重癥感染患者始經(jīng)驗(yàn)治療宜昌

1、重癥感染患者起始經(jīng)驗(yàn)治療,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院　　　　　　　　趙建平,降階梯治療?：起始適當(dāng)?shù)闹委煵呗?起始適當(dāng)治療：起始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌。開始時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股刂委熯M(jìn)行“重錘猛擊”，了解當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)資料，確保覆蓋真正可能的致病菌。不要保留廣譜抗生素作為最后選擇。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，可以采用“降階梯治療?”改用另一種治療方案。,起始適當(dāng)治療包括什么？,起始適當(dāng)治療,一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，立

2、即開始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌。,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,采用起始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的因素,患者特點(diǎn)：根據(jù)感染部位，感染嚴(yán)重程度，醫(yī)生對(duì)疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案。當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對(duì)感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受

3、性的抗生素進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時(shí)聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。,,起始適當(dāng)治療的步驟,,,,,,,留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床癥狀、病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案。

4、 獲得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料根據(jù)上述資料調(diào)整治療方案再次對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià),哪些患者能夠從經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療中受益？,具有嚴(yán)重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)醫(yī)院獲得性肺炎血行性感染重度社區(qū)獲得性肺炎腦膜炎,嚴(yán)重感染的危重病患者起始的“不適當(dāng)治療”,假設(shè)患者的病情允許有充分的時(shí)間先開始一種治療方案，如有必要再進(jìn)行治療的升級(jí)。 事實(shí)早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆?/p>

5、以增加死亡率。,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.,起始不適當(dāng)治療的定義,抗生素不能覆蓋感染致病菌。致病菌對(duì)抗生素耐藥。劑量不足。進(jìn)一步考慮：需要聯(lián)合用藥時(shí)，而未使用。,1Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.2Ibrahim EH et al.

6、Chest 2000;118:146-155.,如果得到下列微生物學(xué)結(jié)果，則認(rèn)為起始治療是不適當(dāng)?shù)模?起始不適當(dāng)治療的后果是什么？,VAP患者起始不適當(dāng)治療,Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.R

7、ello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,Rello 97,Alvarez-Lerma 96,Luna 97,Kollef 98,73%,68%,34%,24%,起始接受不適當(dāng)治療的患者百分比(%),,所有患者接受機(jī)械通氣的時(shí)間?7 天，且已經(jīng)接受過抗生素治療。,,Trouillet J-L. Am

8、 J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.,對(duì)VAP危重病患者聯(lián)合抗生素治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,50,60,70,80,氨曲南+ 阿米卡星+ 萬(wàn)古霉素,哌拉西林-他唑巴坦 + 阿米卡星 + 萬(wàn)古霉素,頭孢他啶 + 阿米卡星+ 萬(wàn)古霉素,亞胺培南 + 阿米卡星+ 萬(wàn)古霉素,敏感度(%),,,,,90,,,,100,ICU中嚴(yán)重感染的危重病患者與起始接受不適當(dāng)抗生素治

9、療相關(guān)的病死率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Kollef, 1999,Rello, 1997,Alvarez-Lerma,1996,,起始適當(dāng)治療,,起始不適當(dāng)治療,*死亡率指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率。Alvarez-Lerma F et al. Intensive Ca

10、re Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Resp Crit

11、 Care Med 1997;156:196-200.,病死率*,,適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档团c革蘭陰性菌全身性感染相關(guān)的病死率,Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.,哪些患者應(yīng)接受起始積極的抗生素治療？,多重耐藥菌治療對(duì)策,,MDR病原菌,MRSA銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬肺炎克雷白菌 (ESBL+)　非機(jī)械通氣者常見MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常見銅綠假單

12、胞菌、不動(dòng)桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌。,2005 ATS 指南HAP、HCAP和VAP—MDR的危險(xiǎn)因素,先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物住院≥5d在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥菌HCAP存在危險(xiǎn)因素 最近90d內(nèi)住院≥2次 居住在護(hù)理之家或擴(kuò)大護(hù)理機(jī)構(gòu) 家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物） 30d內(nèi)慢性透析治療 家庭傷口護(hù)理 家庭成員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或治療,腸桿菌 屬菌血

13、癥: 第三代頭孢菌素(3rdGC)造成的結(jié)果,Chow JW et al. Ann Intern Med 1991;115:585-590,,起始陽(yáng)性血培養(yǎng)中出現(xiàn)多重耐藥腸桿菌屬的相關(guān)因素(P<0.001)有3rdGC治療史 22/32 (69%)無3rdGC治療史 14/71 (20%)治療過程中出現(xiàn)耐藥3rdGC 6/31

14、(19%)氨基糖甙類 1/89 (P=.001)其它ß-內(nèi)酰胺類 0/50 (P=.002),,Cheol-In K et al. Clin Infect Dis 2004;39:812-818,對(duì)于腸桿菌菌血癥患者，如果過去14天內(nèi)曾使用三代頭孢菌素，與使用其他種類的抗生素相比，更容易發(fā)生多重耐藥腸桿菌屬的感染(p<0.001)。“如果血培養(yǎng)分離出腸桿菌，則

15、無論體外藥敏活 性如何，均應(yīng)謹(jǐn)慎使用三代頭孢菌素?！?Chow JW et al. Ann Internal Med 1991;115:585-590.,三代頭孢可能促使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)其他　種類抗生素的耐藥性,氟喹諾酮類的用量與耐藥率,Years,Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-888,,環(huán)丙沙星的耐藥率%,年份,氟喹諾酮類的用量（千克）,銅綠假單胞菌所有細(xì)菌千克,病人分組由

16、原來3組變?yōu)?組,①無多耐藥已知危險(xiǎn)因素、早發(fā)、任何嚴(yán)重 程度的患者 ②晚發(fā)或多耐藥危險(xiǎn)因素和所有重度患者 晚發(fā)時(shí)間界定仍定為≥5d 不再?gòu)?qiáng)調(diào)重癥HAP，而強(qiáng)調(diào)MDR！,早發(fā)HAP、VAP：住院4天內(nèi)發(fā)生，通常預(yù)后較好，為抗生素敏感細(xì)菌 （90天內(nèi)曾用過抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危險(xiǎn)性，同晚發(fā)HAP、VAP）晚發(fā)HAP、VAP：住院5天或以上，多為MDR病原菌引起，病死率增加,

17、*ATS關(guān)于初始治療、優(yōu)化治療和MDR病 原菌抗生素應(yīng)用的要點(diǎn)和推薦,更加突出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在每一節(jié)論述后再集中列舉要點(diǎn)及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和級(jí)別對(duì)診斷治療、治療無反應(yīng)患者評(píng)估與處理以及預(yù)防控制提出不少新的觀點(diǎn),*ATS關(guān)于初始治療、優(yōu)化治療和MDR病 原菌抗生素應(yīng)用的要點(diǎn)和推薦,1.特殊抗生素選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸鷮W(xué)資料、費(fèi)用、有效性和處方限制等因素考慮（II）。2.所有患者在抗生素治療前均應(yīng)收集下呼吸道分泌物作培養(yǎng)，但不應(yīng)延誤危

18、重患者的初始治療。 “半定量”或“定量”培養(yǎng)的結(jié)果對(duì)HAP的診治均有價(jià)值。,,3.早期、合適、廣譜和足量的抗生素治療可獲得理想的抗菌效果。不確當(dāng)治療（病原菌對(duì)所用藥物不敏感）是增加病死率和延長(zhǎng)住院時(shí)間的主要危險(xiǎn)因素，也是造成耐藥的最常見相關(guān)因素（II）。4.對(duì)于最近接受過抗生素治療的病人選擇經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)選擇不同類的藥物。,5.初始經(jīng)驗(yàn)性治療不能延誤。參考指南選擇治療可以使抗生素治療更確當(dāng)，但應(yīng)結(jié)合本地情況（II）。6.經(jīng)驗(yàn)性治療需要

19、使用合理劑量，以保證最大療效（I）。應(yīng)該靜脈給藥，在有良好治療反應(yīng)和胃腸功能耐受患者可改用轉(zhuǎn)換治療（II）。,7. 可能為MDR感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療（II）。除了可以增加初始經(jīng)驗(yàn)性治療的合理性外，沒有資料表明聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療（I）。聯(lián)合AMG方案如果有效，AMG應(yīng)在5-7d后停用（III）。選擇性藥物單藥治療可以用于沒有耐藥的嚴(yán)重HAP和VAP。在存在耐藥危險(xiǎn)的患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)聯(lián)合用，直至下呼吸道病原菌培養(yǎng)結(jié)果確認(rèn)可單一用藥時(shí)（

20、II）。,8.正確初始治療且有良好的臨床反應(yīng)、無非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染證據(jù)，且無并發(fā)癥的HAP、VAP或HCAP，推薦短期（7-8天）抗生素治療9.PA感染推薦聯(lián)合用藥，因?yàn)閱嗡幹委熞装l(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能防止耐藥，但可以避免治療不當(dāng)和無效（II）。,,10.對(duì)不動(dòng)桿菌最具抗菌活性的是碳青霉烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。沒有資料聯(lián)合治療能改善結(jié)果（II）。11.如果分離到產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌應(yīng)避免使用III-CS，最有效

21、的藥物是碳青霉烯類（II）。,12.MDR－GNB肺炎，特別在全身用藥不效的患者吸入AMG或多粘菌素作為輔助治療應(yīng)予考慮（III）,更多的研究是需要的。13.利奈唑胺可作為萬(wàn)古霉素的替代藥物，初步資料表明利奈唑胺治療MRSA引起的VAP效果更佳。14.抗生素限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行?？股靥幏降亩鄻踊ㄑh(huán)用藥可以減少整體耐藥率。但是遠(yuǎn)期效果尚不清楚（II）。,,,相關(guān)細(xì)菌學(xué)及臨床證據(jù),腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌素的敏感性,％,朱

22、德妹，等. 中國(guó)抗感染化療雜志, 2005, 5:4-12,非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素的敏感性,％,朱德妹，等. 中國(guó)抗感染化療雜志, 2005, 5:4-12,腸桿菌 屬的耐藥率',‘178個(gè)分離株*中國(guó)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測(cè)研究,,中國(guó)2003年NPRS數(shù)據(jù) *,大腸埃希菌(所有),所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30),大腸埃希菌ESBL(+),所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.

23、30),肺炎克雷伯菌(所有),所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30),肺炎克雷伯ESBL(+),所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30),銅綠假單胞菌,所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30),,不動(dòng)桿菌,所有數(shù)據(jù)由湖北省藥敏監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供(02.7.1-04.6.30),,同濟(jì)醫(yī)院PNSSP流行趨勢(shì),湖北地區(qū)MRSA 流行率（%）,治療,,無MDR已知危險(xiǎn)因素、早發(fā)性、任

24、何嚴(yán)重度HAP、VAP的最初經(jīng)驗(yàn)型治療,晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗(yàn)治療,AJRCCM 2005；171：388,HAP, VAP, HCAP起始經(jīng)驗(yàn)性治療的成人靜脈用藥劑量,,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,既往文獻(xiàn)資料和回顧分析顯示亞胺培南具有廣譜抗菌活性，并且對(duì)常見B-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；安全，有效，耐受性好---可以單獨(dú)應(yīng)用

25、作為中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)熱的初始經(jīng)驗(yàn)治療首選,亞胺培南用于中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)性治療綜述,治療評(píng)估的關(guān)鍵點(diǎn)和建議,根據(jù)臨床資料評(píng)價(jià)初始經(jīng)驗(yàn)治療的反應(yīng)，并結(jié)合微生物學(xué)結(jié)果調(diào)整治療方案通常在48-72小時(shí)出現(xiàn)臨床改善，除非臨床迅速惡化，一般不應(yīng)改變治療方案。氣管插管患者氣道定植菌是常見的，若無臨床感染的征象，不需要用抗生素治療，或不作診斷評(píng)價(jià)。有治療反應(yīng)的患者應(yīng)盡早開始降階梯治療，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇窄譜藥物,治療無反應(yīng)者的評(píng)價(jià),病原