兒科發(fā)熱處理

1、兒童發(fā)熱處理原則,,發(fā)熱:一個常見的主訴,來之美國加州洛杉磯大學(xué)（UCLA）的經(jīng)驗 每年有37,000 個急診病人每年有5,500個兒科病人每年有1,400個兒科病人- 3 歲以下并且發(fā)熱在美國,1/3兒科門診患兒以主述發(fā)熱就診,嬰兒發(fā)熱 = 難題,發(fā)熱:一個常見的主訴,3 歲以下伴發(fā)熱的兒科病人尤其難診斷不會說話–由家長代述病史免疫系統(tǒng)未健全機(jī)體不能很好局限病灶體檢常缺失典型癥狀,講習(xí)中心內(nèi)容,發(fā)熱的定義發(fā)熱的原

2、因和利弊發(fā)熱患兒的臨床評估發(fā)熱的臨床處理原則美國兒科學(xué)會發(fā)熱處理的臨床指南 不明原因發(fā)熱的臨床處理指南 感染性疾病的新進(jìn)展,發(fā)熱的定義,體溫≥38 ?C經(jīng)直腸測定無過度包裹的4-6小時內(nèi)未服過退熱劑 近日無免疫接種史,發(fā)熱的定義,正常體溫≤38 ?C直腸36.9~37.9 ?C(Core Temperature)口腔36.6~37.6 ?C腋下36.2~37.2 ?C,發(fā)熱的定義,生物鐘晝夜節(jié)律，日差≤1

3、 ?C ，最高點6PM,最低點6AM. 4% 38.3 ?C 1（1341 個例） 10.5% 3-24月的嬰兒最高體溫>38.2 ?C 2 （ 1068 個例）,6am 6pm 6am,發(fā)熱的定義,準(zhǔn)確體溫建立在核心體溫的準(zhǔn)確測量上經(jīng)直腸測定：最精確，可作權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)食道測定：精確，但不實用經(jīng)耳測定：快速， 3 歲以下不準(zhǔn)確經(jīng)體表或腋下：不準(zhǔn)確，受環(huán)境溫度影響,包裹與發(fā)熱,過度包裹= 5 條褥

4、子加1個帽子 20個過度包裹嬰兒的平均體溫+ 0.56 ?C 20個對照組嬰兒的平均體溫 - 0.04 ?C 其中 2個嬰兒的平均體溫達(dá) 38.0 ?C,,Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238,發(fā)熱的機(jī)理,Pyrogenic activators外源性致熱原,,Endogenous pyrogen producing cells內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生細(xì)胞,EP production and relea

5、sing內(nèi)源性致熱原產(chǎn)生釋放,,Thermoregulatory center體溫調(diào)節(jié)中樞,,Central mediators releasing中樞性介質(zhì)釋放,,,SP elevated調(diào)定點上移,Shivering 寒顫Skin vasoconstriction表皮血管收縮,,Heat production產(chǎn)熱,,Heat loss散熱,,發(fā)熱與過熱的區(qū)別,產(chǎn)熱 ↑,散熱 ↓,體溫中心調(diào)節(jié)紊亂,被動性體溫↑(&

6、gt;0.5 ?C),,,,,,T ﹥ SP,,致熱原,調(diào)整性體溫↑(>0.5 ?C),,體溫調(diào)定點↑,,發(fā)熱,過熱,發(fā)熱的定義,無局部病灶的發(fā)熱 (FWS)兒童持續(xù)發(fā)熱1周或少于1周,詳細(xì)詢問病史和全面查體之后仍無恰當(dāng)?shù)慕忉尣幻髟虻陌l(fā)熱 (FUO)兒童發(fā)熱超過38°C至少8天,在醫(yī)院或門診經(jīng)過一周詳細(xì)詢問病史和全面查體之后仍沒有明確診斷,發(fā)熱：朋友還是敵人？,機(jī)體炎癥反應(yīng)中的組成部分，在抗感染方面起一定作用

7、在體溫38-40ºC時，白細(xì)胞吞噬功能最強(qiáng)，并殺滅大部分細(xì)菌。中性粒細(xì)胞制造更多的過氧化離子，更具活性的干擾素。細(xì)菌和病毒的復(fù)制直接受到抑制。,發(fā)熱：朋友還是敵人？,發(fā)熱的不利代謝率增加氧耗增加二氧化碳產(chǎn)生增加對心血管和呼吸系統(tǒng)需求增加（由其對休克或心肺異常的兒童則是個問題）加重腦損害使病人不舒服易致高熱抽搐,如何評估發(fā)熱患兒,如何正確評估發(fā)熱患兒,診斷要點年齡中毒性表現(xiàn)詳細(xì)問病史仔細(xì)查體征選擇性化

8、驗,是否住院？如何查驗？如何治療？,,,兒科發(fā)熱的診治指南,兒科發(fā)熱的診治指南,年齡是診斷要點1) 致病原不同2) 臨床檢查不同3) 免疫系統(tǒng)能力不同因此，不同年齡段兒童的發(fā)熱處理原則亦不同！,兒科發(fā)熱的診治指南,出生-28天（新生兒期）,免疫功能不全，易感染擴(kuò)散臨床體征常不可靠新生兒腦膜炎10% 體檢正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 頸項強(qiáng)直， 約20%不以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀高度懷疑是重癥細(xì)菌感染的診斷要點,新

9、生兒期診斷要點,重癥細(xì)菌感染的前驅(qū)癥狀：拒奶，溢奶，吐奶低熱或體溫不升嗜睡或煩躁呼吸暫停或困難黃疸血壓偏低腹部膨脹，腹瀉抽搐,新生兒期診斷要點,大部分新生兒發(fā)熱系非特異性病毒感染12%系重癥細(xì)菌感染(SBI)常被條件致病菌感染常導(dǎo)致嚴(yán)重感染結(jié)果B族鏈球菌系最常見的致病菌，新生兒腦膜炎(39%),腦外病灶 (10%), 敗血癥 (7%)最常見細(xì)菌感染為泌尿系感染，敗血癥,新生兒期常見的致病菌,新生兒期感染的危險因

10、素,早產(chǎn)兒胎膜早破 > 12 小時絨毛膜羊膜炎或產(chǎn)婦產(chǎn)前發(fā)熱泌尿系感染多胎妊娠缺氧 Apgar score < 6貧窮或年齡<20歲1/3-1/2新生兒感染并非有危險因素！,新生兒期感染的危險因素,篩查指標(biāo): 白細(xì)胞20,000, 多核細(xì)胞 10,000 血小板1, 肝功能指標(biāo)升高 (提示單純皰疹病毒感染),新生兒期感染的處理原則,任何新生兒 38ºC入院血培養(yǎng)尿培養(yǎng)—導(dǎo)尿或膀胱

11、穿刺腰穿—腦脊液培養(yǎng)，細(xì)胞計數(shù)，蛋白和糖定量靜脈抗生素氨卞青 + 慶大霉素(或頭孢噻肟), 慎用阿昔洛韋,29-90天嬰兒發(fā)熱,大部分兒童發(fā)熱是自限性病毒感染或可明確來源的細(xì)菌感染患兒發(fā)熱≥39°C細(xì)菌性占 3-11%肺炎鏈球菌 70%嗜血性流感桿菌 – 15%大腸桿菌– 11%非細(xì)菌性(病毒?)占≥ 89%,29-90天嬰兒不明原因的發(fā)熱 （≥38°C)的處理,處理：,外表健康,血檢白細(xì)胞&l

12、t;15,000，尿檢陰性，腦脊液白細(xì)胞記數(shù)<8,否,是,血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸部X線片,如果疑有肺炎靜脈應(yīng)用抗生素,門診處理,選擇其一,選擇1血、尿、腦脊液培養(yǎng)頭孢曲松鈉50mg/kg24小時后重新評估,選擇2血、尿培養(yǎng)24小時后重新評估,,,,,,,,,入院,,,,,29-90天嬰兒發(fā)熱的診斷要點,嬰兒發(fā)熱后就診的時機(jī)和臨床表現(xiàn)是關(guān)鍵嬰兒發(fā)熱并且表現(xiàn)中毒性外表收住院全套嬰兒感染系統(tǒng)診治靜脈抗生素，氨卞青 +

13、 頭孢噻肟,嬰兒發(fā)熱表現(xiàn)健康并無中毒性外表滿足Rochester 標(biāo)準(zhǔn) 門診治療較為“安全” 1-2.9% 仍發(fā)展為重癥細(xì)菌感染, 0.7%敗血癥, 0.14%腦膜炎.,Rochester標(biāo)準(zhǔn)/低危標(biāo)準(zhǔn),無毒性外表—最關(guān)鍵亦最困難既往健康, 足月兒，出生體重〉2.5公斤檢體未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染體征，除非中耳炎白分正常 5,000-15,000/mm3 桿狀核<1500/mm3 尿常規(guī)及革蘭氏染色正常如果腹瀉，必為

14、非血性，白細(xì)胞 WBC<5/hpf.如果有呼吸系統(tǒng)癥狀，胸片必為正常陰性預(yù)測率98.9%,28-90天嬰兒發(fā)熱的診治要點,如能滿足Rochester 標(biāo)準(zhǔn), 院外觀察1)血, 尿培養(yǎng)，腰穿,頭孢曲松50mg/kg肌注， 24小時內(nèi)復(fù)查2)血, 尿培養(yǎng)， 24小時內(nèi)復(fù)查家庭條件：成熟，具判斷力的父母，能夠在30分鐘內(nèi)急診，家中有體溫表和電話如果沒有作腰穿，則勿給頭孢曲松，因為患兒復(fù)診時仍有發(fā)熱，將會影響復(fù)查，掩蓋癥狀,2

15、4小時內(nèi)復(fù)查要點,如果所有培養(yǎng)陰性: 體溫正常,無毒性外表，繼續(xù)仔細(xì)隨訪觀察如果血培養(yǎng)陰性：無毒性外表而繼續(xù)發(fā)熱，可以仔細(xì)隨訪觀察，考慮再次給頭孢曲松如果血培養(yǎng)陽性：收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，全療程靜脈抗生素治療如果尿培養(yǎng)陽性:如患兒繼續(xù)發(fā)熱，收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，靜脈抗生素。如患兒體溫正常,無毒性外表，抗生素院外治療,兒童體格檢查,一般情況舒服程度：安靜，焦慮，害羞健康狀態(tài)：正常，有病表現(xiàn)，萎靡不振活動水平：安

16、靜，警覺，活躍，煩躁外表：整潔，不整潔行為和態(tài)度：高興，悲傷，易激惹，好斗體質(zhì)：超重，體重低，個子矮，個子高營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良，正常，肥胖,發(fā)熱兒童體格檢查,整體表現(xiàn)呼吸方式Breathing pattern皮膚顏色Skin color中毒或病態(tài)表現(xiàn)Toxic or ill appearance心率Heart rate呼吸頻率Respiration rate毛細(xì)血管再充盈Capillary refill神志狀態(tài)Me

17、ntal status,如果兒童看起來有病,注意病人的自主體位完全安靜地躺在檢查床上言語上有反應(yīng)試著變換體位時有退縮表現(xiàn)，可能表明急腹癥取坐直前傾位表明哮喘加重,如果兒童在哭,注意哭的程度和強(qiáng)度狂暴的使勁的大哭，可以放心虛弱的倦怠的哭，表明嚴(yán)重疾病高調(diào)尖叫，表明顱內(nèi)壓增高,神志狀態(tài),清醒對聲音有反應(yīng)只對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)更嚴(yán)重的低灌注在意識水平方面產(chǎn)生更大的變化,,,神志狀態(tài),需要立即對兒童進(jìn)行評估的變化：氧供、

18、通氣和灌注狀況以下是腦灌注降低的征象：迷糊易激惹萎靡不振興奮,皮膚檢查,正常微循環(huán)灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉紅色且溫暖如果低氧或灌注不足，皮膚可變涼、蒼白、網(wǎng)紋甚至灰色當(dāng)心博出量下降時，皮膚從外周末梢開始變涼，延伸至近心端,毛細(xì)血管再充盈,抬高肢體在心臟水平之上來評估小動脈毛細(xì)血管再充盈，不是靜脈淤血輕壓使甲床變白去掉壓力，計算甲床顏色恢復(fù)時間正常< 3 秒,發(fā)熱和皮疹,很常見的癥狀群通過仔細(xì)詢問病史和

19、查體，找到可能的病因與感染性疾病強(qiáng)烈相關(guān)兒童時期疾?。郝檎?、水痘、風(fēng)疹、感染性紅斑、嬰兒玫瑰疹、猩紅熱、急性風(fēng)濕熱、川崎綜合征、非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒,柯薩奇病毒感染的粘膜疹,柯薩奇病毒引起的手足口病中發(fā)現(xiàn)的微黃色的黏膜水皰損害,感染性單核細(xì)胞增多癥,全身性、紅斑性、斑丘疹爆發(fā)，常見于應(yīng)用氨芐青霉素后的感染性單核細(xì)胞增多癥病,草莓舌,有明顯乳頭狀突起的紅斑性舌，看起來像草莓，發(fā)現(xiàn)于有川崎病的這名病人。這種損害也可發(fā)生在猩紅熱和中毒性休

20、克綜合征。,猩紅熱中的皮膚剝離,指尖皮膚剝離是猩紅熱的晚期發(fā)現(xiàn)。但也可發(fā)生在中毒性休克綜合征和川崎病。,原發(fā)性水痘,以紅斑為基底的水皰狀損害是水痘的特征性表現(xiàn)。損害成批出現(xiàn)，從斑丘疹到水皰或甚至膿皰各期都存在。中心壞死和早期結(jié)殼也可見到。,嬰兒玫瑰疹,麻疹皮疹,麻疹病人軀干的熱燙的紅斑性皮疹，有一些融合區(qū)域。,治療發(fā)熱,發(fā)熱不總是需要處理中耳炎,鼻竇炎,肺炎,腦膜炎對退熱劑均可能見效在以下情況發(fā)熱才需處理休克兒童有神經(jīng)系統(tǒng)或心肺

21、系統(tǒng)疾病的兒童高熱任何可能導(dǎo)致發(fā)熱疾病的情形為了使病人舒服,對癥治療的選擇,應(yīng)用能恢復(fù)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點的藥物布洛芬：較其它退熱劑更有效和療效時間更長；臨床重要性；對全身有抗炎效果對乙酰氨基酚：沒有全身的抗炎效果阿司匹林：因為易致Reye綜合癥，禁止用于嬰兒或兒童對乙酰氨基酚和布洛芬聯(lián)合治療：可以減小用藥的有效劑量,可以交替給藥,對癥治療的選擇,物理降溫：寬衣松裹溫水擦浴不用酒精不用冰敷,退熱劑的毒性和劑量,

22、布洛芬易致胃炎和胃腸道出血？過量時，比對乙酰氨基酚和阿司匹林容易處理每6小時用10 mg/kg對乙酰氨基酚除非過量，幾乎無毒性每4至6小時用10-15 mg/kg,3月-36月嬰兒發(fā)熱,嬰兒敗血綜合癥 Infant sepsis syndrome:年齡 3月-36月發(fā)熱 >39.5ºC白細(xì)胞總數(shù)>15000或中性粒細(xì)胞絕對值 >10,000,3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點,如果嬰兒達(dá)到該3

23、項標(biāo)準(zhǔn)，3%可能會發(fā)展成肺炎，如未及時治療， 3%可能會發(fā)展成腦膜炎8-12月嬰兒是菌血癥發(fā)病高峰年齡肺炎鏈球菌菌血癥發(fā)病高峰在1歲，逐漸減少肺炎鏈球菌腦膜炎發(fā)病高峰在3-5月經(jīng)濟(jì)狀況與此發(fā)病高峰年齡無顯著關(guān)聯(lián)其他原因；嬰兒玫瑰疹HHV6(15%), 尿路感染（女孩3%，男孩0.6%),流腦雙球菌菌血癥(0.1%), 沙門氏菌菌血癥(0.2%),嗜血流感桿菌菌血癥(0.05%), 腸道病毒（7月至10月）,3月至36月嬰兒不明

24、原因的發(fā)熱 （≥38°C)的處理,處理：,外表有無中毒性表現(xiàn)？,是,否,血、尿、腦脊液培養(yǎng)胸片：如果疑有肺部體征靜脈應(yīng)用抗生素,體溫≥39.5°C？,尿培養(yǎng)：男孩≤6月，女孩≤ 2歲大便培養(yǎng)：膿血便，白細(xì)胞>5/hpf胸片：如果疑有肺部體征血培養(yǎng)和用抗生素：所有體溫≥39.5°C的患兒所有體溫≥39.5°C，白分≥15000的患兒24小時后重新評估,門診處理退熱劑不用化

25、驗或抗生素24小時后重新評估,,,,入院,,,,,否,,是,,,3月-36月嬰兒發(fā)熱的診斷要點,尿常規(guī)加革蘭氏染色鏡檢，血常規(guī)加手工分類，血培養(yǎng)腰穿：如果有腦膜刺激癥，出血點或斑，中毒性表現(xiàn)，立刻作腰穿胸部X片：如有以下表現(xiàn)必須排除肺炎 氧飽和度 39.50 C 和白分> 20,000,3 月以上嬰兒發(fā)熱的治療要點,抗生素選擇:如疑為中耳炎或肺炎: 需針對肺炎鏈球菌，非分型嗜血流感桿菌，莫拉氏菌: 采用阿莫西林加

26、克拉維酸, 頭孢曲松如疑為尿路感染或無明顯病灶：需針對肺炎鏈球菌和流腦雙球菌，采用阿莫西林(80-100mg/kg/day),, 頭孢曲松肺炎鏈球菌菌血癥: 盡快重新評估, 如果外表尚可，至少需用一劑頭孢曲松治療,24小時內(nèi)復(fù)查要點,如果所有培養(yǎng)陰性: 體溫正常,無毒性外表，繼續(xù)仔細(xì)隨訪觀察如果血培養(yǎng)陰性：無毒性外表而繼續(xù)發(fā)熱，可以仔細(xì)隨訪觀察，考慮再次給頭孢曲松如果血培養(yǎng)陽性：收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，全療程靜脈抗生素治

27、療如果尿培養(yǎng)陽性:如患兒繼續(xù)發(fā)熱，收住院，全套嬰兒感染系統(tǒng)診治，靜脈抗生素。如患兒體溫正常,無毒性外表，抗生素院外治療,陰性菌血癥,20% <3 歲的發(fā)熱嬰兒并無局部發(fā)熱病灶5% 無局部病灶發(fā)熱的嬰兒實為陰性菌血癥發(fā)熱的嬰兒表現(xiàn)健康并無中毒性外表，完全可以門診治療，但是血培養(yǎng)陽性。,3-36 月發(fā)熱兒童在HIB接種后陰性菌血癥病原,肺炎鏈球菌92% 其他8%沙門氏菌流腦雙球菌A族鏈球菌B族鏈球

28、菌,Lee Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624,陰性菌血癥,肺炎鏈球菌菌血癥占了2/3 to 3/4的病例。發(fā)病高峰年齡6至24月往往高熱達(dá)(39.4ºC或103ºF)白分達(dá)(>15,000)未發(fā)現(xiàn)局部病灶,陰性菌血癥,陰性菌血癥,陰性菌血癥發(fā)生率較低，僅管白分是個敏感性和特異性均較高的檢驗，但是陽性預(yù)測率較低，因而血常規(guī)并不能區(qū)別發(fā)熱卻無局部病灶的嬰兒是否有菌

29、血癥血培養(yǎng)仍然是金牌標(biāo)準(zhǔn)，盡管假陰性率和假陽性率都較高，需費(fèi)時24至48小時，還有的肺炎鏈球菌陰性菌血癥可能不治而愈。,陰性菌血癥,單憑經(jīng)驗應(yīng)用抗生素要針對肺炎鏈球菌，流腦雙球菌和嗜血流感桿菌阿莫西林 80-90mg/kg/day 阿莫西林+克拉維酸, 復(fù)方新諾明，第2代或第3代頭孢霉素，頭孢曲松 50-75mg/kg至要關(guān)鍵是緊密隨訪,感染性疾病的變化,八十年代初,頭孢曲松面市了長效第三代頭孢霉素取代了氨芐西林和氯霉素

30、1988年起推出了嗜血性流感桿菌疫苗 導(dǎo)致兒童發(fā)熱的三大細(xì)菌肺炎鏈球菌(肺炎,腦膜炎,中耳炎)大腸桿菌(尿路感染)嗜血性流感桿菌(腦膜炎,中耳炎)減少了 90-99%,感染性疾病的變化,肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗PCV7(Prevnar) 2000年FDA注冊成功，推出為 2 to 23月嬰兒普遍接種疫苗血清型 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F2歲以下兒童肺炎鏈球菌侵入性感染至少減少60%.,感染性疾病的

31、變化,WHO估計全世界每年5歲以下兒童約有70萬-100萬死于肺炎鏈球菌侵入性感染，該病成為頭號可免疫預(yù)防的兒童死亡率肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗PCV7(Prevnar) 免疫保護(hù)力達(dá)>97%, 因而肺炎鏈球菌侵入性感染將會減少達(dá)90%. 所以對于PCV-7 預(yù)防接種人群的血常規(guī)和抗生素治療將變得不那么重要。,肺炎鏈球菌侵入性感染發(fā)病率,3-36月發(fā)熱兒童發(fā)生陰性菌血癥的可能性,Baraff Pediatrics 1993;92:1

32、Lee Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624,思考問題？,兒童發(fā)熱最常見的原因是？自限性的病毒感染,思考問題？,是否所有病人的發(fā)熱都應(yīng)該得到治療？錯誤。,思考問題？,給有水痘的兒童吃退燒藥會使發(fā)熱的癥狀延長？正確,思考問題？,哪些情況下發(fā)熱應(yīng)該進(jìn)行處理？休克，伴有神經(jīng)或心肺疾病，體溫大于39度，存在可能導(dǎo)致發(fā)熱的疾病，為了緩解病人的不適,思考問題？,在評估一個兒童的情況時，觀察其一