中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南剖析

1、神經(jīng)指南：中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南,簡介：,概念的演變過程：,傳統(tǒng)概念：病變僅局限于視神經(jīng)和脊髓。,,非視神經(jīng)和脊髓表現(xiàn)：多分布于室管 膜周圍AQP4高表達(dá)區(qū)域，如延髓最后區(qū)、丘腦、下丘腦、第三和第四腦室周圍、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等。,NMOSD：臨床上有一組尚不能滿足NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限形式的脫髓鞘疾病，可伴隨或不伴隨AQP4-IgG陽性，例如單發(fā)或復(fù)發(fā)性O(shè)N、單發(fā)或復(fù)發(fā)性LETM、伴有風(fēng)濕免疫疾病或風(fēng)濕免疫

2、相關(guān)自身免疫抗體陽性的ON或LETM等，它們具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制及臨床特征，部分病例最終演變?yōu)镹MO。 2007年Wingerchuk等將其命名為NMOSD。,,2015年國際NMO診斷小組： NMO與NMOSD統(tǒng)一命名為NMOSD，它是一組主要由體液免疫參與的抗原-抗體介導(dǎo)的CNS炎性脫髓鞘疾病譜。,,流行病學(xué)特征：,流行病學(xué)特征：,NMOSD的患病率約為（1-5）/（10萬人·年），但在非白種（亞洲、拉丁美洲、非洲、

3、西班牙裔和美國原住民）人群中更為易感。 性別構(gòu)成上：NMOSD女性明顯高發(fā)，女男患病比例高達(dá)（9-11）:1。 首次發(fā)病年齡：見于各年齡階段，以青壯年居多， 中位數(shù)年齡為39歲。 NMOSD常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。 NMOSD為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，90％以上患者為多時(shí)相病程；約60％的患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，90％的患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)患者遺留有嚴(yán)重的視力障礙

4、和或肢體功能障礙、尿便障礙。,臨床表現(xiàn)及分型,（1）,（2）,,,臨床表現(xiàn)及分型（3）,,,（（（4）,實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）腦脊液： 多數(shù)患者急性期CSF白細(xì)胞＞10×10^6/L，約1/3患者急性期CSF白細(xì)胞＞ 50×10^6/L，但很少超過 500×10^6/L。部分患者CSF中性粒細(xì)胞增高，甚至可見嗜酸粒細(xì)胞；CSF寡克隆區(qū)帶（OB）陽性率＜20％CSF蛋白多明顯增高，可大于1g/L。 （

5、2）血清及CSF AQP4-IgG： 公認(rèn)的特異度和靈敏度均較高的方法有細(xì)胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法（CBA）及流式細(xì)胞法，其特異度高達(dá)90％以上，敏感度高達(dá) 70％。酶聯(lián)免疫吸附法測定（ELISA）AQP4-IgG較敏感，但有假陽性，用其滴定度對(duì)疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)預(yù)測評(píng)價(jià)尚有爭議。推薦采用CBA法檢測AQP4-IgG或兩種以上方法動(dòng)態(tài)反復(fù)驗(yàn)證。（3）血清其他自身免疫抗體檢測：約近50％NMOSD患者合并其他自身免疫抗體陽性，如血清抗核抗體

6、（ANAs）、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗甲狀腺抗體等。合并上述抗體陽性者更傾向于支持NMOSD的診斷。,（4） NMOSD是否存在異質(zhì)性一直存在爭議：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有20％-30％的NMOSD患者AQP4-IgG陰性。最近報(bào)道AQP4-IgG陰性的NMOSD患者合并血清髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）抗體陽性較高。這些病例發(fā)病更年輕，男性居多，下段胸髓更易受累，臨床過程相對(duì)較輕，復(fù)發(fā)不頻繁，臨床上亦有腫瘤合并AQP4-IgG陽性或合

7、并N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體陽性的病例報(bào)道，仍需要進(jìn)一步觀察研究。 （5） NMOSD的視功能相關(guān)檢查  （1）視敏度：視力下降，部分患者殘留視力小于0.1。嚴(yán)重者僅存在光感甚至全盲。（2） 視野：可表現(xiàn)為單眼或雙眼受累，表現(xiàn)為各種形式的視野缺損。（3）視覺誘發(fā)電位：多表現(xiàn)為P100波幅降低及潛伏期延長，嚴(yán)重者引不出反應(yīng)。 （4）OCT 檢查：多出現(xiàn)較明顯的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄且不易恢復(fù)。,1894年首次

8、提出NMO的概念（Devic）,1999年第一個(gè)NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)（Wingerchuk）,2004年AQP4-IgG的發(fā)現(xiàn)，NMO是不同于MS的獨(dú)立疾?。↙ennon）,2007年NMOSD概念提出（Wingerchuk）,2015年最新的NMOSD診斷共識(shí),,,,,NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變,1999 年NMO診斷標(biāo)準(zhǔn),2004年發(fā)現(xiàn)AQP4-IgG，確認(rèn)NMO是不同于MS的一個(gè)獨(dú)立疾病,2007年提出的NMOSD概念,2015版NMOS

9、D診斷標(biāo)準(zhǔn),NMOSD diagnostic criteria for adult patients,NMOSD成人患者的診斷標(biāo)準(zhǔn),NMOSD成人患者的診斷標(biāo)準(zhǔn),NMOSD成人患者的診斷標(biāo)準(zhǔn),NMOSD的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn),NMOSD的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn),NMOSD的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn),警示指標(biāo),警示指標(biāo),鑒別診斷,治療,NMOSD的治療推薦主要是基于一些小樣本臨床試驗(yàn)、回顧性研究、以及專家共識(shí)并借助其他自身免疫性疾病治療經(jīng)驗(yàn)而得出。NMOSD的治

10、療分為急性期治療、序貫治療（免疫抑制治療）、對(duì)癥治療和康復(fù)治療。 （一）急性期治療 主要目標(biāo)：NMOSD的急性期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥。 適應(yīng)對(duì)象：為有客觀神經(jīng)功能缺損證據(jù)的發(fā)作或復(fù)發(fā)期患者。 主要藥物：,（1）糖皮質(zhì)激素（A級(jí)推薦）,（2）血漿置換（PE）：B級(jí)推薦 部分重癥NMOSD患者尤其是ON或老年患者對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差，用PE治療可

11、能有效，對(duì) AQP4-IgG陽性或抗體陰性NMOSD患者均有一定療效，特別是早期應(yīng)用。 建議置換5-7次，每次用血漿1-2L。（3）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（iIVIg）：B級(jí)推薦 對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差的患者，可選用IVIg治療。免疫球蛋白用量為0.4g/（kg·d），靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)5d為1個(gè)療程。（4）激素聯(lián)合免疫抑制劑 在激素沖擊治療收效不佳時(shí)，因經(jīng)濟(jì)情況不能行IVIg或PE治

12、療者，可以聯(lián)用環(huán)磷酰胺治療。,激素注意事項(xiàng)： （1）心律失常：激素沖擊速度要慢，每次靜脈滴注應(yīng)持續(xù)3-4h，以免引起心臟副反應(yīng)，一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)及時(shí)處理，甚至停藥。 （2）上消化道出血：應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防。 （3）卒中預(yù)防：年齡較大或有卒中危險(xiǎn)因素的患者。 （4）其他常見副作用：電解質(zhì)紊亂，血糖、血壓、血脂異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。激素治療中應(yīng)注意補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣，應(yīng)用維生素D，較長時(shí)間應(yīng)用激素可加用二膦酸鹽。,（二）：

13、序貫治療（免疫抑制治療） 治療目的：為預(yù)防復(fù)發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙累積。 適應(yīng)對(duì)象：對(duì)于AQP4-IgG陽性的NMOSD以及AQP4-IgG陰性的復(fù)發(fā)型NMOSD 應(yīng)早期預(yù)防治療。 一線藥物包括：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等 二線藥物包括：環(huán)磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌 定期IVIg ：也可用于NMOSD預(yù)防治療，特別適用于不宜應(yīng)用免疫抑制劑者，如兒童及妊娠期患者。,妊娠和哺乳期藥物使用建議：

14、,妊娠前期、妊娠和哺乳期不建議使用的藥物：,對(duì)癥支持治療,（1）痛性痙攣：卡馬西平、加巴噴汀、普瑞巴林、巴氯芬等藥物（2）慢性疼痛、感覺異常等：阿米替林、普瑞巴林、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）及去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥物（NaSSA）（3）頑固性呃逆：巴氯芬（4）抑郁焦慮：SSRI、SNRI、NaSSA 類藥物以及心理治療（5）乏力、疲勞：莫達(dá)非尼、金剛烷胺（

15、6）震顫：鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物（7）膀胱直腸功能障礙：尿失禁可選用丙咪嗪、奧昔布寧、哌唑嗪，鹽酸坦索羅辛等；尿潴留應(yīng)導(dǎo)尿，便秘可用緩瀉藥，重者可給予灌腸處理（8）下肢痙攣性肌張力增高：巴氯芬口服，也可用肉毒毒素Ａ,康復(fù)治療及生活指導(dǎo),在應(yīng)用大劑量激素治療時(shí)，避免過度活動(dòng)，以免加重骨質(zhì)疏松及股骨頭負(fù)重。 避免預(yù)防接種，避免過熱的熱水澡、強(qiáng)烈陽光下高溫暴曬，保持心情愉快，不吸煙，不飲酒，作息規(guī)律，合理飲食，適量運(yùn)動(dòng)，