雷卡在尿毒癥透析患者中的應(yīng)用梅長林

1、雷卡（左旋卡尼?。┰谕肝龌颊呷鈮A缺乏癥中的應(yīng)用,梅 長 林中國人民解放軍腎臟病中心第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院腎內(nèi)科,◆ 肉堿概述 肉堿與透析患者 雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡（左旋卡尼?。┰谕肝龌颊呷鈮A缺乏癥中的應(yīng)用,肉堿生理功能及作用模式圖,,,,?-氧化,三羧酸循環(huán),電子傳遞,ATP,ADP,丙酮酸,葡萄糖,游離脂肪酸,線粒體內(nèi)膜,線粒體外膜,肉堿功能之一：結(jié)合游離脂肪酸，進(jìn)入線粒體。,肉堿功能之二：結(jié)合毒性廢物，排

2、出線粒體。,,,,,,,,,,,,,,,,能量,肉堿概述,肉堿在游離脂肪酸氧化中的作用,細(xì)胞漿,線粒體基質(zhì),?；鈮A,,,,,?；鈮A,,,?；疌oA,CoA,游離脂肪酸,,肉 堿,,肉 堿,,,,CoA,?；疌oA,,,Ⅰ,Ⅱ,CT,乙酰CoA,三羧酸循環(huán),,,,ß-氧化,CT：肉堿轉(zhuǎn)位酶；Ⅰ.Ⅱ：酰化肉堿轉(zhuǎn)移酶Ⅰ.Ⅱ,肉堿概述,正常人的肉堿代謝,排出體外,肉類等食物攝入,蛋氨酸賴氨酸,腸道吸收,300~40

3、0?mol/d,肝、腎、腦組織中合成100~200?nol/d,血液及組織分布(心臟、骨骼肌),腎臟,100~400?mol/d,,,,,,肉堿概述,53.8 ? 8.1 ?mol/L,,,（?mol/L）,,,,,(?mol/L),最小可測范圍2.5μmol/L靈敏度94cpm/μmol/L批內(nèi)誤差3.5%批間誤差4.1%回收率96.1%-105.9%,,健康成人血漿游離肉堿濃度正常值,肉堿概述,放射性同位素酶化學(xué)

4、法測定血漿游離肉堿（方法學(xué)鑒定）,肉堿概述◆ 肉堿與透析患者 雷卡臨床應(yīng)用,雷卡（左旋卡尼?。┰谕肝龌颊呷鈮A缺乏癥中的應(yīng)用,肉堿與透析患者,中國 日本 美國尿毒癥發(fā)病率（每百萬人口） 100 106 120維持性血透患者人數(shù)（萬） 3.3 32.7 22.1透析患者年增長率（%） 11.2 8.9 10.6,,,

5、,尿毒癥流行病學(xué)資料,我國每年新尿毒癥患者約12萬,肉堿缺乏癥的認(rèn)識過程,加強(qiáng)透析,透析不充分,NaHCO3CaCO3,水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),透析患者的惡心、嘔吐、乏力、透析中低血壓、肌痙攣、透析虛弱無力等表現(xiàn),甲旁亢,貧血,促紅素應(yīng)用,1,25(OH)2D3口服或沖擊治療,長期以來，經(jīng)以上治療，效果很差。,,,,,,,,,肉堿與透析患者,尿毒癥透析患者的肉堿缺乏,r = - 0.4981,,,,,血漿游離肉堿濃度

6、 （?mol/L),肉堿與透析患者,尿毒癥透析患者肉堿缺乏病因及發(fā)病率,食欲刺激因子(神經(jīng)肽γ、 食欲素A、B等)↓,食欲抑制因子(尿毒癥毒素，如瘦素等)↑,食欲降低,肉堿攝入減少,肉堿缺乏,肉堿合成前體(蛋氨酸、賴氨酸、維生素B6等) ↓腎單位 ↓,體內(nèi)肝腎合成肉堿↓,透析清除,肉堿分子量162，一次血透血漿游離肉堿濃度下降75%,肉堿缺乏發(fā)病率：血透3個(gè)月90%以上患者肉堿缺乏,,,,,,,,,,,,,,,,肉堿

7、與透析患者,尿毒癥透析患者肉堿缺乏的臨床表現(xiàn),骨骼肌病,心肌病,心律失常,透析中低血壓肌痙攣,透后虛弱無力,脂肪酸代謝障礙，細(xì)胞能量缺乏,肉堿缺乏,糖和蛋白利用增加,合成代謝↓分解代謝↑,紅細(xì)胞脆性↑紅細(xì)胞壽命↓促紅素敏感性↓,營養(yǎng)不良,貧血加重,,,,,,,,,,,,,,肉堿與透析患者,長征醫(yī)院血透患者營養(yǎng)狀況調(diào)查(260例),調(diào)查參數(shù) 血透患者 健康人

8、飲食蛋白攝入(g·kg-1·d-1) 0.95±0.16* 1.2 ±0.3熱量攝入(J) 27.4 ±5.2 * 35TSF (正常值 ) 66.8%* >90%血清白蛋白(g/L) 40.5 ± 4

9、.2 * 44.8 ±3.5前白蛋白(g/L) 0.25±0.05* * 0.34 ±0.05轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L) 2.97±0.58 3.32 ±0.29,,,,肉堿與透析患者,* P0.01,血漿游離肉堿濃度與血透并發(fā)癥的關(guān)系,r = -0.7189,r = -0.6357,r =

10、 -0.4942,,,,(?mol/L),肉堿與透析患者,肉堿與透析患者,肉堿概述 肉堿與透析患者◆ 雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡（左旋卡尼?。┰谕肝龌颊呷鈮A缺乏癥中的應(yīng)用,雷卡（左旋卡尼?。ρ富颊呷鈮A缺乏和營養(yǎng)不良的治療作用,采用多中心、雙盲、隨機(jī)、對照的研究方法，選擇HD患者197例，分為治療組、對照組和開放組。治療組和開放組，每次血透后靜脈注射雷卡(常州蘭陵制藥公司)1g，對照組靜脈注射等體積生理鹽水，治療3個(gè)月。,雷卡的

11、臨床應(yīng)用,中華腎臟病雜志，1999,15(3):181,雷卡對肉堿缺乏的療效,,肉堿缺乏糾正率 100%,血漿FC濃度（?mol/L）,28.82?12.58,142.03 ?63.27,181.31 ?74.57,用藥時(shí)間,雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡治療后血漿游離肉堿濃度的變化,血漿游離肉堿濃度（?mol/L),雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡顯著改善了透析患者的癥狀,體力,精神狀態(tài),食欲,惡心,嘔吐,有效率（%）,**,**,**,**,**,*

12、* P < 0.01,雷卡的臨床應(yīng)用,有效率（%）,雷卡顯著改善了透析患者的心血管并發(fā)癥,心絞痛,透析耐受性,透析低血壓肌痙攣,心律失常,**,**,** P < 0.01,雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡對血透患者營養(yǎng)參數(shù)的改善作用,營養(yǎng)參數(shù) 分組 用藥前 用藥后1月 用藥后3月總蛋白(g/L) 治療組 67.80

13、77;7.04 68.56 ±6.90 70.23 ±6.24** 對照組 68.06 ±7.70 68.24 ±7.10 69.05 ±6.59白蛋白(g/L) 治療組 39.40 ±3.59 40.21 ±4.6

14、7 40.72 ±3.94** 對照組 38.94 ±4.40 39.30 ±5.11 39.71 ±4.09前白蛋白(g/L) 治療組 0.317 ±0.109 0.347 ±0.144* 0.386 ±0.142**

15、 對照組 0.324 ±0.108 0.347 ±0.111 0.354 ±0.123轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L) 治療組 2.489 ±1.109 2.956 ±0.776* 3.341 ±1.419** 對照組 2.72

16、9 ±0.735 2.780 ±0.902 2.845 ±0.765,與治療前比 * P<0.05 ** P<0.01,,,,雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡治療對營養(yǎng)參數(shù)的改善作用,營養(yǎng)參數(shù)（g/L）,★★,★★,★★,P〈 0. 0 1,,,雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡治療對營養(yǎng)參數(shù)的改善作用,營養(yǎng)參數(shù)（mg/dL）,★★,★★,P<0.01,,,★★,,前白蛋白,轉(zhuǎn)鐵蛋白,,,治療

17、前,治療3月后,雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡對血透患者心功能的改善作用,尿毒癥長期血透患者30例，每次血透后靜脈注射雷卡1.0g，治療3個(gè)月。,上海醫(yī)學(xué)，2001，24（1）：51,雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡對血透患者胸悶、心絞痛的治療效果,,70%,10%,P<0.01,雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡對血透患者心臟收縮功能的療效,心功能指標(biāo) 治療前 治療后LVEF(%) 60.

18、9 ±15.6 62.1 ±10.8 LVFS(%) 34.3 ±11.6 34.4 ±7.4CI 3.2 ±0.8 3.3 ±0.6AC( m/s2) 9.6 ±1.2 12.

19、0 ±2.1**F(kdyn) 2.5 ±1.4 4.0 ±1.9 **,與治療前比， ** P<0.01,,,,雷卡的臨床應(yīng)用,LVEF<60%者治療前后LVEF和LVFS的變化,心功能指標(biāo) 治療前 治療后LVEF(%) 47.7 ±8.6

20、 56.0±10.7** LVFS(%) 24.9 ±5.4 31.1 ±6.8**,與治療前比，** P<0.01,,,,雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡改善心功能的機(jī)制,? 促進(jìn)脂肪酸氧化產(chǎn)生能量，糾正細(xì)胞能量缺乏? 降低脂肪酸積聚對心肌細(xì)胞的毒性作用? 調(diào)節(jié)乙酰CoA/游離肉堿比率，調(diào)整腺苷酸轉(zhuǎn)移酶活性，催化ATP/ADP經(jīng)線粒體膜交換? 降低

21、乙酰CoA/CoA比率，刺激丙酮酸脫氫酶復(fù)合體滌性，使丙酮酸進(jìn)入檸檬酸循環(huán)? 改善葡萄糖代謝? 調(diào)節(jié)紅細(xì)胞變形性和血管擴(kuò)張，增加血液灌流? 穩(wěn)定線粒體膜和心肌細(xì)胞胞漿物質(zhì)? 直接心臟收縮作用,雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡與促紅素合用治療腎性貧血,40例尿毒癥血透患者隨機(jī)分成兩組，血透后皮下注射r-HuEPO 100-150 U/（kg .周），待Hct ? 30%后減量，維持Hct在30%-35%。治療組每次血透后靜脈推注雷卡

22、1.0g，治療3個(gè)月。,雷卡的臨床應(yīng)用,腎臟病與透析腎移植雜志,1999,8( 2 ): 132,Hb(g/L),雷卡與促紅素合用,單用促紅素,雷卡對促紅素療效的影響,★★,★,★,P < 0. 0 5,★★,P < 0. 0 1,雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡對促紅素用量的影響,雷卡的臨床應(yīng)用,雷卡的臨床應(yīng)用,P < 0.05,副作用發(fā)生率（%）,,雷卡對促紅素引起副作用發(fā)生率的影響,雷卡治療提高腹透患者紅細(xì)胞免疫功能,

23、維持性腹透患者23例，隨機(jī)分為治療組（14例）和對照組（9例）。治療組口服雷卡1.0g，2次/d，治療3個(gè)月，對照組口服等量生理鹽水。,雷卡的臨床應(yīng)用,第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1999,20（7）:420,尿毒癥腹透患者應(yīng)用雷卡后紅細(xì)胞受體花環(huán)率的變化,雷卡的臨床應(yīng)用,紅細(xì)胞受體花環(huán)率（%）,*,* P < 0.05,尿毒癥腹透患者應(yīng)用雷卡后腫瘤細(xì)胞花環(huán)率的變化,雷卡的臨床應(yīng)用,腫瘤細(xì)胞花環(huán)率（%）,* P < 0.05,

24、*,小 結(jié),雷卡（左旋卡尼?。┲委熗肝龌颊呷鈮A缺乏癥的多中心臨床研究及開放研究表明雷卡能夠1. 糾正透析患者的肉堿缺乏2. 顯著改善血透患者的癥狀3. 改善血透患者的營養(yǎng)狀況4. 改善血透患者心功能5. 減少促紅素用量，提高療效，降低副 作用發(fā)生率6. 提高腹透患者的紅細(xì)胞免疫功能,致 謝,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院上海華山醫(yī)院上海仁濟(jì)醫(yī)院第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院南京市鼓樓醫(yī)院常州三維工業(yè)技術(shù)研究