型,5-ASA*,布地奈德口服#,無(wú)效/藥物副反應(yīng),無(wú)效,常規(guī)激素,,,,,,,,,,,,,指SASP或美沙拉嗪#輕度回結(jié)腸病例可考慮美沙拉嗪或不予詒療,,無(wú)效,重新評(píng)估為中/重度,5-ASA維持治療,,,好轉(zhuǎn),好轉(zhuǎn),P=.005,P=.7,P=.5,P=.04,Hanauer SB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:379.,Change in

28、 CDAI scores and difference in remission rates in 3 placebo-controlled trials,,,5-氨基水楊酸制劑的療效評(píng)價(jià)—3個(gè)安慰劑對(duì)照的RTCs的薈萃分析,,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),5-ASA對(duì)輕-中度活動(dòng)性CD誘導(dǎo)緩釋有效，無(wú)證據(jù)表明對(duì)CD維持緩解優(yōu)于安慰劑 Akobeng AK, et al. Cochrane Database of Systematic Rev

29、iews 2005, Issue 1.,三、糖皮質(zhì)激素使用存在的問(wèn)題,使用前應(yīng)注意是否合并感染，有合并感染者應(yīng)在有效控制感染前提下使用激素。約有1/3～2/3患者激素治療無(wú)效或發(fā)生激素依賴長(zhǎng)期使用激素不但不能維持緩解、改變患者的自然病程，還會(huì)發(fā)生很多不良反應(yīng),激素治療CD的短期與長(zhǎng)期預(yù)后,,1月療效(n=74),1年療效(n=74),Faubion WA Jr et al. Gastroenterology. 2001;12

30、1:255.,1月療效(n=74),● 激素能有效地誘導(dǎo)CD緩解,激素的副作用并未導(dǎo)致治療的中斷。 Beuchimol et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,

31、 Issue2● 誘導(dǎo)CD緩解, Budesonide比安慰劑和mesalamine更有效，副反應(yīng)發(fā)生率更低。 Seow CH, et al. Cochrane Database of Systema

32、tic Reviews , 2008, Issue 3 ● 不推薦Budesonide作為CD維持緩解用藥 Beuchimol et al. Cochrane Database of Syste

33、matic Reviews 2009, Issue I,循證醫(yī)學(xué)證據(jù),●使用激素超過(guò)3月的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)骨密度（Grade A)●使用激素的患者,應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖和其他一些代謝指標(biāo)(Grade B)●使用激素的患者應(yīng)注意腎上腺皮質(zhì)功能不全和發(fā)生感 染的危險(xiǎn)（Grade B),并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),四、緩解期維持治療的問(wèn)題,CD復(fù)發(fā)率高，特別是由激素誘導(dǎo)的緩解非常容易復(fù)發(fā)?！胺磸?fù)頻繁復(fù)發(fā)或/及病情嚴(yán)重者，再使用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解時(shí)，即應(yīng)

34、加用硫唑嘌呤或6-MP，并在取得緩解后繼續(xù)以硫唑嘌呤或6-MP維持緩解”，這是CD緩解期維持治療的關(guān)鍵。,●對(duì)慢性活性(激素依賴)CD和UC有效；劑量：AZA， 2-3mg/kg/day; 6-MP,1-1.5mg/kg/day. (Grade A)●對(duì)激素治療后復(fù)發(fā)的CD和UC有效; 劑量：AZA;2- 3mg/kg/day; 6-MP,1-1.5mg/kg/day. (Grade C)●對(duì)CD術(shù)后復(fù)發(fā)中度

35、有效;(Grade B)●對(duì)肛瘺有效; 劑量：AZA;2-3mg/kg/day; 6-MP,1- 1.5mg/kg/day. (Grade C),AGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935,免疫

36、抑制劑（AZA/6-MP）應(yīng)用的推薦意見(jiàn),,,3Ms(n=32),15Ms(n=32),,,,Remission68.8%(n=22),Response 15.6%(n=5),No response 15.6%(n=5),,Remission53.1%(n=17),Response18.8%(n=6),No response28.1%(n=9),Hu PJ & Chen MH 2007,Leucope

37、nia occurred in 9.4%(3/32),,,免疫抑制劑的應(yīng)用,A 15-month following-up study of AZA treatment Patients with corticosteroid refractory/dependent,五、免疫抑制劑應(yīng)用的價(jià)值,1962年Scan首次用于臨床,今天仍然用于慢性難治的或激素?zé)o效或激素依賴的患者起效慢(17周起效),毒副作用大,但能誘導(dǎo)緩解和維持緩解A

38、ZA, 6-MP盡管能促進(jìn)粘膜愈合，但不能減少手術(shù)率AZA和6-MP做為CD的二線用藥已得到肯定，但對(duì)UC還有爭(zhēng)論,嘌呤類似物的不良反應(yīng)和療效與藥物的代謝產(chǎn)物有關(guān)。6-硫鳥嘌呤核苷酸(6-TGN) 是AZA的活性代謝產(chǎn)物；硫 嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT )是AZA代謝的關(guān)鍵酶, 二者均與 AZA/ 6-MP療效和不良反應(yīng)有關(guān)。使用AZA/ 6-MP時(shí)，檢測(cè)6-TG N 和TPMT對(duì)于監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)是行之有效。在使

39、用AZA/ 6-MP前,檢測(cè)TPMT基因型或表型可能對(duì)預(yù)測(cè) 療效和不良反應(yīng)有一定價(jià)值,不良反應(yīng)和療效的監(jiān)測(cè),65,,,,傳統(tǒng)方法治療優(yōu)、缺點(diǎn),傳統(tǒng)治療目標(biāo),,,Panaccione R et al. APT 2008; 28: 674-88,治療目標(biāo)和策略的變遷,生物制劑的應(yīng)用前景,Week 0Week 10Week 54,對(duì)難治性CD可能有效可使病變愈合,英夫利昔,68,,,,患者緩解率(%),Lemann M,et al

40、. Gastroenterology.2006;130:1054-1061,IFX/AZA在激素依賴的CD患者中的研究,評(píng)估癥狀的嚴(yán)重性手術(shù)的可行性及危險(xiǎn)性,開(kāi)始或調(diào)整免疫調(diào)節(jié)劑AZA, 6-MP,MTX,評(píng)估療效,維持治療,考慮infliximab,第6周時(shí)評(píng)估,必要時(shí)注射infliximab,低危病人隨訪?,高危病人維持注射infliximab,增加infliximab劑量?其他療法?外科手術(shù),,,,,反應(yīng)好,,

41、,反應(yīng)差,,,,,,8周內(nèi)復(fù)發(fā),,,,8周后復(fù)發(fā),好轉(zhuǎn),,,無(wú)效,常規(guī)激素,無(wú)效,,中-重度/難治性CD治療流程圖,患者，男，32歲，反復(fù)發(fā)熱、腹痛8個(gè)月，臨床診斷小腸克羅恩病,多次予以５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。期間，兩次并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)治療。12年前，因癥狀復(fù)發(fā)住院治療無(wú)效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過(guò)程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術(shù)診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術(shù)后死亡,如何評(píng)價(jià)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性及其預(yù)

42、防措施？,病例報(bào)告 3,安徽醫(yī)科大學(xué)一附院,手術(shù)治療,Munkholm P et al. Gastroenterology. 1993;105:1716.,Years,Percent Probability,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,2,5,8,11,14,17,20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,± 2 SD,D

43、x,N=373,,,,,McLeod RS et al. Gastroenterology. 1997;113:1823.,20,40,80,100,0,60,,,,,,,,,,,% Recurrence,Years,Radiologic/EndoscopicrecurrenceSymptomaticrecurrence,,,,,,術(shù)后復(fù)發(fā),選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)？,CD術(shù)后復(fù)發(fā)率高，手術(shù)治療是CD治療的最后選擇手術(shù)指征：

44、積極內(nèi)科治療無(wú)效而病情危及生命或嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量者，有并發(fā)癥（穿孔，梗阻，腹腔膿腫等）需外科治療者應(yīng)評(píng)估手術(shù)的價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)，力求在最合適的時(shí)間施行最有效的手術(shù)治療,術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防？,CD病變腸道切除術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高?；颊咝g(shù)后原則上均應(yīng)用藥預(yù)防復(fù)發(fā)。一般選用5-ASA，易于復(fù)發(fā)的高危患者可考慮使用Aza或6-MP預(yù)防用藥推薦在術(shù)后2周開(kāi)始，持續(xù)時(shí)間不少于2年。尋找有效措施預(yù)防復(fù)發(fā)仍是當(dāng)今研究的熱點(diǎn),CD術(shù)后病人,復(fù)發(fā)高危病

45、人*,復(fù)發(fā)低危病人,正服AZA,未服AZA,繼續(xù)AZA,開(kāi)始AZA或/及甲硝唑,3-6個(gè)月后內(nèi)鏡復(fù)查,中-重度病變,無(wú)/輕病變,有癥狀,無(wú)癥狀,布地奈德+AZA,美沙拉嗪?,隨訪,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,* 高危因素: 內(nèi)科治療無(wú)效手術(shù)者、因瘺手術(shù)者、2次手術(shù),CD術(shù)后的處理流程圖,患者，男，32歲，反復(fù)發(fā)熱、腹痛8個(gè)月，臨床診斷小腸克羅恩病,多次予以５－氨基水楊酸和（或）糖皮質(zhì)激素治療未能控制癥狀。期間，

46、兩次并發(fā)急性腸梗阻手術(shù)治療。12年前，因癥狀復(fù)發(fā)住院治療無(wú)效，轉(zhuǎn)上海醫(yī)院過(guò)程中發(fā)生急性腹膜炎征象。在上海手術(shù)診斷小腸克羅恩病并發(fā)腸穿孔、急性腹膜炎，術(shù)后死亡,系術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人，宜采取免疫抑制劑預(yù)防措施？,病例報(bào)告 5,安徽醫(yī)科大學(xué)一附院,問(wèn)題與總結(jié),CD治療的主要問(wèn)題理想的治療IBD的方案目前還沒(méi)有，也不可能有一個(gè)方案適合所有IBD，只能根據(jù)“個(gè)體化的原則”選擇目前“最好”或“最適合”的方案.,臨床判斷的難點(diǎn)：哪些患者是難

47、治性？哪些對(duì)常規(guī)藥物沒(méi)有反應(yīng)或反應(yīng)很差，而需要盡快使用免疫抑制劑或生物制劑？哪些患者一開(kāi)始就對(duì)免疫抑制劑或生物制劑有很好的反應(yīng)？尚無(wú)更好的血清學(xué)、遺傳學(xué)等指標(biāo)協(xié)助正確判斷。,世界胃腸病組織（WGO）IBD全球?qū)嵺`指南：分級(jí)處理舉例,1級(jí) 資源有限者 1 酌情抗阿米巴或結(jié)核 2 SASP用于輕中度病例 3 強(qiáng)的松用于中重度病例……..2級(jí) 資源豐富者 1 布地奈德用于回腸或右半結(jié)腸，

48、激素1療程后考慮Aza或6-MP……..3級(jí) 資源更豐富者 1 抗TNF用于中重度，激素依賴與抵抗 2 Aza與6-MP治療CD伴瘺管十分有助 3 Tacrolimus 對(duì)抗TNF失敗者可考慮,IBD 2009:2,安徽省CD協(xié)作調(diào)查方案,調(diào)查背景及必要性,CD病程具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，一旦確診，需長(zhǎng)時(shí)間治療和隨訪。目前我省CD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。但我省CD診治尚存在以下不足。,協(xié)作調(diào)查主要目的,調(diào)查

49、方法,組織我省醫(yī)院，實(shí)施以住院病例為基礎(chǔ)的CD患者的病例調(diào)查研究。收集病例主要為最近10年（1999年12月～2009年12月）。,調(diào)查表的主要內(nèi)容,填表注意事項(xiàng),調(diào)查表必須由醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫 。指定有專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。姓名、性別、出生時(shí)間、初發(fā)時(shí)間為必填內(nèi)容，請(qǐng)勿留空白。地址及聯(lián)系方式需詳細(xì)真實(shí)。盡量完整、全面地填寫內(nèi)容，但不能填入猜測(cè)的內(nèi)容。若患者隨訪需行小腸CT及小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查，可聯(lián)系安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化

50、科。,進(jìn)度安排,參研單位志愿加入，向參研單位推行我省CD錄入登記調(diào)查表，規(guī)范CD的登記錄入，建立CD患者病例資料庫(kù)。于2009年12月中旬，各參研單位組織人力完成CD錄入登記工作，由深圳康哲公司負(fù)責(zé)表格收集。統(tǒng)一審查登記表完成質(zhì)量，合格表格每份付勞務(wù)費(fèi)100元。并邀請(qǐng)加入后續(xù)研究小組。,,,跟蹤認(rèn)識(shí)CD診治共識(shí)和進(jìn)展,調(diào)查總結(jié)我省醫(yī)院診治CD臨床現(xiàn)狀，加強(qiáng)臨床病例交流薈萃,規(guī)范化診治和隨訪CD，提高我省CD臨床診治水平,,,謝