頸髓損傷伴不全癱

1、,外三科 龍兆英2015年9月,,頸髓損傷及不完全截癱,查 房 目 的,1、復(fù)習(xí)“頸髓損傷伴不完全截癱”相關(guān)知識(shí)；2、督檢該患者護(hù)理措施落實(shí)情況及效果評(píng)價(jià)；3、請(qǐng)各位專(zhuān)家、領(lǐng)導(dǎo)給予指導(dǎo)、幫助。,基本資料,床號(hào)：24 床 姓名：金已然 性別： 男 年齡：59歲 診斷：頸3、4節(jié)段頸髓損傷伴不完全截癱 病史簡(jiǎn)介：患者因“騎自行車(chē)跌倒頭

2、頸部外傷伴四肢無(wú)力”1天入院.體檢：四肢感覺(jué)正常、雙上肢肌力0級(jí)、左下肢肌力0級(jí)、右下肢肌力1級(jí)，四肢肌張力高。 MRI示：頸3、4節(jié)段脊髓水腫，頸3、4、頸4、5、頸5、6椎間盤(pán)突出,護(hù) 理 問(wèn) 題,1、自理能力喪失2、排尿異常3、疼痛4、焦慮5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6、潛在并發(fā)癥7、便秘8、知識(shí)缺乏9、有體液不足的危險(xiǎn)10、有感染的危險(xiǎn),學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容,1、解剖復(fù)習(xí)2、概念及病因3、

3、臨床表現(xiàn)4、特殊檢查5、治療6、術(shù)前護(hù)理7、手術(shù)方式? 8、術(shù)后護(hù)理? 9、功能鍛煉10、出院指導(dǎo),,解剖復(fù)習(xí),脊 柱,椎 骨,,上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第3腰椎下緣前后稍扁圓柱形, 長(zhǎng)40~45cm兩個(gè)膨大一個(gè)圓錐六條溝裂兩組神經(jīng)根31個(gè)節(jié)段,,,脊髓的位置和形態(tài),,,,脊 髓 的 內(nèi) 部 結(jié) 構(gòu),灰質(zhì),白 質(zhì),由運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)元組成,,,,,,脊髓節(jié)段與椎

4、骨對(duì)應(yīng)關(guān)系,,尾節(jié),椎間盤(pán)突出圖片,,頸脊髓損傷：是指脊髓由于創(chuàng)傷、腫瘤、感覺(jué)等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細(xì)胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷。,概 念,根據(jù)病理改變可分為三類(lèi),脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時(shí)性的常為不全截癱，無(wú)實(shí)質(zhì)性的，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克可是暫時(shí)的，也可是實(shí)質(zhì)性損傷的早期，可做肛門(mén)反射檢查（有收宿終止）。脊

5、髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤(pán)等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變。,,,一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞車(chē)、翻車(chē)、急剎車(chē)（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外3、運(yùn)動(dòng)損傷（16.3％）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤(pán)的變性改變，至椎管狹窄,二、非外傷性（16%）

6、1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞,病 因,,性別：男性多見(jiàn)[男：女=5：1（國(guó)外）,2.4-4：1（國(guó)內(nèi)）]年齡：年輕人多見(jiàn)， 16-30歲（50%以上）,,,外 傷 性 比 例 圖,,1.頸上段脊髓損傷 (C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中)。2.頸下段脊髓損傷 (C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓，上肢呈節(jié)段性感覺(jué)和

7、運(yùn)動(dòng)障礙，受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂 可立即發(fā)生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺(jué)和反射消失，一般不能恢復(fù)。4..括約肌功能障礙，脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留,休克期后可表現(xiàn)尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射異常 ，可出現(xiàn)反射亢進(jìn)及病理特征。,臨 床 表 現(xiàn),,脊 髓 損 傷 程 度,完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后,

8、 損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)完全喪失 不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以 下運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存,脊髓損傷程度確定：ASIA分級(jí) (國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì)),級(jí) 別 臨　　床　　表　　現(xiàn)A 完全性損傷 骶段（S4—S5）無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能B 不完全損傷 損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C 不完全損傷 損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌

9、 肌力3級(jí)以下D 不完全損傷 損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力3級(jí)或以上E 正?！　「杏X(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常,肌力的分級(jí),0 級(jí) 肌肉完全麻痹，肌肉完全無(wú)收縮力 Ⅰ 級(jí) 肌肉有輕微收縮 ，但無(wú)肢體活動(dòng)Ⅱ 級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng) ，但不能對(duì)抗地心 引力，故不能抬起Ⅲ 級(jí) 肢體能抬離床面 ，但不能對(duì)抗阻力 Ⅳ 級(jí) 肢體

10、能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱 Ⅴ 級(jí) 正常肌力 ，運(yùn)動(dòng)自如,感 覺(jué) 障 礙,1、淺感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué) 2、深感覺(jué)：位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、平衡覺(jué) 3、大腦皮質(zhì)感覺(jué)：實(shí)體覺(jué),,需要檢查的關(guān)鍵肌肉(雙側(cè)）,特殊體格檢查,腹壁反射：就是人平臥位，屈膝，用硬物分別在上腹，中腹，下腹滑動(dòng)，會(huì)看到局部腹肌收縮。,提睪反射：用鈍頭竹簽由上向下輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可以引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，這叫提睪反射。,巴彬斯基(Babinski

11、)征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱(chēng)巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開(kāi)，稱(chēng)巴彬斯基征陽(yáng)性。,輔助檢查,X線(xiàn)：確定骨折部位CT：發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊及椎間盤(pán)MRI：對(duì)判斷脊髓損傷極有價(jià)值，如早期的水腫、出血等以及各種病理變化,,急救(6～8小時(shí)是治療的黃金時(shí)間 ,掌握搬運(yùn) 的正確方法，以免加重頸髓損

12、傷)復(fù)位固定功能鍛煉,,,,盡早減壓、穩(wěn)定脊柱,治 療 原 則,如何搬運(yùn)病人,傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動(dòng)法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時(shí)，專(zhuān)人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動(dòng)。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱、背馱式。,治 療 方 式,非手術(shù)治療手術(shù)治療,,非 手 術(shù) 治 療,適應(yīng)癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無(wú)脊髓受壓治療方法：

13、 1、緊急救治 2、藥物：減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損傷 (甲潑尼龍沖擊療法者) 3、固定和局部制動(dòng)：輕者頸托固定制動(dòng)、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引 4、其他:低溫療法、高壓氧治療,手術(shù)治療目的,恢復(fù)脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩(wěn)定性,,1）脊柱骨折復(fù)位不滿(mǎn)意，或仍有脊柱不穩(wěn)定 因素存在者　 2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫 脊髓

14、 3）截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性 出血者 4） 伴有椎間盤(pán)突出或血腫壓迫脊髓,手術(shù)指征,術(shù)前護(hù)理,1.心理護(hù)理2. 牽引護(hù)理3.病人術(shù)前準(zhǔn)備1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、心電圖檢查等等。 2 ） 頸前路術(shù)式氣管推移訓(xùn)練：2-4指在皮外插入切口的內(nèi)脹鞘與血管神經(jīng)鞘的間隙處，術(shù)前3 d～5 d開(kāi)始，開(kāi)始10min～20 mi

15、n，逐漸達(dá)到30 min～60min，2-3次d，氣管食道鞘推移過(guò)中線(xiàn)。牽拉不合要求，術(shù)中氣管和食管會(huì)損傷。,3）俯臥位臥床訓(xùn)練，后路手術(shù)必須訓(xùn)練，頸部脊髓病人以防呼吸道梗阻，術(shù)中呼吸驟停，開(kāi)始每次10-30 min，逐漸加至2-4小時(shí)，每日2-3次。4) 備血、備皮 （上至下頜緣，下至雙乳頭水平線(xiàn)，左右過(guò)腋中線(xiàn)。取骨植骨者備會(huì)陰及雙髂部,上至肋緣，下至膝關(guān)節(jié)，前后過(guò)正中線(xiàn)）。5) 術(shù)前禁食六小時(shí)、禁飲四小時(shí)。6）

16、床邊常規(guī)備心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰器、及氣管切開(kāi) 包等裝置。,手 術(shù) 方 式,頸前路手術(shù)： 由頸椎前方入路頸后路手術(shù)： 由頸椎后方入路,頸前路手術(shù) c4椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨鋼板內(nèi)固定，c5-6椎間盤(pán)切除cage融合術(shù),?術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理 1、體位 搬運(yùn)患者保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)，過(guò)伸過(guò)屈，去枕平臥，頸兩旁用沙袋固定，24小時(shí)后改頸圍固定和制動(dòng)。 2、 病情觀察 1）生命體征的觀

17、察 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及患者意識(shí)狀態(tài)。持續(xù)低流量吸氧。 2） 觀察傷口的滲血及滲液情況：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)特別注意傷口部位的出血情況，短時(shí)間出血量多，應(yīng)及時(shí)的報(bào)告醫(yī)生處理，有引流管者保持通暢。,,3）、觀查患者的吞咽情況與進(jìn)食情況：頸前路手術(shù)24-48小時(shí)后，咽部水腫反應(yīng)逐漸消退，疼痛減輕，患者吞咽與進(jìn)食情況逐漸改善。如疼痛加重，則有植骨塊滑脫的可能，應(yīng)及時(shí)的檢查和采取措施。3、飲食護(hù)

18、理 頸前路術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)以流質(zhì)飲食為宜，可囑患者多食冰冷食物，如冰磚、雪糕，以減輕咽喉部的與滲血，飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過(guò)渡到普食。可給高蛋白、高維生素、低脂飲食。,?（二）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,1. 脊髓或神經(jīng)根損傷：器械不當(dāng)直接撞擊、壓迫脊髓,植骨塊陷入，植骨塊嵌插不牢,術(shù)中一旦發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)暫停手術(shù)，立即應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍及脫水藥物，按急性脊髓損傷處理。嚴(yán)重者可引起癱瘓加重及四肢癱。2.術(shù)后頸部血腫：術(shù)后48小時(shí)

19、內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，于床邊行緊急切口開(kāi)放減壓血腫清除，以免呼吸驟停。3.喉返神經(jīng)、喉頭水腫、氣管痙攣：術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞、吞咽受限或飲水嗆咳，不需特殊治療,1~3個(gè)月可恢復(fù)正常。喉頭水腫、氣管痙攣必須提高警惕（尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）,,?4、預(yù)防呼吸衰竭與呼吸道感染（最嚴(yán)重） 1）定時(shí)翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵(lì)多飲水。 2）每日1-2次霧化吸入，以利于排痰。 3）注意保

20、暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染。 4）注意病人口腔清潔 ，禁止吸煙 。 5）對(duì)頸髓高位截癱可行氣管切開(kāi)，減少肺部并發(fā)癥，定時(shí)消毒內(nèi)套管。 5、傷口感染 術(shù)后切口細(xì)菌繁殖，及時(shí)換藥，密切觀察體溫的變化，一旦感染及時(shí)的切開(kāi)縫線(xiàn)引流，大劑量抗生素應(yīng)用，以免引起病人顱內(nèi)感染骨髓炎。,6、脊髓損傷后疼痛綜合征：脊髓損傷后，相應(yīng)節(jié)段的骨骼、肌肉、肌鍵及韌帶等由不同程度損傷所引起的疼痛合理服用止痛藥物對(duì)癥治療，可望逐漸好

21、轉(zhuǎn)。7、.下肢靜脈血栓 ： 一側(cè)肢體腫脹，伴有低熱、皮溫升高。做好肢體活動(dòng)，肢體按摩、熱敷，鼓勵(lì)病人多飲水。 ?8、褥瘡： 一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”。 ?9、、泌尿系感染（鍛煉膀胱功能）。 10、便秘（合理安排飲食，定時(shí)排便）。,,,功能鍛煉,原則：早期開(kāi)始，循序漸進(jìn)，根據(jù)需要，力量和耐力。1、0-2周 每日定時(shí)按摩四肢，協(xié)助患者進(jìn)行全關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)

22、節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)10-30度的活動(dòng)，活動(dòng)中根據(jù)病情3-4天可扶病人佩戴頸圍坐起。2、2-4周 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)全關(guān)節(jié)可達(dá)90度，開(kāi)始訓(xùn)練病人的膀胱功能、大腸功能，及坐輪椅功能。3、4-8周，繼續(xù)全關(guān)節(jié)的活動(dòng)，膀胱及大腸的活動(dòng)，加強(qiáng)上下肢肌力的強(qiáng)度，開(kāi)始訓(xùn)練踏步及行走功能。4、2-12月持續(xù)鍛煉，循序漸進(jìn)。,,,,,,床 上 翻 身,俯仰臥位,半坐臥位,,從臥位到直腿坐,,在幫助下,利用體操球,,坐位平衡練習(xí),,,持

23、拐杖的步行練習(xí),出院指導(dǎo)及健康教育,1）3個(gè)月內(nèi)帶石膏頸圍保護(hù)頸部，避免頸部屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。 2）術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)拍X線(xiàn)片示植骨椎間隙已完全融合后，可進(jìn)行頸部功能鍛煉，開(kāi)始時(shí)做頸部屈伸、旋左、旋右活動(dòng)，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。注意頸部勿做劇烈活動(dòng)，防止再損傷。功能鍛煉要循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)頸部不適時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止。3)平常保持正確的睡眠姿勢(shì)，枕頭不可過(guò)高或過(guò)低，避免頭偏向一側(cè)。4）若頸部出現(xiàn)劇烈疼痛或吞咽困難、有梗塞感，可能為植骨塊移位或脫